寧大教學心電圖課件

心電圖學教程(

3)Electrocardiogram

teaching

course寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內科1（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial

ischemia,

injury

and

infarction2絕大多數心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現外，心電圖的特

征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現相應的心電圖改變。當一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現上述三種圖形改變。3（五）心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial

ischemia,

injury

and

infarction冠狀循環(huán)

coronary

circulation

正常與異常冠狀動脈造影normal

and

abnormalcoronaryartery

angiography心肌缺血

myocardial

ischemia心肌損傷

myocardial

injury心肌梗死

myocardial

infarction4冠狀循環(huán)竇房結支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左緣支左室間隔支左冠狀動脈前降支左室前支（前面觀）5coronary

circulationS-A

node

B.R.

coronary

A.anterior

rightventricular

B.R.

atrial

B.R.

marginate

B.L.

atrial

B.L.

circumflexA.L.

interventricular

septal

B.L.

deseending

B.

ofL.

coronary

A.L.

marginate

B.（anterior

aspect）anterior

L.

ventricula6ar

B.冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結支

左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支7coronary

circulationL.

circumflexB.A-V.

node

B.posterior

leftventricular

B.interventricularseptal

B.sinus

coronaryR.

coronary

A.posterior

interventricular

B.posterior

R.

ventricular

B.（posterior

aspect）8正常與異常冠狀動脈造影normal

and

abnormal

coronary

arteryangiography9右冠狀動脈的分布

rightcoronaryartery

distribution（LAOV）冠狀動脈導管（coronary

catheter）右室支（right

ventricular

branch）房室結支（A-V

nodeartery）后降支（posterior

descending

artery）

后室支（

posterior

ventricular

ar1t0tery

）右冠狀動脈的分布

rightcoronaryartery

distribution（RAOV）冠狀動脈導管（coronary

catheter）右室支（right

ventricular

branch）后降支（posterior

descending

artery）11左冠狀動脈的分布

leftcoronaryartery

distribution（LAOV）左冠狀動脈主干（L.

mainartery）左前降支（L.

anterior

descending

A.）旋支（circumflex

A.）斜角支（diagonal

branches）左緣支（obtuse

merginal

branch）12左冠狀動脈的分布

leftcoronaryartery

distribution（RAOV）左冠狀動脈主干（L.

mainartery）左前降支（L.

anterior

descending

A.）間隔支（septal

branches）

旋支（circumflex

A.）左緣支（obtuse

merginal

branch）13右冠狀動脈狹窄right

coronary

arterystenosis可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結14右冠狀動脈病變

rightcoronaryartery

disease（LAOV）冠狀動脈導管（coronary

catheter）右冠狀動脈完全狹窄（complex

stenosis

in

the

R.C.A.）后降支（posterior

descending

artery）15右冠狀動脈病變

rightcoronaryartery

disease（RAOV）冠狀動脈導管（coronary

catheter）

右冠狀動脈完全狹窄（complex

stenosis

in

the

R.C.A.）右室支（right

ventricular

branch）后降支（posterior

descending

artery）16左冠狀動脈主干狹窄left

main

coronary

arterystenosis可引起左心室廣泛心肌梗死17左主冠狀動脈病變

left

maincoronaryartery

disease（RAOV）左冠狀動脈主干狹窄（stenosis

in

the

L.

main

A.）旋支（circumflex

arterg）左前降支（L.

anterior

descending

A.）左緣支（obtuse

marginal

branch）18左冠狀動脈前降支狹窄left

anterior

descending

coronary

arterystenosis可引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死19左前降支病變leftauteriordescending

coronaryartery

disease（RAOV）左前降支狹窄（stenosis

inL.

anterior

descending

A.）旋支（circumflex

arterg）左緣支（obtuse

marginal

branch）20冠狀動脈左旋支狹窄left

circumflex

coronary

artery

stenosis可引起左心室高側壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結21冠狀動脈左旋支病變desease

of

theleftcircumflexcoronary

artery（RAOV）冠狀動脈導管（coronary

catheter）

左冠狀動脈主干（L.

main

A.）左前降支（L.

axterior

descending

A.）冠狀動脈左旋支狹窄（stenosis

in

circumflexA.）022冠狀動脈與心電圖導聯coronary

circulation

and

related

ECG

leads23心肌缺血

myocardial

ischemia當心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復極的

正常進行，從而產生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始而向心內膜方向推進的。在心肌缺血時，大致可出現兩種類型的心電圖改變。24心內膜面下心肌缺血subendomyocardial

ischemia缺血區(qū)由于缺血部分心肌的復極較正常時更為推遲，在最后的心肌復極時，已無其它與之相抗衡的心

電向量存在，使心內膜部分心肌的復極顯得十分

突出，在面向缺血區(qū)的導聯出現與

QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。25透壁心肌缺血transmural

myocardial

ischemia缺血區(qū)由于心肌復極順序的逆轉，心肌復極由心內膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導聯出現與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。26心肌缺血

myocardial

ischemiaJ①

②

?心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表

現為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移?，下移的ST段與R波的夾角>90o27心肌缺血

myocardial

ischemia上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復極

異常的共同表現

，

亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質性心臟病等。也可見于電解質紊亂和藥物的影響，應根據臨床予以鑒別診斷。28運動試驗exercise

electrocardiographic

stress

testing運動前各導聯ST段及T波基本正常V1V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4V5V629運動試驗exercise

electrocardiographic

stress

testing不足。V2ⅠⅡⅢaVLaVR

V1

V4V5aVF

V3

V6運動后運動試驗陽性就是在運動后，心電圖出現ST波和T波的缺血性改變，提示冠狀動脈血供30心肌損傷

myocardial

injury隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步

加重，而出現心肌損傷，ST段向量從正常心肌指向損傷心肌。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內膜面或對側心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯的S-T段抬高②。①②31心肌梗死

myocardial

infarction更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。32心肌梗死

myocardial

infarction心電圖特征在R波向量本來就偏小的導聯（V1、V2、V3），呈QS波；在原來呈負向波Q的導聯，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥

1/4)。Q≥1/4

RQ≥0.04sec33心肌梗死

myocardial

infarction心肌缺血、損傷和梗死的演變過程in

process

of

myocardial

ischemia,

injury

andinfarction心肌梗死的演變過程in

process

of

myocardial

infarctionQ波型心肌梗死

Q-wave

infarction非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarction心肌梗死的定位

localization

of

myocardial

infarction34心肌缺血、損傷和梗死的演變過程in

process

of

myocardial

ischemia,

injury

and

infarction心肌損傷心肌梗死急性 急性 近期 陳舊心肌缺血單

擊左圖請結合下列心電圖觀察演變過

程心肌梗死35心肌梗死的演變過程in

process

of

myocardial

infarction變化曲線R波S－T段急性期(數開至數周)近期(數月)陣舊期(數年)T波Q波早期(數分至數小時)36ECG波形心肌梗死

myocardial

infarction在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，

缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。37心肌梗死

myocardial

infarction心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，部分患者可結合臨床表現確診。而部分患者必須結合實驗室

檢查結果，動態(tài)觀察心電圖后明確。3839心肌梗死根據其臨床表現和心電圖改變可分為Q

波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。40Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A.

梗死前B.

梗死發(fā)生（min-h）QS型C.

梗死發(fā)生（h-1day）D.

梗死發(fā)生（1week）41Q波型心肌梗死

Q-wave

infarction急性廣泛前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarction急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarction急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarction急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarction42急性廣泛前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionV1V2V4V6V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和

T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。43急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V544急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V545急性后下壁心肌梗死acute

post-inferior

wallinfarctionC.

心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V546急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V547急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1V2V3V548急性下壁心肌梗死acute

inferior

wall

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1V2V3V549急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionⅠⅡⅢV1V2V3V5A.

急性心肌梗死發(fā)生后1h50急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hV1V2V3V5ⅠⅡⅢ51急性前壁心肌梗死acute

anterior

wall

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后10dV1V2V3V5ⅠⅡⅢ52非Q波型心肌梗死的圖形演變過程V4V4V4正常 心肌梗死 心電圖改變ST段壓低

STsegmentdepression出現深而對稱的負向的T波appearance

of

deepsymmetricalnegative

TwavesR波降低（和T波倒置）reduction

of

Rwave

voltage

(

andT

wave

inversion

)

53非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生后1hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ54非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后24hV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ55非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后1wV1V2V4V5V6ⅠⅡⅢ56非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionA.

急性心肌梗死發(fā)生前V1V2V4V6ⅠⅡⅢ57非Q波型心肌梗死non-Q-wave

infarctionB.

心肌梗死發(fā)生后1hV1V2V4V6ⅠⅡⅢ58非Q波型心肌梗死

non-Q-wave

infarctionC.

心肌梗死發(fā)生后3wV1V2V4V6ⅠⅡⅢ59ST段抬高的心梗和非ST段抬高的心梗60心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關。臨床上常按心肌梗死圖形出現的導聯而作出梗死部位的定位判斷。61心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction前間隔梗死：V1－V3出現壞死型Q波V1V2V362心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction前側壁梗死：V5－V6、Ⅰ、Ⅱ出現壞死型Q波ⅠⅡV5V663心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現壞死型Q波ⅠaVL64心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction廣泛前壁梗死：I、aVL

、V1－V6出現壞死型Q波V1V3V565心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現壞死型Q波ⅡⅢaVF66心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現壞死型Q波，V1－V3出現反常R波增高67心肌梗死的定位localization

of

myocardial

infarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現壞死型Q波，V1－V3出現反常R波增高V1V2V368（六）電解質與心電圖electrolytes

and

the

ECG69高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia

and

hypokalaemia4.0~5.5mmol/L5.5mmol/L<

3.5mmol/L7.5mmol/L70高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia

and

hypokalaemia體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、

心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度

過低亦可產生心律失常，早期出現心率增快，房性或室性早搏，以后出現多源性或室心動

過速，嚴重者出現心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。71高鉀血癥

hyperkalaemia血鉀>5.5mmol/L時，T波高

聳而尖，基底較窄。V5V64V4V2ⅠⅡⅢaVR

V1

V3aVLaVF72高鉀血癥

hyperkalaemia血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波

變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速

ventricular