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第頁(yè)共頁(yè)交通事故賠償協(xié)議書(shū)樣書(shū)樣本交通事故賠償協(xié)議書(shū)甲方:交通事故受損方乙方:交通事故責(zé)任方鑒于乙方在(事故發(fā)生地)發(fā)生的交通事故中對(duì)甲方造成財(cái)務(wù)損失,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間:_______年______月______日______時(shí)______分2.事故發(fā)生地點(diǎn):________________________________________________3.事故車(chē)輛情況:(1)甲方車(chē)輛:牌照號(hào)碼________________廠牌型號(hào)________________(2)乙方車(chē)輛:牌照號(hào)碼________________廠牌型號(hào)________________4.事故責(zé)任劃分:經(jīng)雙方協(xié)商一致,判定乙方對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。二、賠償金額及方式1.車(chē)輛修理費(fèi)用:(1)甲方車(chē)輛修理費(fèi)用:_____元。(2)甲方已經(jīng)支付自行車(chē)輛修理費(fèi)用:_____元,乙方應(yīng)向甲方支付修理費(fèi)用差額:_____元。2.損失的財(cái)物賠償費(fèi)用:(1)甲方損失的財(cái)物(列明具體物品,如手機(jī)、行李等)總計(jì)價(jià)值:_____元。(2)甲方已經(jīng)支付自行財(cái)物賠償費(fèi)用:_____元,乙方應(yīng)向甲方支付財(cái)物賠償費(fèi)用差額:_____元。3.醫(yī)療費(fèi)用:(1)甲方因事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用已支付總計(jì):_____元。(2)甲方出院后的康復(fù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用:_____元。(3)乙方應(yīng)向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用總額:_____元。4.誤工費(fèi)用:(1)甲方因事故導(dǎo)致誤工期間:_____天。(2)甲方每天的工作收入:_____元。(3)甲方因事故誤工期間的總誤工費(fèi)用:_____元。(4)乙方應(yīng)向甲方支付誤工費(fèi)用:_____元。三、賠償款支付方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起5個(gè)工作日內(nèi),以銀行轉(zhuǎn)賬形式向甲方支付上述賠償款項(xiàng)。2.乙方將賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶(hù),甲方提供的銀行賬號(hào)信息如下:銀行名稱(chēng):_______________________開(kāi)戶(hù)行地址:_____________________賬戶(hù)名:_________________________賬號(hào):___________________________四、其他約定事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議不可撤銷(xiāo)、不可變更,除非經(jīng)雙方另行書(shū)面協(xié)議。3.如雙方違反本協(xié)議的約定,經(jīng)友好協(xié)商無(wú)法解決,應(yīng)提交相關(guān)爭(zhēng)議至有管轄權(quán)的人民法院解決。4.本協(xié)議一式兩份,甲方和乙方各執(zhí)一份,具有同等效力。甲方(簽字/蓋章):

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