耳鼻喉頭頸外科人工耳蝸植入術臨床技術操作規(guī)范2023版

人工耳蝸植入術技術操作規(guī)范人工耳蝸是一種能夠使全聾患者恢復聽覺的生物醫(yī)學工程裝置。人工耳蝸由體內和體外兩部分裝置組成，體內植入裝置包括接收刺激器和電極系統(tǒng)。體外攜帶裝置包括言語處理器，外部線圈和麥克風。其工作原理是，外界聲音由言語處理器的麥克風采集并轉換成電信號，再經過特殊的編碼處理，生成一種能保留語言特點和規(guī)律的電脈沖，再由發(fā)送裝置變?yōu)闊o線電波通過戴在耳后的電磁感應線圈發(fā)射到體內。植入體內的接收線圈收到信號后，按照指令通過植入耳蝸內電極刺激聽覺神經使聾人產生聽覺。由于人工耳蝸是利用電刺激產生的聽覺，因此患者手術后需要接受聽覺言語訓練?！具m應證】1.年齡。語前聾為1?17歲，最好在5歲以前，語后聾患者任何年齡都可以接受手術。2.耳聾的程度。雙耳為重度聾至極度聾，即在純音測聽的語言頻率區(qū)，平均氣導聽力損失＞90dB。對于語后聾患者，如果其有助開放短句識別達不到30%，而聽力損失＞75dB也可以使用人工耳蝸（美國FDA的補充標準）。對于嬰幼兒需要進行多項客觀測聽檢査和行為測聽后進行綜合評估。3.助聽器和其他助聽裝置無法改善聽力。嬰幼兒及語前聾兒童在接受人工耳蝸前須試用大功率助聽器3?6個月。助聽器要由有經驗的聽力師來選配，并借助聲場等聽力設備進行聽力評估。4.無手術禁忌證。5.對人工耳蝸有正確認識和適當的期望值。人工耳蝸存在某些局限性，例如人工耳蝸使用者間的個體差異較大，在噪聲環(huán)境下的言語識別能力相對較差，價格昂貴等，因此患者和患兒家長必須對人工耳蝸植入后的效果有適當的期望值。6.有完整的聽力語言康復教育計劃。對語前聾兒童，家長需要準備聽力語言康復的條件和教學計劃?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┬g前檢查1.全身體格檢査。2.耳科學檢査。3.前庭功能檢査包括眼震電圖和姿勢平衡圖等。4.聽力學檢査。純音測聽，言語測聽，聲導抗，助聽器測試，錄像唇讀測試（用標準CID短句）和最低聽覺功能測試等。嬰幼兒除需要做客觀聽力學檢査，包括聽性腦干誘發(fā)電位、40Hz相關電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射測聽外，還應做行為測聽檢査，包括裸耳和有助的視覺增強測聽及游戲測聽等。5.助聽器驗配。6.影像學檢査。包括顳骨薄層CT掃描、頭顱磁共振及磁共振耳蝸三維重建，了解耳蝸的發(fā)育和形態(tài)，中耳乳突的氣化程度，面神經的位置和走行，聽神經和中樞情況等。判斷是否有中耳、前庭和耳蝸先天性畸形及耳蝸纖維化骨化等。7.鼓岬電刺激試驗。了解患者對電刺激是否有音感。測試包括閾值、動態(tài)范圍、嗓音/噪聲識別及周期聲與非周期聲識別等心理物理學檢査。8.言語評估。9.智力和心理評估。（二）手術方法人工耳蝸植入手術是一種精細的顯微外科手術。手術中需要將纖細的電極植入耳蝸的最佳位置而又不能損壞電極和內耳的正常結構，因此手術醫(yī)師必須經過嚴格的訓練。手術須采用全身麻醉。常規(guī)使用面神經監(jiān)測儀，在先天性顳骨發(fā)育畸形和再次手術以及其他有可能損傷面神經時更為必要。手術前半小時應靜脈滴注廣譜抗生素預防感染。1.手術準備和植入裝置定位術耳周6cm區(qū)域內剃發(fā)備皮。患者取仰臥位，術耳向上。將耳蝸植入體模板放在耳后區(qū)皮膚上，模板前下緣距耳廓邊緣后至少10mm，下緣在內眥與外耳道連線上方，與連線呈45°?70°角，并位于顱骨平坦部位。通過模板上的孔插入一18號針頭并穿過皮膚至骨面。將亞甲藍1滴注入骨面，標記出植入體預計的骨床中心點。2.切口多采用耳后弧形切口，距耳后溝5mmo兒童的切口與耳后溝等長，成人或使用陶瓷人工耳蝸植入體的切口須再向后上方延長1?5cm。切口分為兩層，表層為皮膚皮下，深層為額筋膜骨膜，于表層切口后方1cm處，平行表層切口做深層切口。整個皮瓣向后翻開，暴露乳突區(qū)骨皮質。3.乳突切開和植入體骨床用切割鉆開放乳突腔同時使骨性外耳道后壁保存完整。植入體骨床的中心點已被亞甲藍標記在骨面上，在模板定位下用電鉆于顳骨鱗部和乳突部磨出一與植入體形狀，大小相同的骨槽，深達2?3mm。將接收裝置放入放槽內。植入物在乳突的位置要選擇好，使之與耳后溝有一定距離而且要在切口緣內側2cm，以免開機后影響佩戴耳后麥克風或因切口局部感染導致電極脫出。在乳突腔和骨床間磨出一電極通道。4.打開面神經隱窩充分暴露水平半規(guī)管和砧骨短腳，用金剛石鉆開放面神經隱窩。操作時應辨認出面神經但不要暴露。要保護好鼓索神經，除非面神經隱窩極度狹窄影響電極正常植入。在中鼓室后部，可以清晰看到鐐骨肌位、鼓岬和圓窗龕。5.耳蝸開窗術先找到鐐骨以便確定圓窗的位置，一般在卵圓窗稍后下2mm處。多數情況下圓窗被圓窗龕緣遮擋，應去除圓窗龕緣懸突的骨質。在圓窗的前下方用1mm金剛鉆低速向鼓階行耳蝸開窗術。要防止骨屑和血液進入鼓階。不要用吸引器直接從鼓階抽吸淋巴液。開窗口的直徑為1.2?1.4mm。6.植入電極用電極叉或細的吸引器頭引導電極尖端進入開窗口內，然后慢慢將電極植入鼓階內。在不損傷內耳的情況下，電極應植入深一些。用小塊骨膜或筋膜封閉耳蝸開窗口。7.固定柱入體將植入體置于骨床內，電極導線放在通道內。用滌綸網線或絲線固定植入體。將參考電極置于顳肌深面的骨膜和顱骨之間。8.縫合切口用軟組織充填面神經隱窩。對位縫合骨膜封閉乳突腔。分層縫合皮下和皮膚。建議不采用引流術。9.手術后的處理保持壓力包扎1?2d后檢査傷口，2?3d換藥1次，7?10d后拆線。手術后3d靜脈應用廣譜抗生素預防感染。（三）開機與調試手術后3?4周可以開機，開機指為患者佩戴并開啟外部裝置——言語處理器的過程。開機需要在醫(yī)院聽力師的幫助下完成。1.將言語處理器通過專用計算機接口與計算機連接。開啟計算機并啟動專用軟件程序。2.體外處理器的麥克風和外部線圈佩戴于患者術耳側。告訴患者或患兒家長將要測試的內容，取得患者的配合。3.電極阻抗測試。了解植入體內裝置的完好性及每個電極都是否工作。4.閾值（T值）測試。指獲得患者剛剛聽到聲音時的電量值。一般用相對單位表示。5.最大舒適閾值（C值）測試。指獲得患者聽到的聲音很大又很舒服時的電量值。一般用相對單位表示。6.試聽。每一通道的電極都要設定一個T值和C值。如果是22通道的人工耳蝸就要設定22個T值和22個C值。當全部22個T值和C值都設定好后，就完成一份電聽力圖。將這份電聽力圖儲存在計算機中。通過計算機給患者試聽?？梢赃吢犨呎{整聽力圖。7.儲存聽力圖?；颊咴嚶牆M意后，將電聽力圖通過計算機和接口下載在患者的言語處理器內。每位人工耳蝸使用者都有適合自己的聽力圖。8.調機。在使用過程中，患者的聽力會隨時間的延長及經驗的積累有一些變化，聽力師每隔一段時間需要對患者進行一次程序調試，以使患者聽到的聲音更清楚更舒適。一般開機后的第1個月內每周調機1次，之后每半個月或1個月調機1次，待聽力穩(wěn)定后調試時間的間隔會延長，最終1年調機1次。【注意事項】人工耳蝸植入術是一種相對安全的手術，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的機會較少。常見的并發(fā)癥有：1.一般并發(fā)癥（1）皮下血腫。（2）鼓膜或外耳道穿孔。（3）鼓索神經麻痹。（4）電極植入深度不夠。（5）術后原有殘余聽力減退或喪失。（6）頭皮厚而影響信號傳輸。2.嚴重并發(fā)癥（1）電極脫出或植入體移