多發(fā)傷患者的早期評(píng)估及處理okrta

多發(fā)傷的早期評(píng)估及處理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科張紹東編輯課件流行病學(xué)創(chuàng)傷已成為威脅人類健康一大公害，為青壯年的首位死因。A：12～21歲和65歲以上為發(fā)病率最高。B：1～44歲人群的首要死因?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)A：高能量損傷為主，多發(fā)傷發(fā)生率高。B：易因迅速而嚴(yán)重的生理紊亂造成死亡。編輯課件我國的情況目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬，在人口死因構(gòu)成中占第4位。3-5年前統(tǒng)計(jì)：我國每年交通事故死亡約10萬人，占世界各國交通事故死亡人數(shù)的第一位。僅2006年，全國交通事故死亡人數(shù)就到達(dá)89455人，直接財(cái)產(chǎn)損失14.9億元。編輯課件交通事故編輯課件我國每年因交通事故致死已超過12萬人創(chuàng)傷急救是急診醫(yī)學(xué)的重要組成局部我國每年因交通事故致死已超過12萬人編輯課件交通事故編輯課件多發(fā)傷的定義多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位的復(fù)雜創(chuàng)傷，有多個(gè)傷口。根據(jù)1993年10月我國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議，現(xiàn)代多發(fā)傷——是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷，其中至少有一處較嚴(yán)重。編輯課件含義

同時(shí)●單因素→兩個(gè)部位→危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●不是各種創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單相加——

1+1>2●病情重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，預(yù)后差*復(fù)合傷---兩種以上致傷因素

*多處傷---同一部位或同一臟器多處受傷編輯課件多發(fā)傷的病因鈍性或穿透性損傷最為多見。交通傷和高處墜落傷均可引起多發(fā)傷。多種損傷形式合并存在。編輯課件樹干插入編輯課件南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄編輯課件南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄編輯課件舉例——交通傷的特點(diǎn)所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先是保險(xiǎn)杠和下肢接觸，常是脛骨開放骨折；然后軀干與機(jī)動(dòng)車前蓋和擋風(fēng)玻璃撞擊導(dǎo)致閉合性胸腹部損傷；最后墜落在地上發(fā)生顱腦損傷。編輯課件舉例——墜落傷的特點(diǎn)墜落傷是多發(fā)傷的常見原因，老年人跌倒或較低處墜落常引起股骨頸骨折、頭和頸椎損傷〔脊柱骨折等〕。影響墜落傷傷情的因素包括高度、地面性質(zhì)和著地部位等。三層樓墜落的死亡率達(dá)50％，高于5層樓以上墜落后生存罕見；高度<3m的墜落傷以四肢與顱腦傷為主，>3m的墜落傷以脊柱、骨盆傷為主，高度>8m的墜落傷以胸腹內(nèi)臟損傷為多。編輯課件高處墜落傷編輯課件⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高

多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對(duì)這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時(shí)間內(nèi)死亡。據(jù)報(bào)告，受傷2、3、4、5個(gè)部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有頭、胸、腹多發(fā)傷占84.4%。臨床特點(diǎn)編輯課件臨床特點(diǎn)⑵休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時(shí)可與心源性休克〔血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷等〕同時(shí)存在。休克發(fā)生率一般為50%。胸腹聯(lián)合傷為67%。編輯課件⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：1.呼吸困難型：缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識(shí)別；2.隱蔽型：臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。臨床特點(diǎn)編輯課件⑷容易漏診創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷同時(shí)存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時(shí)存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，易于發(fā)生漏診。具體表現(xiàn)：①未按多發(fā)傷診療順序進(jìn)行重點(diǎn)檢查；②專科醫(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③容易被易于覺察的傷情所左右，無視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的病癥和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。臨床特點(diǎn)編輯課件病例---male，40y編輯課件⑸多發(fā)傷存在處理順序上的問題極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了外表上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。臨床特點(diǎn)編輯課件交通事故導(dǎo)致的多發(fā)傷編輯課件⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個(gè)臟器衰竭死亡率為25%，兩個(gè)為50%，三個(gè)為75%，四個(gè)以上無一生存。臨床特點(diǎn)編輯課件多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常見于：大腦裂傷、腦干損傷、高位脊髓損傷、大血管損傷、心臟損傷等。預(yù)防的意義高于救治——即刻死亡編輯課件多發(fā)傷的特點(diǎn)——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。80％繼發(fā)于腦外傷。20％因多器官衰竭或感染所致膿毒血癥。 編輯課件多發(fā)傷患者死亡危險(xiǎn)因素分析大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8)、1SS≥16分、創(chuàng)傷早期心臟驟停、MODS(受累器官數(shù)≥3個(gè))及感染性休克等是多發(fā)傷死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。編輯課件多發(fā)傷的特點(diǎn)早期死亡——發(fā)生于受傷和有效治療之間。所有的院內(nèi)死亡病例中，62％在入院后4小時(shí)——最需要有效和決定性的治療。低溫、代謝性酸中毒和消耗性凝血病——“致死三聯(lián)征〞(1ethaltriad)為多發(fā)傷早期的主要威脅。設(shè)計(jì)一套有效的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，將會(huì)降低該階段的發(fā)生率和死亡率。編輯課件黃金1小時(shí)“黃金1小時(shí)〞：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時(shí)間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時(shí)〞：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時(shí)間。編輯課件救治模式簡(jiǎn)介分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克、腹部創(chuàng)傷、骨傷和顱腦損傷等，涉及其他學(xué)科損傷或問題時(shí)，請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診解決；創(chuàng)傷病房集中救治式——設(shè)立專門的創(chuàng)傷外科，收治多數(shù)多發(fā)傷、休克、骨傷、腹部損傷和顱腦損傷等；整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的急救模式——將創(chuàng)傷院前急救、院內(nèi)救治和康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合，注重確定性手術(shù)、ICU監(jiān)護(hù)等創(chuàng)傷救治的各個(gè)環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代的、完整的創(chuàng)傷急救模式。編輯課件理想的救治模式按照創(chuàng)傷分級(jí)救治原那么，設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心，建立專業(yè)的創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式，可有效縮短救治時(shí)間，提高成功率。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或類似的急診外科，或有較多處置經(jīng)驗(yàn)的較大的科室負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者的治療，具有明顯優(yōu)勢(shì)。編輯課件

院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系編輯課件多發(fā)傷的早期評(píng)估——AIS1969年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)和機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)開展協(xié)會(huì)(AAAM)制定了簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔abbreviatedinjuryscale，AIS〕。AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個(gè)部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)。將AIS值逐項(xiàng)記錄，AIS≥3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。編輯課件多發(fā)傷的早期評(píng)估——ISSBaker在AIS根底上提出多發(fā)傷的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法〔injuryseverityscore，ISS〕。將人體分為6個(gè)區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。ISS值為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個(gè)區(qū)域。1處AIS為6分時(shí)ISS直接升為75分(相當(dāng)于3×52)。編輯課件多發(fā)傷的早期評(píng)估Baker提出，ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷，≥50分者死亡率很高，75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多發(fā)傷的ISS評(píng)分至少在10分以上，ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。編輯課件AIS、ISS評(píng)估方法存在的缺乏AIS、ISS為解剖評(píng)分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準(zhǔn)確評(píng)分。ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測(cè)生存率和評(píng)價(jià)創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價(jià)值，也利于國內(nèi)外交流。ISS也存在缺乏——例如同區(qū)域只記1個(gè)損傷，不能真實(shí)反映多臟器傷的嚴(yán)重性；肝、胰十二指腸等復(fù)雜臟器與脾、小腸等區(qū)別不夠；限取3部位分值，更多部位傷的嚴(yán)重性無法表達(dá)。編輯課件多發(fā)傷的早期評(píng)估腦外傷生理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)——格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔GCS〕。評(píng)分范圍：3～15，15分為正常。具體包括：眼部運(yùn)動(dòng)〔4分〕、言語反響〔5分〕、動(dòng)作反響〔6分〕。改進(jìn)創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：GCS工程〔A〕、收縮壓變化值〔B〕、呼吸頻率變化〔C〕。分?jǐn)?shù)＝A＋B＋C。編輯課件多發(fā)傷的處理原那么Richards等提出傷后分3個(gè)階段診斷觀察：1、需立即處理的致命損傷；2、應(yīng)優(yōu)先行確定性治療的嚴(yán)重?fù)p傷；3、容易漏診的隱匿性損傷。編輯課件多發(fā)傷的處理原那么多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死亡率高。鈍性損傷通常比穿透性損傷更常見，傷情更嚴(yán)重，診治難度更大。抓緊創(chuàng)傷急救的“黃金時(shí)間〞(goldenhour)是搶救成功的關(guān)鍵。診斷治療是否及時(shí)準(zhǔn)確往往比傷情本身對(duì)生存率的影響更大。編輯課件多發(fā)傷的處理原那么從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達(dá)醫(yī)院后1～2h是救治的關(guān)鍵時(shí)刻。嚴(yán)重創(chuàng)傷的診治是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救“三邊〞原那么，即搶救、診斷、治療同時(shí)進(jìn)行。把搶救生命放在第一位，其次再考慮——保全功能、器官、肢體、美容！編輯課件多發(fā)傷的診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和胸腹腔穿刺等簡(jiǎn)便可行的診斷方法即須迅速?zèng)Q定是否行緊急剖腹、剖胸或開顱等?？剐菘酥委煟⑿行菘吮O(jiān)測(cè)。常規(guī)安放導(dǎo)尿管。編輯課件多發(fā)傷的診斷——需特別注意的幾個(gè)方面嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為嚴(yán)重的致死因素。應(yīng)警惕體表和四肢看似嚴(yán)重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。意識(shí)障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。腦損傷時(shí)顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象，一旦血壓驟降常來不及救治。編輯課件多發(fā)傷的治療院內(nèi)復(fù)蘇一級(jí)程序包括ABCDE〔氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露〕二級(jí)程序包括病人的全身評(píng)估和實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委?。三?jí)程序包括住院后患者情況的再次系列評(píng)價(jià)，以及回憶特殊創(chuàng)傷病人的康復(fù)過程及診斷性用藥和治療。編輯課件一級(jí)程序(A=Airway)氣道〔Airway〕：評(píng)估、管理、穩(wěn)定氣道。在維持生命的根本操作中，首要的治療是患者下頜向上、向前，從而使舌從咽后部移開，重建通暢的氣道，也為插管做準(zhǔn)備，這一點(diǎn)非常重要。對(duì)一些不能通過上述方法建立氣道的患者，需要建立一個(gè)外科氣道——環(huán)甲軟骨切開術(shù)〔或者環(huán)甲軟骨針刺術(shù)〕。氣道穩(wěn)定后，必須給予充足的氧氣來糾正代謝性酸中毒和PH異常。編輯課件一級(jí)程序(B=Breathing)呼吸〔Breathing〕：利用呼吸設(shè)備進(jìn)行。氣管插管通氣是最有效的供氧方法。檢查患者的胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對(duì)稱度、是否發(fā)紺等。要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。編輯課件一級(jí)程序(C=Circulation)循環(huán)〔Circulation〕：保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對(duì)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。大量輸血時(shí)，需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以防止后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。編輯課件液體復(fù)蘇理念的開展創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)觀念是用等張晶體液和(或)膠體液及時(shí)、快速、足量輸入，以盡快恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步開展，被稱為即刻液體復(fù)蘇(immediatefluidresuscitation)。延遲復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)，即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡液維持機(jī)體根本需求，使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍內(nèi)，在手術(shù)徹底處理后進(jìn)行大量復(fù)蘇，其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)。通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。編輯課件傷殘?jiān)u估〔D=Disability〕在一級(jí)程序的最后應(yīng)進(jìn)行一次簡(jiǎn)要的神經(jīng)病學(xué)評(píng)估，以明確意識(shí)狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。結(jié)合GCS評(píng)估意識(shí)水平。對(duì)脊柱損傷進(jìn)行保護(hù)，防止繼發(fā)傷害。編輯課件暴露及環(huán)境控制〔E=Exposure)為全面檢查，應(yīng)去掉病人所有衣服。暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，使其復(fù)溫。去除燒焦的衣物。去除污染的衣物。編輯課件二級(jí)程序一級(jí)救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括：一次徹底的全身的評(píng)估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片等。編輯課件顱腦損傷閉合性顱腦損傷是多發(fā)傷患者發(fā)病率和死亡率的重要組成局部。大約50%的交通傷合并顱腦損傷?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)傷的機(jī)制：腦與顱骨內(nèi)板或外來物發(fā)生撞擊，腦因剪應(yīng)力發(fā)生旋轉(zhuǎn)，撕裂和拉長神經(jīng)軸突導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷和破壞，最終引起腦出血和水腫。編輯課件顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷見于多種原因?？稍斐沙掷m(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療一般采用充分的腦血流灌注和供氧。糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。腦內(nèi)血腫和水腫能形成團(tuán)塊，導(dǎo)致腦組織轉(zhuǎn)位和疝出，必要時(shí)需手術(shù)治療。編輯課件重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的漏診重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷，傷勢(shì)重，傷情復(fù)雜，該類患者多有意識(shí)障礙，缺乏主訴及主觀病癥，增加了醫(yī)師判斷病情的難度。受傷部位越多、ISS越高，漏診的可能性越大。文獻(xiàn)報(bào)道，重型顱腦損傷331倒，合并傷漏診34例，占10.27％。特重型顱腦損傷101例，合并傷漏診16倒，占16.83％。致死漏診率60%~70％。致命性損傷的漏診集中在腹部和胸部，腹部損傷漏診率最高，應(yīng)引起重視。編輯課件漏診原因缺乏整體觀念，不能認(rèn)識(shí)到高能量機(jī)械損傷是一種隨機(jī)致傷因素，人體各個(gè)局部都有受傷可能；根底理論知識(shí)缺乏，對(duì)于患者表現(xiàn)出的某種病癥不能從更可能多的角度進(jìn)行解釋，只注意到明顯的直接原因，而忽略了潛在的隱性損傷；主觀臆斷，無視全面體檢，工作不夠細(xì)致，往往造成失誤。編輯課件防范手段全面體檢、重點(diǎn)輔助檢查，不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；對(duì)于特重型顱腦損傷，特別是枕部著地的患者，最好行頭、頸乃至胸、腹一次性CT掃描，有明確體征的，可加掃胸腰椎和髖關(guān)節(jié)，既可防止患者過多搬動(dòng)加重?fù)p傷，又可最大限度地防止漏診；動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)檢查〔理化、影像〕編輯課件頸部損傷統(tǒng)計(jì)資料說明，穿刺性頸部損傷死亡率高達(dá)11％。Monson把頸局部為三個(gè)區(qū)：以環(huán)狀軟骨為界。血管損傷后處理難度不同。頸髓損傷應(yīng)制動(dòng)，同時(shí)給予大劑量類固醇激素治療。編輯課件頸部損傷——手術(shù)指征血管損傷：大量失血、持續(xù)出血、搏動(dòng)性逐漸增大的血腫。急救措施——

1、壓迫止血

2、插入氣管導(dǎo)管，保證呼吸道通暢

3、快速建立補(bǔ)液補(bǔ)血通道

4、必要的檢查——閉合性損傷急診手術(shù)探查、修補(bǔ)血管編輯課件頸部損傷——手術(shù)指征呼吸道損傷：咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。消化道損傷：嘔血、吞咽困難、腸排氣。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：持續(xù)進(jìn)行的神經(jīng)功能障礙編輯課件胸部損傷多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷，而70%為交通傷。對(duì)于含胸外傷的多發(fā)傷患者的插管應(yīng)相對(duì)放寬指征。胸部穿刺傷或鈍性傷一定要排除呼吸系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)和消化道損傷。張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻實(shí)施處理。最后的治療需在手術(shù)室內(nèi)完成。編輯課件胸部損傷胸壁損傷〔40％~60％〕——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能衰竭是呼吸機(jī)治療的絕對(duì)指征。輕者早期仍以包扎固定。肺挫傷〔30％~50％〕的治療措施有：鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣治療、藥物治療、肺泡外表活性物質(zhì)治療、體外膜式氧合等。心臟挫傷〔3％~56％〕，最常見的并發(fā)癥是心律失常和心功能衰竭，但致死性少見。編輯課件胸部損傷之心包填塞與創(chuàng)傷有關(guān)的最隱蔽最致命的循環(huán)傷害是心包填塞。穿刺傷多見。60～100ml即可致命。心前區(qū)、上腹部、上縱膈“危險(xiǎn)區(qū)域〞穿刺傷后低血壓者，應(yīng)高度疑心心包填塞。只有10～40％的患者出現(xiàn)典型的貝式三聯(lián)征：頸靜脈怒張、心前區(qū)搏動(dòng)減弱〔心音遙遠(yuǎn)〕、低血壓。心包穿刺---30~50ml，改變預(yù)后?。?！編輯課件編輯課件腹部損傷對(duì)于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，應(yīng)疑心腹腔內(nèi)損傷。腹腔積血的病人20％沒有腹膜刺激征。明確診斷可利用：超聲〔聚焦腹部創(chuàng)傷超聲—FAST〕CT診斷性腹腔灌洗血管造影、診斷性腹腔鏡有明確的剖腹指征，不應(yīng)再做廣泛的診斷性檢查！編輯課件腹膜后損傷十二指腸、胰腺、局部結(jié)腸、大血管和泌尿生殖系統(tǒng)都是腹膜后結(jié)構(gòu)。體格檢查、超聲、腹腔灌洗易漏診。CT是最好的診斷手段。腹膜后血腫的治療存在爭(zhēng)議！大多數(shù)為鈍性傷，最多見為骨盆骨折。血流動(dòng)力狀態(tài)穩(wěn)定——保守治療；CT可見巨大的或快速膨大的血腫——骨盆血管造影＋栓塞。編輯課件泌尿生殖系統(tǒng)損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿，提示泌尿生殖系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷。留置導(dǎo)尿管非常重要——檢查、診斷、監(jiān)測(cè)。重度血尿應(yīng)進(jìn)一步行膀胱造影、腎盂造影等。大多數(shù)鈍性傷不必手術(shù)治療。編輯課件肌肉骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重移位的骨折可引起嚴(yán)重的軟組織損傷，如軀干、長骨的骨折，可伴有大血管和心臟損傷，需進(jìn)一步檢查，如血管造影、超聲心動(dòng)圖等。骨盆和長管狀骨骨折和合并血管損傷，甚至造成失血性休克。早期復(fù)位固定對(duì)穩(wěn)定病人的血流動(dòng)力狀態(tài)很有幫助，防治并發(fā)癥。編輯課件骨盆骨折急救處理原那么：(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通過骨盆填塞／血管栓塞等控制持續(xù)性出血；(3)在抗休克的根底上積極處理合并傷，爭(zhēng)取骨盆骨折早期微創(chuàng)復(fù)位固定。骨盆帶或被單包裹骨盆及雙下肢固定是急診或院外穩(wěn)定這類骨盆骨折快速、經(jīng)濟(jì)的方法，可在數(shù)分鐘內(nèi)有效地減少骨盆容積，從而減少出血。編輯課件多發(fā)傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者平安度過創(chuàng)傷急性反響期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原那么：初始簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。編輯課件根本目標(biāo)快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。

損傷控制理念編輯課件實(shí)行DCS的指征實(shí)行DCS既取決于病人創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，如危及生命的多個(gè)系統(tǒng)損傷，或受制于可利用資源，如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場(chǎng)救治等。對(duì)難以完成確定性手術(shù)的瀕死患者，可用DCS。預(yù)先做出判斷而不是等到傷情惡化，病人處于極端狀態(tài)下決定DCS非常重要。編輯課件編輯課件DCS的具體適應(yīng)證目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)證，1998年Moore等提出的DCS適應(yīng)證為：⑴凝血障礙不能止住的出血；⑵手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷；⑶對(duì)復(fù)蘇反響不佳的長時(shí)間手術(shù)患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。編輯課件適應(yīng)證Asension等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕pH≤7.2；〔2〕BD≤15mEq/L；〔3〕T≤34℃；〔4〕少漿血輸注量≥4000ml；〔5〕全血輸注量≥5000ml；〔6〕所有復(fù)蘇補(bǔ)液量≥12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)時(shí)，須中止手術(shù)，采取DCS策略。編輯課件分三個(gè)階段：初始簡(jiǎn)化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)。第一階段，初始簡(jiǎn)化手術(shù)

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簡(jiǎn)捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染的手術(shù)

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。

⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。具體步驟編輯課件編輯課件編輯課件腹部內(nèi)臟脫出編輯課件Non-rigidfixation---Kwires編輯課件第二階段：繼續(xù)復(fù)蘇

入ICU復(fù)蘇，重點(diǎn)為迅速復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。

⑴復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。

⑵進(jìn)行傷情再檢查。

⑶如有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)止血。

⑷重要指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、腹內(nèi)壓、血?dú)夥治觥⑽葛つH、PT、PTT等。具體步驟編輯課件第三階段：確定性手術(shù)——再入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)，修復(fù)、重建和閉合傷口⑴時(shí)機(jī)：何時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍有爭(zhēng)議，一般主張經(jīng)ICU復(fù)蘇24-48h內(nèi)進(jìn)行。必備條件：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最正確條件：氧運(yùn)輸正常；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；酸中毒糾正；出血已控制；無威脅生命的其他因素存在。⑵內(nèi)容：去除填塞，徹底止血；探查與重建。具體步驟