第15章 攝食與排泄障礙

郝偉第一章

緒論編輯課件夏磊、劉寰忠單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院第十五章

攝食與排泄障礙編輯課件第一節(jié)神經(jīng)性厭食第二節(jié)神經(jīng)性貪食第三節(jié)暴食障礙第四節(jié)異食癖第五節(jié)排泄障礙編輯課件重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各種攝食與排泄障礙的定義；4種攝食障礙的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)；遺尿癥和遺糞癥的診斷要點(diǎn)。攝食與排泄障礙的治療原那么、熟悉常見心理治療及藥物選擇。攝食與排泄障礙的流行病學(xué)特征、病因及發(fā)病機(jī)制。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕攝食障礙〔feedingandeatingdisorders〕與排泄障礙〔eliminationdisorders〕是指由心理、社會因素為主要發(fā)病原因，以進(jìn)食和排泄障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。攝食障礙主要包括：神經(jīng)性厭食癥〔anorexianervosa〕神經(jīng)性貪食癥〔bulimianervosa〕暴食障礙〔binge-eatingdisorder〕異食癖〔pica〕排泄障礙主要是指兒童期常見的遺尿癥〔enuresis〕以及不常見的遺糞癥〔encopresis〕。定義編輯課件神經(jīng)性厭食第一節(jié)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕神經(jīng)性厭食〔anorexianervosa〕是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。神經(jīng)性厭食核心的心理特征是特有的關(guān)于體型和體重的超價(jià)觀念。編輯課件一、流行病學(xué)神經(jīng)性厭食常見于青少年女性，男女患病率之比約為〔6～10〕：1。發(fā)病年齡多在13～20歲之間，30歲以后起病少見。精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件〔二〕心理因素主要的心理特點(diǎn)：害怕發(fā)胖、對體像歪曲的認(rèn)識與期望以及由此產(chǎn)生的對身體的羞恥感。精神病學(xué)〔第8版〕二、病因與發(fā)病機(jī)制〔三〕社會文化因素在現(xiàn)代社會文化觀念中，以“瘦〞為美。遺傳因素大量遺傳學(xué)研究說明：單卵雙生子的同病率明顯高于雙卵雙生子。神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)主要集中在單胺類，如多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺〔5-HT〕。神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)生物學(xué)研究說明神經(jīng)性厭食存在多種神經(jīng)內(nèi)分泌異常。〔一〕生物學(xué)因素編輯課件〔一〕成心限制能量攝入精神病學(xué)〔第8版〕三、臨床表現(xiàn)常為本病的首發(fā)病癥。臨床病癥的核心：對“肥胖〞的強(qiáng)烈恐懼和對體形體重過度關(guān)注。患者體重常比正常平均體重減輕15%以上，或者體重指數(shù)〔BMI〕<17.5，BMI=體重〔kg〕/身高〔m〕2。〔三〕體像障礙

患者存在對自身體像的歪曲認(rèn)識，即使骨瘦如柴，但仍認(rèn)為自己過胖。〔四〕神經(jīng)內(nèi)分泌改變

女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前起病患者表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲。〔二〕擔(dān)憂體重增加或變胖編輯課件〔五〕營養(yǎng)不良和代謝紊亂精神病學(xué)〔第8版〕三、臨床表現(xiàn)嘔吐和濫用瀉藥可能導(dǎo)致各種電解質(zhì)紊亂，最嚴(yán)重的是低血鉀。隨著疾病的開展，會出現(xiàn)越來越嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、消瘦、疲勞和肌肉無力，嚴(yán)重者可開展為惡液質(zhì)，甚至死亡。〔六〕精神病癥患者常有抑郁、焦慮情緒和強(qiáng)迫病癥，心境不穩(wěn)定、易激惹以及社交退縮。局部患者有自殺傾向。編輯課件〔一〕診斷要點(diǎn)

精神病學(xué)〔第8版〕四、診斷與鑒別診斷1.體重指數(shù)〔BMI〕小于或等于17.5，或體重保持在至少低于正常體重的15%以上的水平。2.有意造成體重下降，包括拒食和以下一種或多種手段：自我引吐；導(dǎo)瀉；運(yùn)動(dòng)過度；服用食欲抑制劑和〔或〕利尿劑。3.有特異的精神病理形式的體像扭曲，表現(xiàn)為持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價(jià)觀念，患者強(qiáng)加給她/他自己一個(gè)較低的體重限度。4.包括下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛的內(nèi)分泌障礙：在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)〔至少持續(xù)3個(gè)月〕；在男性表現(xiàn)為性欲減退及陽痿。5.可有間歇發(fā)作的暴飲暴食。6.病程3個(gè)月以上。編輯課件〔二〕鑒別診斷

精神病學(xué)〔第8版〕四、診斷與鑒別診斷1.軀體疾病軀體疾病可以表現(xiàn)厭食和體重下降，但很少表現(xiàn)怕胖的超價(jià)觀念、成心限制飲食及體像障礙。2.抑郁癥抑郁癥可表現(xiàn)食欲減退、進(jìn)食減少，神經(jīng)性厭食可表現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等情感病癥，但抑郁癥患者沒有對體重增加的過分恐懼，同時(shí)具有情感低落、思維緩慢、意志活動(dòng)減退等特點(diǎn)。3.精神分裂癥精神分裂癥可表現(xiàn)進(jìn)食減少，但同時(shí)還具有明顯的思維、情感和行為異常，社會功能損害明顯，自知力常常不完整，可供鑒別。編輯課件〔一〕治療原那么精神病學(xué)〔第8版〕五、治療

神經(jīng)性厭食首先應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)或稍后開展心理治療和藥物治療。

一般分兩個(gè)階段：第一階段的目標(biāo)是恢復(fù)體重，挽救生命；第二階段的目標(biāo)是改善心理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)?！捕耻|體治療制訂合理的飲食方案，通過增加飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常體重和身體健康。編輯課件〔三〕心理治療精神病學(xué)〔第8版〕五、治療1.心理健康教育2.支持性心理治療3.認(rèn)知行為治療

4.家庭治療〔四〕藥物治療藥物治療對局部神經(jīng)性厭食患者有一定的作用，臨床上大多采用抗抑郁藥、抗焦慮藥和少量抗精神病藥物來改善患者的抑郁、焦慮情緒、強(qiáng)迫和體像障礙。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕病程常為慢性遷延性，有周期性緩解和復(fù)發(fā)，常常有持久存在的營養(yǎng)不良和消瘦。約50%患者治療效果較好，表現(xiàn)為體重增加，軀體情況改善，社會適應(yīng)能力得以提高；20%患者時(shí)好時(shí)壞反復(fù)發(fā)作；25%患者始終達(dá)不到正常體重遷延不愈；5%～10%患者死于極度營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥或情緒障礙所致的自殺等。六、病程與預(yù)后編輯課件神經(jīng)性貪食第二節(jié)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕神經(jīng)性貪食〔bulimianervosa〕是指具有反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進(jìn)食后又因擔(dān)憂發(fā)胖而采用各種方法減輕體重，使得體重變化并不一定明顯的一種進(jìn)食障礙。此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機(jī)制。多數(shù)患者的貪食病癥是神經(jīng)性厭食病癥的延續(xù)，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕一、病因與發(fā)病機(jī)制病因并不明確，可能起因于心理、社會和生物學(xué)諸方面因素。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性大量進(jìn)食，有難以控制的進(jìn)食欲望。過分關(guān)注自己的體重和體形，存在擔(dān)憂發(fā)胖的恐懼心理，常反復(fù)采用不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨??？砂橛型蹈`和欺騙行為的暴食行為。長時(shí)間持續(xù)可能造成水電解質(zhì)紊亂，且患者常伴有情緒低落狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕1.對食物有種不可抗拒的欲望，難以克制的發(fā)作性暴食。2.患者試圖抵消食物的“發(fā)胖〞作用，常采用自我引吐、濫用瀉藥等方式。3.患者對肥胖的病態(tài)恐懼，患者多有神經(jīng)性厭食發(fā)作的既往史。三、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷要點(diǎn)〔二〕鑒別診斷主要與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食相鑒別。精神分裂癥繼發(fā)的暴食以精神病病癥為首發(fā)病癥，與神經(jīng)性厭食的區(qū)別在于本病患者的體重常在正常范圍內(nèi)及患者主動(dòng)尋求幫助愿意求治。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕四、治療治療的根本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進(jìn)食行為。心理治療可采用認(rèn)知療法、行為療法及生物反響療法等。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進(jìn)行對癥處理。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕五、病程與預(yù)后一些回憶性資料的研究顯示經(jīng)治療后患者的病癥可以緩解，治愈率并不樂觀，常有反復(fù)發(fā)作，也有久治不愈者。編輯課件暴食障礙第三節(jié)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕暴食障礙〔binge-eatingdisorder〕是一種以周期性出現(xiàn)的暴食行為為特征的進(jìn)食障礙，患者在短時(shí)間〔一般在2小時(shí)以內(nèi)〕進(jìn)食超出常人量的大量食物，發(fā)作時(shí)感到無法控制進(jìn)食，進(jìn)食后心理感到痛苦，通常不會出現(xiàn)代償行為如引吐、導(dǎo)瀉、過度運(yùn)動(dòng)等。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕暴食障礙的患病率高于神經(jīng)性貪食癥。終生患病率在1.9%。多見于肥胖人群，女性多于男性，男女比例約為1∶1.75。多起病于20歲左右，可持續(xù)到中年以后。一、流行病學(xué)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、病因與發(fā)病機(jī)制暴食障礙確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，個(gè)體和環(huán)境因素均起著重要作用。壓力大是導(dǎo)致暴食行為的重要心理因素。不同種族對胖瘦及飲食文化的理解?；蚨鄳B(tài)性研究。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕1.反復(fù)發(fā)作性暴食暴食行為與神經(jīng)性貪食的暴食行為根本一致，有不可抗拒的攝食欲望，進(jìn)食比正常情況快，一次進(jìn)食大量食物，進(jìn)食量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常，因進(jìn)食過多覺得為難常常單獨(dú)進(jìn)食。2.失控感暴食發(fā)作時(shí)感覺到對進(jìn)食不能控制。3.軀體病癥暴食障礙患者中肥胖的比例較高。4.精神病癥30%～80%暴食障礙患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁病癥。三、臨床表現(xiàn)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕1.在一段固定的時(shí)間〔任意2小時(shí)內(nèi)〕進(jìn)食，進(jìn)食量超出常人，發(fā)作時(shí)感覺無法控制進(jìn)食。2.在沒有饑餓感的前提下進(jìn)食大量食物，經(jīng)常單獨(dú)進(jìn)食，進(jìn)食速度快，直到飽脹感，進(jìn)食后感到內(nèi)疚、自責(zé)，對暴食感到痛苦。3.不會出現(xiàn)以下一種或多種手段的代償行為如自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度鍛煉。4.在3個(gè)月內(nèi)平均每周至少出現(xiàn)1次暴食。5.排除軀體疾病和其他精神障礙所致的暴食行為。四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷要點(diǎn)〔二〕鑒別診斷與神經(jīng)性貪食的鑒別是不會出現(xiàn)自我引吐、濫用瀉藥、間斷禁食、過度運(yùn)動(dòng)。其余鑒別與神經(jīng)性貪食的鑒別根本相似。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕五、治療暴食障礙治療的根本原那么是改善認(rèn)知，降低暴食行為和減輕體重。心理治療軀體治療藥物治療

編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕六、病程與預(yù)后1年的隨訪研究顯示經(jīng)治療后暴食行為明顯改善，但3年后暴食行為發(fā)作的比例是16%，6年后上升到34%。影響預(yù)后的因素有：暴食發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、沖動(dòng)、存在其他精神疾病共病問題。編輯課件異食癖第四節(jié)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕異食癖〔pica〕指兒童持續(xù)性地〔超過1個(gè)月時(shí)間〕進(jìn)食非營養(yǎng)性、非食用性物質(zhì)如泥土、顏料、頭發(fā)、肥皂、樹葉等。這些異食行為與患兒的發(fā)育水平不相稱，不符合其所處的文化背景，且并非其他精神障礙所致的一種進(jìn)食障礙。一般隨著年齡的增長可自發(fā)緩解，偶爾有持續(xù)到青春期，甚至成年。異食癖患者胃內(nèi)異物〔毛發(fā)〕鏡下觀編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕異食癖多發(fā)生在嬰幼兒，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸降低，年齡大的兒童和少年少見。有調(diào)查顯示2～3歲的嬰幼兒中有15%的出現(xiàn)異食行為。一、流行病學(xué)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、病因與發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有的研究說明營養(yǎng)缺乏、體內(nèi)鐵、鋅和鈣缺乏、貧窮、混亂的家庭環(huán)境、缺乏父母有效監(jiān)管、無視和虐待、情感剝奪、對無營養(yǎng)物質(zhì)的心理渴求、家庭功能有問題等與異食癥的發(fā)生有關(guān)。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕三、臨床表現(xiàn)

患兒進(jìn)食一些非營養(yǎng)物質(zhì)。年齡小兒童多進(jìn)食灰泥、油漆、繩子、衣服、頭發(fā)。年長的兒童多進(jìn)食紙張、動(dòng)物糞便、沙子、石頭、污物等?！惨弧尺M(jìn)食非營養(yǎng)物質(zhì)〔二〕并發(fā)癥常見的并發(fā)癥包括貧血、腹瀉、便秘、寄生蟲感染、弓形體病、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕1.患者經(jīng)常吃一些非營養(yǎng)物質(zhì)，如泥土、顏料碎屑、毛發(fā)等。2.反復(fù)屢次異食，至少1周2次，持續(xù)1個(gè)月。3.異食行為不被患者所處社會接受。4.排除其他精神障礙所致的異食。5.可伴有貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、營養(yǎng)缺乏、腸梗阻等并發(fā)癥。四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷要點(diǎn)〔二〕鑒別診斷主要與精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥出現(xiàn)的異食行為鑒別。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕五、治療心理治療為主，同時(shí)要積極治療貧血、寄生蟲感染、鉛中毒、腸梗阻等并發(fā)癥。心理治療主要包括心理健康教育和行為治療。行為治療常用的方法包括厭惡療法、陽性強(qiáng)化法、行為塑造法和矯枉過正法。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕六、病程與預(yù)后隨著年齡的增長異食癖會逐漸緩解，多數(shù)持續(xù)數(shù)月，少數(shù)患者可持續(xù)到少年，甚至持續(xù)到成年。編輯課件排泄障礙第五節(jié)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕排泄障礙是指并非由器質(zhì)性病變引起的兒童期常見的遺尿癥〔enuresis)以及不常見的遺糞癥〔encopresis〕。遺尿癥指年齡大于5歲的兒童反復(fù)出現(xiàn)不能自主控制的排尿，白天夜晚均可出現(xiàn)，以夜間居多。遺糞癥指4歲以上兒童反復(fù)隨意或不隨意地在社會文化背景下不認(rèn)可的地方大便，一般多發(fā)生在白天。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕無論遺尿癥還是遺糞癥，隨著年齡的增長，患病率逐漸下降。遺尿癥在5歲兒童患病率最高，到達(dá)16%。遺糞癥在10歲兒童患病率最高，約5.4%。一、流行病學(xué)編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕二、病因與發(fā)病機(jī)制目前確切的病因和發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與遺傳因素、排便訓(xùn)練不良、心理創(chuàng)傷、生物學(xué)因素有關(guān)。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕三、臨床表現(xiàn)遺尿癥分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿，前者多見。繼發(fā)性遺尿是指在完全自主排尿半年后再次出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象。遺尿多發(fā)生在夜間，常發(fā)生在睡眠的前1/3階段?！惨弧尺z尿癥〔二〕遺糞癥遺糞癥也分為原發(fā)性遺糞和繼發(fā)性遺糞，前者指兒童5歲以后每月至少有1次遺糞，后者指在完全自主控制大便1年以上后再次出現(xiàn)遺糞。遺糞多發(fā)生在白天，常在不適當(dāng)?shù)膱鏊獬稣Ｐ螤畹拇蟊?，一般多解在?nèi)褲里。編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕1.年齡≥5周歲