手術(shù)室腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握胰腺及十二指腸局部解剖。2.掌握“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。3.掌握“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.胰腺、十二指腸及膽道系統(tǒng)解剖。2.“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合。3.“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合。4.“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：胰腺、十二指腸及膽道系統(tǒng)的局部解剖與毗鄰關(guān)系是怎樣的?2.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證有哪些?3.預(yù)防手術(shù)切口感染的措施有哪些?4.術(shù)中導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的主要原因有哪些?應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施?5.什么是無瘤技術(shù)?無瘤技術(shù)包括哪些內(nèi)容?護(hù)士長(zhǎng)：各位老師，下午好！胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是肝膽外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一，而利用腹腔鏡進(jìn)行鏡下胰十二指腸切除術(shù)(Laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD)則對(duì)手術(shù)技術(shù)和護(hù)理安全都帶來了更大的考驗(yàn)。為了更好地配合這一新手術(shù)開展，提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，今天下午我們將針對(duì)一個(gè)病歷進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房。下面先請(qǐng)洗手護(hù)士匯報(bào)病歷。洗手護(hù)士：匯報(bào)病史資料?；颊唔n某，男性，69歲。診斷：十二指腸乳頭腺癌。因間斷性發(fā)熱半年，加重1個(gè)月于20XX年4月20日收入院。入院體查：T36.4℃，P81次1分，R19次1分，BP127/84mmHg，神清，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。既往乙肝病史40年，冠心病史20年，糖尿病史半年，自服藥物控制可。外科檢查：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；腹軟，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫。輔助檢查：腹部B超提示肝臟增大，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，膽總管擴(kuò)張；經(jīng)十二指腸鏡活檢提示十二指腸乳頭腺癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.49×10?/L，中性粒細(xì)胞百分率57.2%，紅細(xì)胞4.53×10'2/L，血紅蛋白121g/L，血小板194×10?L，白蛋白41.2g/L。施行手術(shù)：于20XX年4月23日在全麻下行“腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”。護(hù)士長(zhǎng)：謝謝。胰十二指腸切除手術(shù)由于切除臟器多，還要進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都非常大。而在腹腔鏡下完成該手術(shù)則難度更大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而且并發(fā)癥多，因此腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值目前仍然存在爭(zhēng)議。1994年美國(guó)醫(yī)生Gagner完成第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，取得了良好的近期臨床效果。但要做到高質(zhì)量的手術(shù)配合，我們就要對(duì)手術(shù)的局部解剖、手術(shù)步驟以及護(hù)理知識(shí)、操作技術(shù)做到熟練掌握。接下來，我們請(qǐng)護(hù)士A、乙、丙三位老師分別講述胰腺、十二指腸及膽道系統(tǒng)的局部解剖知識(shí)。護(hù)士A：胰腺是位于腹后壁的一個(gè)狹長(zhǎng)腺體，長(zhǎng)12.5～15cm，寬3～4cm，厚1.5～2.5cm，重60～100g。胰的前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后下方有下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈和腹主動(dòng)脈。其右端被十二指腸環(huán)抱，左端接觸脾門。胰腺分頭、頸、體尾和鉤狀突五部分。胰頭位于十二指腸環(huán)內(nèi)，其前面有橫結(jié)腸系膜根部越過，后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管的胰腺段。鉤突部是胰頭下部向左側(cè)突起而形成，將肝門靜脈起始部和腸系膜上動(dòng)、靜脈夾在胰實(shí)質(zhì)中，是進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位。胰頸為胰頭和胰體之間的狹窄部，較薄，是外科手術(shù)切斷胰腺的選擇部位。腸系膜上靜脈與脾靜脈在其后方匯合成為門靜脈。頸部體尾部互相連續(xù)，邊界不確定，臨床上常將體尾部作為一個(gè)單位。胰管位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，管徑一般為2～3mm，起于胰腺尾部，貫穿胰腺的全長(zhǎng)，至胰頭轉(zhuǎn)向右下方，于十二指腸降部壁內(nèi)與膽總管匯合形成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭，引流大部分胰液。有時(shí)在胰頭上部可見一小管走形于胰管上方，開口于十二指腸小乳頭，稱為副胰管。護(hù)士B：十二指腸是小腸上端的一部分，長(zhǎng)20～25cm，其上端始于幽門，下端至十二指腸空腸曲續(xù)于空腸。整體呈“C”形彎曲，包繞胰頭。十二指腸按走向分為四部：上部、降部、水平部、和升部。1.上部又稱為球部，長(zhǎng)約5cm，起自幽門，呈水平行向右后方，至膽囊頸的后下方急轉(zhuǎn)向下移行于降部，移行部的彎曲為十二指腸上曲。此段是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。2.降部長(zhǎng)7～7.5cm，自十二指腸上曲開始垂直下行后急轉(zhuǎn)向左移行為水平部。移行部的彎曲稱十二指腸下曲。降部?jī)?nèi)側(cè)緊貼胰頭，膽總管與胰管穿入降部匯合形成肝胰(Vater)壺腹，開口于后內(nèi)壁的十二指腸大乳頭。3.水平部長(zhǎng)10～12cm，位于腹膜后，其上方與胰腺的溝突相連，腸系膜上動(dòng)、靜脈在此部末端前方下行。4.升部長(zhǎng)2～3cm，由水平部向上行后急轉(zhuǎn)而下向前和空腸相接，形成十二指腸空腸曲，被十二指腸懸韌帶固定于右膈角。十二指腸懸韌帶又叫屈氏韌帶(Treitz韌帶)，是確定空腸起點(diǎn)的重要標(biāo)志。護(hù)士C：膽道系統(tǒng)起始于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，向下至于肝胰(Vater)壺腹，包括輸膽管道和膽囊兩部分。輸膽管道可分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管。肝外膽道系統(tǒng)由肝左、右管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管組成。1.膽囊與膽囊管。2.肝管、肝總管與膽總管肝管由肝內(nèi)小膽管匯合而成，分為肝左管和肝右管，兩者在肝門處匯合成肝總管。肝總管長(zhǎng)約3cm，直徑0.4～0.6cm，下端與膽囊管匯合成為膽總管。膽總管長(zhǎng)7～8cm，直徑0.6～0.8cm，根據(jù)走形分為4段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁段。其中十二指腸壁段長(zhǎng)僅1.5～2cm，斜行于十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁中，與胰管匯合擴(kuò)大成為肝胰(Vater)壺腹，開口于十二指腸大乳頭。十二指腸大乳頭一般位于十二指腸降部下1/3或中1/3處，距幽門7.5～10cm。肝胰壺腹周圍的括約肌統(tǒng)稱為Oddi括約肌，由膽總管括約肌、胰管括約肌和肝胰壺腹括約肌三部分組成，具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管排放的功能。護(hù)士長(zhǎng)：很好。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是難度和風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)，為更好的保證患者手術(shù)效果，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。請(qǐng)問該手術(shù)適應(yīng)證有哪些?護(hù)士D：胰十二指腸切除術(shù)主要用于治療位于胰頭部、膽總管下端及壺腹周圍的腫瘤，由于切除范圍大，緊鄰重要的臟器，并且與腸系膜血管、下腔靜脈、門靜脈、脾動(dòng)靜脈等重要血管關(guān)系密切，因此上述范圍的腫瘤一旦突破漿膜層侵犯周圍臟器、血管都會(huì)給手術(shù)增加難度。腹腔鏡手術(shù)缺乏開腹手術(shù)對(duì)腫瘤的直接觸覺、對(duì)腫瘤范圍、可切除性的判斷，一旦損傷血管難以馬上有效地控制出血，以及對(duì)惡性腫瘤是否能根治存在疑慮，因此術(shù)前選擇適當(dāng)?shù)幕颊唢@得尤其重要。目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)適合的對(duì)象為：早期的壺腹周圍腫瘤，早期的膽總管下端腫瘤，早期胰頭癌及良性腫瘤。同時(shí)要求患者一般情況較好，年齡不宜太大，具有較強(qiáng)的耐受性，且無其他伴發(fā)病，尤其不應(yīng)有心肺方面的疾病。護(hù)士長(zhǎng)：好的。以上我們對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用解剖和適應(yīng)證進(jìn)行了學(xué)習(xí)，由于該手術(shù)過程復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中危險(xiǎn)因素較多，我們一定要做好充分的準(zhǔn)備及風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案，才能為患者提供細(xì)致周到的護(hù)理，最大程度保障患者安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。下面請(qǐng)巡回護(hù)士對(duì)患者術(shù)前評(píng)估情況及護(hù)理問題進(jìn)行講述。巡回護(hù)士：我們于術(shù)前1日下午對(duì)患者進(jìn)行了訪視。發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況尚好，生命體征正常，既往有吸煙飲酒史，入院后戒除?；颊咝睦磔^為緊張，對(duì)手術(shù)及預(yù)后感到恐懼，情緒焦慮。我們向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)大致流程，對(duì)其進(jìn)行安慰疏導(dǎo)，取其得信任，對(duì)其提出的問題進(jìn)行適度講解，幫助其建立安全感，樹立接受手術(shù)治療的信心。經(jīng)過認(rèn)真評(píng)估，我們對(duì)患者做出以下幾點(diǎn)護(hù)理問題及護(hù)理措施。1.緊張焦慮患者入室后，與其進(jìn)行親切對(duì)話交流，通過語言安慰緩解患者緊張情緒；妥善安置好胃管、尿管等，蓋好蓋被令其感到溫暖舒適；注意維護(hù)患者的人格尊嚴(yán)，進(jìn)行各種操作前向其解釋，保護(hù)其隱私，令患者感到安全。2.潛在性體液不足，有大出血的可能腹腔鏡胰十二指腸手術(shù)切除范圍大、涉及血管多，操作復(fù)雜，加上常伴有凝血功能障礙，術(shù)中容易發(fā)生出血現(xiàn)象，特別在進(jìn)行胰腺下緣腸系膜上靜脈解剖分離、膽總管分離切除以及胰腺鉤突部切除等關(guān)鍵步驟操作時(shí)，極易發(fā)生血管破裂導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)提前合血，準(zhǔn)備充足的血源；備好快速加壓輸血裝置，備齊各種搶救藥品；同時(shí)應(yīng)備好開腹手術(shù)器械和物品，以備緊急時(shí)迅速中轉(zhuǎn)開腹。3.有體溫改變的危險(xiǎn)，術(shù)中體溫過低的可能。4.潛在性皮膚完整性受損，有皮下氣腫的可能。5.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生壓瘡的可能。6.潛在性皮膚完整性受損，有電刀灼傷的可能。7.有感染的可能由于手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，造成術(shù)后腹腔感染的概率也相應(yīng)增加；患者自身糖尿病等原發(fā)疾病的影響，進(jìn)一步增加了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則；所用器械、物品應(yīng)認(rèn)真檢查保證符合無菌要求；注意保持手術(shù)器械整潔，及時(shí)拭除上面的血跡；對(duì)沾染后的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)消毒處理或做好隔離，防止沾染擴(kuò)散。須嚴(yán)格做好術(shù)中手術(shù)室內(nèi)人員控制和環(huán)境管理，保持室內(nèi)空氣潔凈；同時(shí)做好患者的保暖等基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者自身的抵抗力；此外，還應(yīng)根據(jù)規(guī)定在手術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)時(shí)，需再次應(yīng)用適當(dāng)劑量的抗生素。護(hù)士長(zhǎng)：好的。我們知道，下肢靜脈血栓形成(DVT)是腹腔鏡胰十二指腸手術(shù)較為嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥，越來越受到業(yè)界的關(guān)注。請(qǐng)你為我們介紹一下術(shù)中下肢靜脈血栓形成的主要原因和護(hù)理措施。巡回護(hù)士：下肢靜脈血栓形成(DVT)是指下肢靜脈血液不正常地在血管內(nèi)凝聚、凝固，阻塞管腔，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起血栓遠(yuǎn)端以下的靜脈與肢體腫脹、疼痛及靜脈擴(kuò)張等臨床表現(xiàn)。Wirchow理論認(rèn)為血流緩慢、血液異常和血管損傷是DVT三大發(fā)病原因，而手術(shù)或創(chuàng)傷是DVT的重要的高危因素。1.術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型、患者年齡、手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中及術(shù)后制動(dòng)時(shí)間等因素有密切關(guān)系。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生，術(shù)后早期，制動(dòng)、靜脈流速和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)水平升高引起的“術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。2.腫瘤患者具有較高DVT發(fā)生率。主要與一些凝血物質(zhì)的激活釋放有關(guān)，如組織因子和腫瘤前凝血質(zhì)、D因子半胱氨酸蛋白酶激活物、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子和前凝血質(zhì)等，其中腹腔或盆腔惡性腫瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別更高。3.腹腔鏡CO?氣腹手術(shù)是下肢靜脈血栓形成的重要因素。由于腹內(nèi)壓增高，使腔靜脈受壓，導(dǎo)致下腔靜脈擴(kuò)張，血流速度減慢，血液回流瘀滯。緩慢的流速使瓣膜局部處于低氧狀況，引起內(nèi)皮損傷。內(nèi)皮細(xì)胞在低氧狀態(tài)下可致白細(xì)胞黏附分子表達(dá)，白細(xì)胞黏附和遷移；血流淤滯還可引起局部凝血因子積聚和抑制因子消耗，使靜脈腔趨向形成血栓。研究證明，當(dāng)腹腔內(nèi)壓超過1.87kPa(14mmHg)時(shí)，即可出現(xiàn)下肢靜脈血液淤積；CO?氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥，還可使血黏度增加，進(jìn)一步使血液流速減慢。術(shù)中下肢靜脈血栓形成的預(yù)防主要包括有以下幾個(gè)方面：①術(shù)中充分補(bǔ)液，糾正血容量不足，防止低血壓造成的微循環(huán)障礙血栓形成。②氣腹壓力在保證手術(shù)視野暴露的前提下盡量降低，一般維持在12～13mmHg；術(shù)中周期性地充氣放氣也是改善下肢靜脈回流的一種有效方式。③如果采用截石位，在擺放時(shí)應(yīng)注意托腿架高度、外展角度及腘窩處下垂角度的調(diào)節(jié)，將髖關(guān)節(jié)屈曲90°，將托腿架的高度與患者大腿的長(zhǎng)度相適應(yīng)，外展角度不宜大于45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°~100°，小腿保持水平位，可以很好地改善下肢的血液循環(huán)和防止腓總神經(jīng)受壓。④患者下肢使用彈力繃帶、彈力襪或間斷加壓裝置等物理方法，可以促進(jìn)下肢靜脈的排空，防止靜脈擴(kuò)張。護(hù)士長(zhǎng)：很好，謝謝。惡性腫瘤在手術(shù)操作過程中，極易發(fā)生腫瘤細(xì)胞脫落而發(fā)生轉(zhuǎn)移種植的危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響治療效果。因此，我們應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)來將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。請(qǐng)問無瘤技術(shù)包括哪些內(nèi)容?洗手護(hù)士：腫瘤的醫(yī)源性擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致手術(shù)失敗的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因此我們必須要樹立無瘤操作技術(shù)的理念。1954年Cole和Packard首次提出了無瘤操作技術(shù)的概念，即在術(shù)中采取一系列的措施防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散以及癌細(xì)胞在創(chuàng)面的種植。具體措施包括以下幾個(gè)方面：1.手術(shù)器械準(zhǔn)備應(yīng)準(zhǔn)備兩套手術(shù)器械，將腫瘤區(qū)器械和非腫瘤區(qū)器械分開使用，同時(shí)器械臺(tái)也相對(duì)劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，將器械分開放置。若術(shù)中無條件更換手術(shù)器械時(shí)，應(yīng)將接觸腫瘤細(xì)胞的手術(shù)器械打開軸節(jié)用43℃的蒸餾水浸泡3min，或常溫蒸餾水浸泡5min后再使用。2.保護(hù)切口Trocar穿刺孔要大小適中，并用縫線固定在腹壁上，或使用帶螺紋的Trocar，避免Trocar在腹壁中移動(dòng)及術(shù)中器械進(jìn)出導(dǎo)致Trocar滑出將瘤細(xì)胞帶到穿刺孔造成種植轉(zhuǎn)移；取出標(biāo)本時(shí)，應(yīng)使用切口保護(hù)套或保護(hù)巾保護(hù)腹壁切口，并在關(guān)閉此切口前用碘伏浸泡以殺滅可能沾染的癌細(xì)胞。3.術(shù)中氣腹管理術(shù)中保證CO?氣腹的充足，維持腹腔內(nèi)氣腹壓12~13mmHg，避免反復(fù)充氣放氣。選一操作孔的閥門上外接負(fù)壓吸管，當(dāng)術(shù)中因電切或超聲刀的使用而出現(xiàn)較大的煙霧和水霧時(shí)通過閥門排氣，不要通過切口或穿刺鞘創(chuàng)口直接排氣，以免使創(chuàng)口被腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞污染，即所謂的“煙囪效應(yīng)”。手術(shù)結(jié)束時(shí)先從套管內(nèi)釋放氣體，再拔除Trocar。4.腫瘤的切除應(yīng)遵循腫瘤整塊切除原則，盡量完整切除而不要把腫瘤弄破；應(yīng)盡早吸凈腹水，并注意使用非觸碰技術(shù)，不要用器械直接牽拉、擠壓或接觸腫瘤，避免擠壓造成癌細(xì)胞擴(kuò)散和器械沾染癌細(xì)胞造成播散；盡量使用銳性方法分離，少用鈍性分離；備好鈦夾及Hemo-lock夾結(jié)扎腫瘤部位靜脈、動(dòng)脈及淋巴管，以阻斷腫瘤細(xì)胞術(shù)中的血行轉(zhuǎn)移；接觸過瘤體或懷疑被腫瘤污染的紗布應(yīng)立即更換，換下的紗布置于指定容器內(nèi)，避免再次使用；取瘤體時(shí)周圍墊干紗布，保護(hù)周圍組織，腫瘤切除后應(yīng)將所有觸過腫瘤的物品如紗布、手套、縫針等進(jìn)行更換。5.標(biāo)本取出應(yīng)用無菌密封袋將標(biāo)本裝入袋內(nèi)，使其與其他正常組織和創(chuàng)面隔離。根據(jù)標(biāo)本大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口，避免從穿刺孔拉出較大的腫瘤組織，造成無菌密封袋破裂腫瘤細(xì)胞脫落種植。切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴組織要用彎盤傳遞，不得用手直接接觸。6.沖洗腹腔沖洗腹腔是防止感染及癌細(xì)胞殘留的重要措施。將無菌蒸餾水灌滿創(chuàng)面各間隙并保留3～5min再吸出，反復(fù)沖洗2～4次。蒸餾水是一種低滲性液體，其滲透壓接近0，而人體組織細(xì)胞的滲透壓力為280～310mmol/L，由于滲透壓的差異，蒸餾水可使細(xì)胞腫脹，裂解腫瘤細(xì)胞膜，從而使腫瘤細(xì)胞失去活性。43℃的蒸餾水浸泡3min或常溫蒸餾水浸泡5min即可使腫瘤細(xì)胞發(fā)生崩解失去活性。此外，使用氯己定溶液或碘伏沖洗溶液也可以起到抑制腫瘤細(xì)胞活性、減少腫瘤細(xì)胞種植機(jī)會(huì)，及預(yù)防手術(shù)部位感染的效果。還可使用抗癌藥物如絲裂霉素或氟尿嘧啶等對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，從而對(duì)脫落的癌細(xì)胞起到直接殺傷作用。護(hù)士長(zhǎng)：非常好，謝謝。以上我們對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理問題進(jìn)行了學(xué)習(xí)和討論，接下來請(qǐng)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士?jī)晌焕蠋煘槲覀兘榻B手術(shù)的配合和術(shù)中護(hù)理。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：外科腹腔鏡器械包、剖腹敷料包、手術(shù)衣、紗布、吸引器連接管、無菌手套、無菌保護(hù)套180×30cm、無菌切口敷貼8×5cm、0號(hào)可吸收線(5/8弧，圓針)、鈦夾、血管閉合夾(Hemo-lock)、無菌蒸餾水2000ml。2.特殊手術(shù)器械：30°腹腔鏡1個(gè)；戳卡(Trocar)，直徑10mm2個(gè)，5mm2個(gè)；12mm1個(gè)；5mm轉(zhuǎn)換器1把；Veress氣腹針1個(gè)；電凝鉤1把；抓鉗1把；無創(chuàng)鉗1把；腸鉗1把；彎型分離鉗2把；持針器1把；彎型剪1把；鈦夾施夾鉗1把；血管閉合夾(Hemo-lock)施夾鉗1把；直線切割閉合器(Endo-GIA)；沖洗吸引器1把。3.特殊儀器設(shè)備：超聲刀、血管閉合切割系統(tǒng)(Ligasure)。二、麻醉方法氣管插管全麻。三、手術(shù)體位水平仰臥“大”字位。四、手術(shù)步驟1.洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺(tái)，與巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)器械、物品。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線。3.協(xié)助術(shù)者連接各種腹腔鏡儀器設(shè)備、中心吸引、電外科設(shè)備等。4.手術(shù)開始前三方核查。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士一起進(jìn)行TimeOut，共同對(duì)患者進(jìn)行再次核查確認(rèn)。5.制造CO?氣腹。在臍上緣或下緣做1cm左右的小切口，將氣腹針刺入腹腔，確定氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)后，連接氣腹管開始充氣制造CO?氣腹，氣腹壓力設(shè)定為12～14mmHg(方法同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，)。6.建立監(jiān)視孔及操作孔。經(jīng)臍部切口插入10mmTrock作為監(jiān)視孔，置入30°腹腔鏡，于左鎖骨中線肋緣下10cm置入10mm套管作為主要操作孔，于右腋前線平臍處及其上方4cm處分別置入5mm套管作為助手的操作孔，術(shù)者站在患者兩腿間，主要助手位于患者右側(cè)。7.常規(guī)探查。用2-0荷包線(數(shù)字之間兩個(gè)小短線表示的是否正確?)自劍突下穿刺入腹腔內(nèi)，懸吊肝圓韌帶在腹壁外打結(jié)收緊，以充分暴露肝下區(qū)域。全面探查腹腔，注意肝臟及大網(wǎng)膜等有無明顯轉(zhuǎn)移、肝臟是否淤膽、膽管有無擴(kuò)張等。8.遠(yuǎn)端胃、胰十二指腸切除。①取頭高30°體位，遞抓鉗將胃向下牽引，用超聲刀逐步切開小網(wǎng)膜囊、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，用Hem-o-lock夾閉、切斷；繼續(xù)沿門靜脈和肝動(dòng)脈向上分離，顯露膽總管，骨骼化清掃周圍的脂肪淋巴，切除膽囊。②用超聲刀切斷肝結(jié)腸韌帶，將胃向下牽，從胃小彎的上方顯露胰頸的下緣，仔細(xì)分離腸系膜上靜脈和胰頸后方至胰頸上緣。③將結(jié)腸肝曲向下牽，用超聲刀分離結(jié)腸肝曲在胰頭前方的附著處，并切斷右側(cè)的胃結(jié)腸韌帶，充分暴露胰頭前方和十二指腸腸襻。將十二指腸牽向左側(cè)，取Kocher切口用超聲刀切開十二指腸外側(cè)的腹膜，沿胰頭后方向左側(cè)分離，越過下腔靜脈前方到達(dá)腹主動(dòng)脈右側(cè)。將十二指腸水平部向上方牽拉，用超聲刀緊貼十二指腸壁向左側(cè)分離，通過腸系膜上動(dòng)、靜脈的后方到達(dá)對(duì)側(cè)腹膜。④改為頭低30°體位，將橫結(jié)腸向上掀起，在距Treiz韌帶10cm處用超聲刀切斷空腸；距幽門5.0cm處以Endo-GIA夾閉切斷胃遠(yuǎn)端；用超聲刀自頸部離斷胰腺，仔細(xì)分離胰頭后面和門靜脈右壁之間的小靜脈，夾閉后切斷。將胰腺鉤突與門靜脈-腸系膜上靜脈分離后用Endo-GIA緊貼腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)夾閉并切斷鉤突的血管，切除鉤突；最后在膽囊管下方0.5cm處切斷膽總管，完成切除。取上腹正中長(zhǎng)4～6cm切口，用標(biāo)本袋將切除的標(biāo)本取出，用1號(hào)可吸收線縫合切口。9.消化道的重建。重新建立人工氣腹，改頭低30°體位，將橫結(jié)腸向上掀起，在系膜根部做4cm切口，以便將遠(yuǎn)端空腸斷端自結(jié)腸下區(qū)送到結(jié)腸上區(qū)進(jìn)行吻合。將患者改為頭高30°體位，充分游離胰腺斷端，在胰腺斷面找到胰管斷端，放置3mm直徑帶側(cè)孔硅膠支架管，4-0可吸收線縫合固定。提起空腸，與胰頸部上下緣兩點(diǎn)固定后用3-0可吸收線行套入式吻合；在距離胰腸吻合口10cm處的空腸做小切口，與膽總管斷端做間斷縫合建立膽腸吻合；距離膽腸吻合口40cm的地方將空腸袢自結(jié)腸前提到結(jié)腸上區(qū)與殘胃做吻合。先用可吸收線在擬定吻合部位將胃后壁和空腸壁縫合兩針，使腸壁與胃壁靠攏，然后用電鉤在擬定吻合口的前端切開胃壁和腸壁，將Endo-GIA的針座插入胃內(nèi)，針倉(cāng)插入空腸內(nèi)，釘合后完成吻合，然后再用另一只Endo-GIA關(guān)閉吻合口前端胃壁及腸壁上的小切口，完成消化道重建。10.沖洗腹腔，關(guān)腹。用無菌蒸餾水沖洗腹腔，并保留3～5min再吸出，反復(fù)沖洗2～4次；認(rèn)真檢查確認(rèn)無出血后，在小網(wǎng)膜孔和胰腸吻合口處放置引流管自右肋緣下切口引出2-0T絲線縫合固定；放凈腹腔內(nèi)CO?氣體，認(rèn)真清點(diǎn)所有器械、紗布、紗條及各種用物，用0號(hào)可吸收線縫合腹壁操作孔。用干凈無菌紗布清潔患者皮膚表面，傷口覆蓋敷料并粘貼妥當(dāng)，引流管連接無菌引流袋并保持開放狀態(tài)。11.再次確認(rèn)器械用物無誤后，按要求分別整理，并認(rèn)真做好交接工作。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備。檢查并調(diào)試腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、血管閉和系統(tǒng)(Ligasure)等各種儀器設(shè)備，將其置于待機(jī)狀態(tài)。2.迎接患者入室。逐項(xiàng)仔細(xì)核對(duì)患者各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤，詢問患者禁食水時(shí)間，請(qǐng)患者摘下活動(dòng)假牙及飾物交予家屬保管，認(rèn)真交接攜帶資料、藥品及其他物品，為其戴好帽子，將患者接入手術(shù)間。3.入室后心理干預(yù)。親切問候患者，與其進(jìn)行交流，觀察患者反應(yīng)，了解患者心理感受，并對(duì)其進(jìn)行安慰和心理疏導(dǎo)，以緩解其內(nèi)心的緊張與不安。幫助患者盡快熟悉手術(shù)環(huán)境，對(duì)患者的疑問進(jìn)行解釋，并盡量滿足患者的合理需求。4.檢查患者術(shù)前的準(zhǔn)備工作，注意為患者蓋被保暖，妥善固定好胃管和尿管，并保持開放狀態(tài)。5.建立并開放靜脈液路。一套為外周靜脈液路，在左上肢建立，選用20G靜脈留置針，用于輸入各種麻醉藥物及抗生素等；再協(xié)助麻醉師建立一套中心靜脈液路，一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔深靜脈留置管，用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和快速補(bǔ)液。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)超過3小時(shí)，應(yīng)按照要求再次追加應(yīng)用抗生素。6.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者各項(xiàng)手術(shù)信息，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7.配合麻醉師實(shí)施全麻。密切觀察患者生命體征變化，做好患者的安全防護(hù)，以防發(fā)生意外。8.合理擺放手術(shù)體位。取“大”字仰臥位術(shù)中轉(zhuǎn)頭高腳低位或頭低腳高位。將左側(cè)上肢外展，以布單遮蓋妥善固定于托手板上，外展不超過90°；將右側(cè)上肢包裹妥善固定于體側(cè)；將兩腿分開30°，注意骶尾部、腘窩及足跟等部位的襯托與保護(hù)；妥善固定兩下肢于腿板上。9.完善術(shù)前準(zhǔn)備。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，連接并調(diào)試各種儀器設(shè)備待用。10.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起TimeOut，再次核對(duì)確認(rèn)患者信息。11.建立CO?氣腹。12.