腦膿腫(大腦膿腫,顱腦癰)

腦膿腫（大腦膿腫，顱腦癰）【病因】（一）發(fā)病原因根據(jù)細菌感染的來源途徑常分為四類：鄰近感染灶的擴散所致的腦膿腫中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎及顱內(nèi)靜脈竇炎等化膿性感染病灶可直接向腦內(nèi)蔓延，形成腦膿腫。其中以慢性中耳炎、乳突炎導致的腦膿腫最為多見，稱為耳源性腦膿腫，約占全部腦膿腫的50%~66%。但由于近年來不少中耳炎、乳突炎得到及時的根治，耳源性腦膿腫的比例已明顯減少。耳源性腦膿腫多為慢性中耳炎、乳突炎并膽脂瘤急性發(fā)作導致腦膿腫，其感染途徑多經(jīng)鼓室蓋或鼓竇波及顱內(nèi)顳葉的中后部，約占耳源性腦膿腫的2/5。另一部分經(jīng)乳突內(nèi)側(cè)硬腦膜板波及小腦外側(cè)上部，尤其兒童乳突骨質(zhì)較薄，感染易經(jīng)Trautman三角區(qū)（即巖上竇下方、面神經(jīng)管上方、乙狀竇前方，三者形成的三角）累及小腦。但小兒鼓室及乳突尚未發(fā)育良好，故小兒耳源性腦膿腫少見。小腦膿腫約占耳源性腦膿腫的1/3。耳源性腦膿腫亦可經(jīng)靜脈逆行轉(zhuǎn)移到遠隔部位，如額、頂、枕葉，甚至偶有轉(zhuǎn)移至對側(cè)腦部。耳源性腦膿腫多為單發(fā)。常見致病菌以變形桿菌及厭氧菌為主，厭氧菌以鏈球菌居多，其次為桿菌，亦可為混合性感染。由鼻竇炎引起的腦膿腫稱為鼻源性腦膿腫，較少見。多發(fā)生于額葉底部，亦多為單發(fā)。偶有多發(fā)或多房性。多為混合菌感染。頭皮癰癤、顱內(nèi)靜脈竇炎及顱骨骨髓炎所致的腦膿腫均發(fā)生在原發(fā)病灶的鄰近，可發(fā)生腦膿腫及硬腦膜外、硬腦膜下或混合性膿腫，亦多為混合菌感染，也可能為真菌感染。血源性腦膿腫主要是由于來自遠隔身體其他部位的感染灶流經(jīng)動脈的炎性栓子傳入而形成的，亦可逆行經(jīng)胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、膽、膈下及泌尿生殖系統(tǒng)等的感染，由脊柱周圍的無瓣靜脈叢與椎管內(nèi)相吻合的靜脈進入椎管內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)。面部三角區(qū)的感染灶由靜脈回流至顱內(nèi)也可能形成顱內(nèi)感染。感染來源為胸部各種化膿性感染，如肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴張等的腦膿腫，稱為胸源性腦膿腫;因細菌性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病，特別是發(fā)紺型心臟病等引起的腦膿腫，稱為心源性腦膿腫。嬰幼兒先天性心臟病發(fā)紺型，往往有紅細胞增多癥和血凝功能亢進，由于病兒有動靜脈血溝通，周圍靜脈血一旦有化膿性細菌感染即可直接傳入腦內(nèi)形成膿腫。經(jīng)動脈播散的膿腫常位于大腦中動脈分布的腦白質(zhì)或白質(zhì)與皮質(zhì)交界處，故好發(fā)于額、頂、顳葉;而位于面部的感染灶好發(fā)于額葉。致病菌以溶血性金黃色葡萄球菌為主，其他多為混合菌。外傷性腦膿腫為化膿性細菌直接由外界侵入腦內(nèi)所致。清創(chuàng)不徹底，不及時，有異物或碎骨片存留于腦內(nèi)，可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫，少數(shù)可在傷后數(shù)月或數(shù)年甚至數(shù)十年才形成膿腫。一般3個月內(nèi)引起的膿腫稱為早期膿腫，3個月以上稱為晚期膿腫。膿腫多位于外傷部位或其鄰近部位，病原菌多為金黃色葡萄球菌或混合菌。隱源性腦膿腫指病因不明，臨床上無法確定其感染源?？赡茉l(fā)感染灶和腦內(nèi)繼發(fā)病灶均較輕微或機體抵抗力強，炎癥得到控制，未被發(fā)現(xiàn)，但細菌仍潛伏于腦內(nèi)，一旦機體抵抗力下降，即可發(fā)病。因此，這類腦膿腫實質(zhì)上為血源性腦膿腫，此類腦膿腫在全部腦膿腫中所占的比率有逐漸增高的趨勢。在無CT檢查之前診斷困難，常易誤診。腦膿腫除細菌感染外還有真菌、原蟲、寄生蟲等引起的腦膿腫。近年來因免疫功能損害引起的腦膿腫的報道日漸增多。（二）發(fā)病機制細菌進入腦實質(zhì)后，其病理變化過程大致分為三個階段，但三者之間是一個連續(xù)變化的過程，各階段并無明顯界限之分。發(fā)展過程因病源、菌種不同以及個體情況的差異而不同。急性腦炎期（感染后1?3天）指早期病原菌侵入腦實質(zhì)24h后，在局部出現(xiàn)炎性細胞浸潤，病灶中心有壞死，病灶周圍血管外膜鞘有炎性細胞滲出，局灶腦組織破壞，繼而液化，可形成多個液化灶，病灶周圍白質(zhì)出現(xiàn)水腫。附近腦膜也可出現(xiàn)炎癥反應，但部位不一定與病灶部位相對應。此期臨床上除局灶癥狀、全身炎癥反應外，也可有腦膜刺激癥狀，并可出現(xiàn)腦脊液的炎癥改變等。化膿期腦實質(zhì)內(nèi)炎性病灶進一步壞死，液化，融合形成膿液，逐漸擴大形成膿腔，根據(jù)病灶范圍可形成單發(fā)或多房或多發(fā)膿腔，此階段膿腔周圍有膠質(zhì)細胞增生或炎性肉芽組織形成，周圍的腦組織可有水腫反應，但膿腫壁尚未完全形成。由于炎癥開始局限，全身感染癥狀也趨于好轉(zhuǎn)，但局灶占位效應也趨向明顯。膿腫包膜形成期此期炎癥進一步局限化，即膿腫周圍包膜形成包膜內(nèi)層主要為膿細胞和變性的白細胞，中層為纖維組織增生的肉芽組織，外層為膠質(zhì)細胞和膠質(zhì)纖維。早期形成的為薄層包膜，進一步逐漸形成明顯的膿腫包膜。膿腫多為單發(fā)，但也可以是多房，散在不同部位的多發(fā)膿腫少見。包膜形成的快慢取決于多種因素，如致病菌種類、毒性、對抗生素的反應及個人機體抵抗力的強弱、膿腫所在部位等，如耳源性腦膿腫，致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌，易形成包膜，形成時間也短。若致病菌為厭氧菌，包膜形成即較困難，另外，若病灶處于腦室或腦干附近，則病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)也較重，即包膜尚未形成良好，病情已危重。膿腫一旦形成即為占位病灶，膿腫周圍有腦水腫，占位效應引起顱內(nèi)壓增高和腦組織移位，隨著病情的發(fā)展，若不及時處理可導致小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，壓迫腦干和進一步顱內(nèi)壓增高，導致病情急劇惡化，甚至死亡。另外由于膿液逐漸增多，膿腔壓力加大，可導致膿腔破潰，使膿液擴散，引起化膿性腦膜炎或化膿性腦室炎，造成病情加劇，增加治療難度。腦膿腫還可合并局限性腦膜反應，表現(xiàn)漿液性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎。個別腦膿腫可同時合并硬腦膜下膿腫和（或）硬腦膜外膿腫等?！景Y狀】臨床表現(xiàn)腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的快慢、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。通常有以下四方面表現(xiàn)。急性感染及全身中毒癥狀一般病人多有原發(fā)病灶感染史。經(jīng)過長短不同的潛伏期即出現(xiàn)腦部癥狀及全身表現(xiàn)，一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感，克氏征及布氏征陽性，周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1?2周，但也可長達2?3個月，癥狀輕重不等，經(jīng)抗生素等治療,部分病人可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高癥狀則逐漸明顯。若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時間可長達數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀可在急性腦炎階段出現(xiàn)。隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項痛。疼痛多為持續(xù)性，并有陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯，頭痛加重時，嘔吐也隨之加重。檢查眼底可有不同程度的視盤水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜出血及滲出，在無CT檢查前視盤水腫發(fā)生率高達50%?80%。隨著檢查手段的提高和早期診斷、治療，視盤水腫比例也有所下降。其他尚有代償性脈搏緩慢、血壓升高、呼吸緩慢，病人也可有不同程度的精神和意識障礙，如表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡、煩躁不安等，若出現(xiàn)昏迷已是晚期。局灶定位征根據(jù)膿腫病灶的部位、大小、性質(zhì)不同可出現(xiàn)相應的神經(jīng)定位體征。如累及主側(cè)半球，可出現(xiàn)各種失語。如累及運動、感覺中樞及傳導束，則產(chǎn)生對側(cè)不同程度的中樞性偏癱和偏側(cè)感覺障礙，也可因運動區(qū)等受刺激而出現(xiàn)各種癲癇發(fā)作。影響視路可出現(xiàn)雙眼不同程度的同向?qū)?cè)偏盲。額葉受累常出現(xiàn)性格改變，情緒和記憶力等障礙。小腦膿腫常出現(xiàn)水平性眼球震顫、共濟失調(diào)、強迫頭位、Romberg征陽性等局限性體征。腦干膿腫可出現(xiàn)各種腦神經(jīng)損傷和長束征的腦干損害特有的復雜征象。罕見的垂體膿腫可出現(xiàn)垂體腺功能減退等改變。非主側(cè)半球的顳葉和額葉，膿腫則定位征不明顯。危象當膿腫發(fā)展到一定程度，尤其顳葉、小腦膿腫容易發(fā)生腦疝。一旦出現(xiàn)腦疝，必須進行緊急處理，是神經(jīng)外科常見的急癥之一，如處理不及時，可危及生命。另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎?；颊呖赏话l(fā)高熱、昏迷、腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細胞和中性粒細胞升高。腦脊液檢查可呈膿性腦脊液。處理復雜困難。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，綜合分析，一般可明確診斷，尤其CT檢查起決定作用。因腦膿腫絕大多數(shù)為繼發(fā)于身體其他部位的化膿性病灶，所以病人常有慢性中耳炎、乳突炎急性發(fā)作、鼻竇炎、胸部及肺部化膿性感染、細菌性心內(nèi)膜炎、發(fā)紺型先天性心臟病、皮膚癤腫及癰、骨髓炎、顱骨髓炎、敗血癥及膿毒血癥等炎癥病史?；蜷_放性顱腦外傷，尤其有碎骨片或異物存留于腦內(nèi)的患者，在此基礎(chǔ)上經(jīng)過一段潛伏期，患者出現(xiàn)化膿性腦炎的癥狀和體征，經(jīng)抗生素等治療，病情緩解后再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象和局灶定位體征，即應首先考慮腦膿腫的可能，進一步經(jīng)過輔助檢查，大多可明確病變的定位和定性診斷。【飲食保健】一、腦膿腫食療方（下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生）1、寧神排骨湯配方：黃芪9.8g,淮山藥19.6g,玉竹24.5g,陳皮1.9g,百合19.6g,桂圓肉14.8g,枸杞子9.8g，豬排骨300g或整雞1只。食鹽、胡椒粉適量。制法：先將黃芪、山藥等藥材放入布袋中，扎緊口，放約500毫升水中浸5-10分鐘，再加入排骨，先大火后小火，燉煮3-4小時。撈出布袋，加入鹽、胡椒粉等佐料即可食用。每次1碗，每天1次。功效：健脾開胃，補氣益神。2、龍眼洋參飲配方：龍眼肉30G,西洋參10G,蜂蜜少許。制法：龍眼肉、西洋參、蜂蜜放入杯中，加涼開水少許，置沸水鍋內(nèi)蒸40-50分鐘即成。每日早、晚口服。龍眼肉和西洋參亦可吃下。功效：養(yǎng)心安神，滋陰生血。二、腦膿腫吃哪些對身體好?1、病人多體質(zhì)衰弱,營養(yǎng)狀況差,飲食護理極其重要,因而必須給予含有豐富蛋白質(zhì)及維生素且易消化的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食;必要時給予靜脈輸入高營養(yǎng)液,以改善病人的全身營養(yǎng)狀況,增強機體抗病能力。2、飲食中應有適當?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨其酸。3、多食用可增加免疫功能的食物，如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等三、腦膿腫最好不要吃哪些食物?1、禁忌煙、酒、生蒜、芥菜等辛辣食物。2、忌吃生冷食物，因為，過量的冷飲食品進入胃腸后，會突然刺激胃，使加重病情。3、忌高鹽。避免由于鈉離子在機體潴留可引起血壓升高?！咀o理】1、預后腦膿腫術(shù)后可能復發(fā)造成腦膿腫復發(fā)的因素很多：手術(shù)治療不徹底有殘留的膿腔。未發(fā)現(xiàn)的小膿腫逐漸擴大形成明顯的膿腫。原發(fā)病灶未處理徹底，感染又侵入顱內(nèi)引起新的病灶，形成膿腫。因此，對原發(fā)病灶處理要徹底。手術(shù)時膿液外滲污染創(chuàng)面，又形成膿腫，術(shù)中雖經(jīng)過氧化氫及抗生素液沖洗，但對某些細菌，尤其是耐藥的金黃色葡萄球菌無法完全清除。不論手術(shù)或穿刺引流都要盡量避免污染創(chuàng)口，對已有污染者，術(shù)中要及時送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并送涂片染色檢查，以便及時選用有效的藥物治療，連續(xù)應用不少于2?4周。據(jù)早期統(tǒng)計，開顱膿腫切除復發(fā)比膿腫穿刺還高，而先經(jīng)穿刺后再開顱者復發(fā)少見，這可能與穿刺后應用抗生素充分治療有關(guān)，開顱組復發(fā)多的原因，可能與術(shù)前未經(jīng)系統(tǒng)應用抗生素，有些是腦疝急癥手術(shù)，雖病灶清除，感染因素還存在。影響療效和預后的因素有：①診治是否及時，晚期病人常因腦干受壓或膿腫破潰而導致死亡;②致病菌的毒力，特別是厭氧鏈球菌引起的腦膿腫發(fā)病率和死亡率均較高，可能與其破壞腦組織的毒力有關(guān);③心源性、肺源性和多發(fā)性腦膿腫預后差;④嬰幼兒患者預后較成人差【治療】預防：腦膿腫的發(fā)生率和死亡率仍較高，在抗生素應用前，死亡率高達60?80%，40?70年代由于抗生素應用和診治方法提高，死亡率降為25?40%。CT應用后，死亡率降低不顯著，仍為15?30%,這與本?。ㄌ貏e血源性）早期難被發(fā)現(xiàn)，當病人來診時，膿腫已屬晚期，一般手術(shù)死亡率與術(shù)前病人意識有關(guān)，清醒者為10?20%，昏迷者為60?80%。各種療法都有程度不等的后遺癥，如偏癱、癲癇、視野缺損、失語，精神意識改變，腦積水等。因此，腦膿腫的處理應防重于治，并重視早期診斷和治療。例如重視對中耳炎，肺部感染及其它原發(fā)病灶的根治，以期防患于未然。檢查】實驗室檢查外周血象膿腔形成后，外周血象多正常或輕度增高。70%?90%腦膿腫患者紅細胞沉降率加快。C反應蛋白增加，可憑此與腦腫瘤相鑒別。膿液檢查和細菌培養(yǎng)通過膿液的檢查和培養(yǎng)可進一步了解感染的類型，藥敏試驗對選擇抗生素有指導作用，故穿刺膿液或手術(shù)摘除膿腔后，應及時送檢，若行厭氧菌培養(yǎng)、送檢的器皿應密閉與空氣隔絕送檢。亦可立即做細菌涂片染色鏡檢，尤其對膿液已破入腦內(nèi)和腦室，而腦脊液呈膿性者，鏡檢可立即初步了解致病菌的種類，以指導用藥。根據(jù)膿液的性質(zhì)也可大致判斷細菌的類型，如金黃色葡萄球菌的膿液呈黃色黏稠狀，鏈球菌呈黃白色稀薄狀，變形桿菌呈灰白色稀薄有惡臭，大腸桿菌呈糞便樣惡臭，綠膿桿菌呈綠色腥臭。真菌以隱球菌及放線菌常見，可用印度墨汁染色。肺吸蟲呈米湯樣膿液或干酪樣變，膿液內(nèi)有蟲卵。阿米巴膿液呈巧克力色、黏稠無味，在膿壁上可找到原蟲滋養(yǎng)體。腰椎穿刺和腦脊液檢查通過腰椎穿刺可了解是否有顱內(nèi)壓增高及增高程度，但顱內(nèi)壓增高明顯者，尤其病情危重時，腰椎穿刺應視為有“危險”的操作，一般不做。若需要檢查時，則操作要非常慎重穿刺成功后迅速接通測壓器，測壓后要十分緩慢放液，留少量腦脊液送檢。術(shù)后病人要平臥6h，并給予脫水降壓。腦脊液檢查可有白細胞增高，一般在（50?100）X106/L（50?100個/mm3），蛋白也常升高，糖和氯化物變化不大或稍低。早期腦膿腫或膿腫接近腦表面或腦室時，腦脊液變化明顯，若出現(xiàn)膿性改變則說明膿腫破潰。影像學檢查為進一步明確是否有腦膿腫和膿腫的性質(zhì)及部位，輔助檢查是不可缺少的。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，檢查方式也不斷更新，如腦電圖、腦超聲檢查、腦室造影、膿腔造影、腦血管造影、放射性核素等對腦膿腫的診斷已極少使用，目前主要依靠CT掃描或MRI掃描檢查，但腰椎穿刺和頭顱X線拍片對某些部位病變的檢查仍有重要的診斷意義。X線平片如耳源性膿腫可發(fā)現(xiàn)顳骨巖部骨質(zhì)破壞、鼓室蓋和乳突小房模糊或消失。鼻源性腦膿腫可有額竇、篩竇、上頜竇等充氣不良或液氣面存在，甚至骨質(zhì)破壞。外傷性腦膿腫可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折碎片顱內(nèi)金屬異物。顱骨骨髓炎引起的腦膿腫，可發(fā)現(xiàn)顱骨有骨髓炎的改變。個別病例可見膿腫包膜鈣化，小兒慢性腦膿腫可有顱骨骨縫裂開骨板變薄，成人偶有蝶鞍擴大，后床突及鞍背吸收等顱內(nèi)壓增高征的改變。顱腦CT掃描CT問世前腦膿腫早期診斷較困難。自臨床上應用CT檢查后，腦膿腫的診斷變得容易而又準確，其死亡率也明顯下降。腦膿腫的CT表現(xiàn)根據(jù)病變發(fā)展階段而不同。在急性腦炎期，病灶呈邊緣模糊的低密度區(qū)，有占位效應，增強掃描低密度區(qū)不發(fā)生強化膿腫形成后初期仍表現(xiàn)為低密度占位性病灶，但增強掃描在低密度周圍可呈輕度強化，表現(xiàn)為完整的不規(guī)則的淺淡環(huán)狀強化。膿腫壁完全形成后，其低密度邊緣密度較高，少數(shù)可顯示膿腫壁，增強掃描可見完整、厚度均一的環(huán)狀強化，周圍有明顯不規(guī)則的腦水腫和占位效應低密度區(qū)為壞死腦組織和膿液，如產(chǎn)氣桿菌感染，可呈現(xiàn)氣體與液平面，如為多房性，低密度區(qū)內(nèi)可呈現(xiàn)一個或多個間隔。據(jù)臨床和實驗研究證明，CT所示膿腫環(huán)征，并不一定表示病理上的膿腫包膜。有研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦炎第3天后即可出現(xiàn)環(huán)狀增強征，這與炎癥累及血-腦脊液屏障、炎癥周圍新生血管形成并和血管周圍炎癥細胞浸潤等有關(guān)。從發(fā)病到膿腫初步形成需10?14天，完全成熟需6周。少數(shù)膿腫也可與腦炎期相混淆，故臨床上對腦膿腫的診斷不能盲目完全依靠CT,還需結(jié)合病史和其他檢查，全面考慮，以做出準確的客觀診斷，但絕大多數(shù)的腦膿腫可根據(jù)CT掃描明確膿腫的部位、大小、形態(tài)、單房或多房、單發(fā)或多發(fā)等性質(zhì)，CT掃描不僅有助于診斷，還有助于選擇手術(shù)的時機和確定治療方案，同時還可對治療效果進行追蹤觀察。顱腦MRI檢查是繼CT掃描后出現(xiàn)的又一新的檢查方法。按腦膿腫形成的時間不同，表現(xiàn)也不同。急性腦炎期，僅表現(xiàn)為腦內(nèi)不規(guī)則邊界模糊的長T1、長T2信號影，有占位征，此期須與膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。增強掃描比CT掃描更能早期顯示腦炎期。當包膜形成完整后,T1顯示高信號影，有時尚可見到圓形點狀血管流空影。通常注射Gd-DTPA后5?15min即可出現(xiàn)異常對比增強。延遲掃描增強度可向外進一步擴大，為膿腫周圍血-腦脊液屏障的破壞?！捐b別】腦膿腫應與其他顱內(nèi)感染和其他顱內(nèi)占位性病變相鑒別?；撔阅X膜炎多起病急劇，急性感染的全身癥狀和腦膜刺激癥狀較重，神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征不明顯，腦脊液可呈膿性，白細胞增多明顯，可發(fā)現(xiàn)膿細胞。主要與腦膿腫腦炎期相鑒別，有些病人早期幾乎無法區(qū)別，顱腦CT掃描有助于鑒別。硬腦膜下和硬腦膜外膿腫兩者可與腦膿腫合并存在，病程也