DRGS醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)方案

一、項(xiàng)目概況 3 3 31.3總體技術(shù)需求 4 51.1項(xiàng)目背景2021年6月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)(2021)18號(hào)),旨在推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管DRG(按疾病相關(guān)診斷分組)在世界范圍內(nèi)廣泛使用，綜合考慮管理工具，在世界很多國(guó)家被成功應(yīng)用于醫(yī)院評(píng)價(jià)及醫(yī)療付費(fèi)管理醫(yī)院需要引入DRG管理工具有效解決醫(yī)療服務(wù)評(píng)1.2項(xiàng)目建設(shè)遵循標(biāo)準(zhǔn)(公通字[2007]43號(hào));院147號(hào)令);(5)《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》;(8)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)報(bào)送及統(tǒng)計(jì)分析要求；(9)應(yīng)滿足《醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)方案(2020版)》四級(jí)甲等評(píng)價(jià)水平，且功能參數(shù)對(duì)標(biāo)五級(jí)乙等。(12)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)2.0制度；1.3總體技術(shù)需求(1)采用多層架構(gòu)的B/S結(jié)構(gòu)，應(yīng)用展示端建議采用HT術(shù)，必須支持跨平臺(tái)(Windows、IOS、Android平(2)考慮到平臺(tái)將來(lái)的可擴(kuò)展性，平臺(tái)必須是開(kāi)放式的：展示(3)要有數(shù)據(jù)展現(xiàn)引擎，可以根據(jù)醫(yī)院需求靈活地配置相關(guān)管(4)系統(tǒng)透明支持SQLserver、ORACLE等數(shù)支持Unix、Linux、Windows操作系統(tǒng)，支議等):(5)須提供配套的規(guī)則庫(kù)、報(bào)表工具、數(shù)據(jù)共享引擎等一系列也可以允許其他技術(shù)方案),不能采用基于企業(yè)服務(wù)總線(ESB)接序號(hào)功能要求在院患者數(shù)據(jù)采集與HIS和電子病歷對(duì)接，獲取患者一般信息，實(shí)2在院思者預(yù)分組功能兩類(lèi)預(yù)分組，且可一鍵切換查看。同時(shí)提供當(dāng)前預(yù)分組的總費(fèi)用/藥耗標(biāo)桿、重點(diǎn)跟蹤風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)2、基于DRG入組結(jié)果，進(jìn)行全院、科室等多維度風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析。風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽包括未入組病案、低風(fēng)端病案首頁(yè)質(zhì)控險(xiǎn)死亡病案、費(fèi)用極低/極高病案。并支持追蹤至單個(gè)病案。若同時(shí)開(kāi)通CN、CHS兩類(lèi)分組，則支持兩類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表切換；3、支持病例不同結(jié)算方式篩選及非DRG計(jì)算預(yù)測(cè)；4、支持既往病歷查3在院數(shù)據(jù)預(yù)警監(jiān)控4在院病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行基于AI質(zhì)控模型的病5特殊病例申述1、支持接受各管理部門(mén)數(shù)據(jù)反饋；2、支持特殊6出院患者病案首頁(yè)質(zhì)控病案室老師修正問(wèn)題病案；病案端功能體結(jié)算金額、盈虧、異常病歷數(shù)，以及各科室超支結(jié)余金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)對(duì)于異常病例進(jìn)行科室和全院匯總分析，如：高倍率、低倍率、住院時(shí)間異常等，并可查看具體病案明則：基于歷史數(shù)據(jù)根據(jù)主要診斷、主要手術(shù)查詢所能入到ADRG病種，支持輸入具體疾病編碼分組測(cè)試，查看入組結(jié)果及對(duì)應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)。5、完整性，所有必填項(xiàng)是否未填，數(shù)據(jù)格式是否正確；2)值域范圍質(zhì)控：校驗(yàn)各數(shù)據(jù)項(xiàng)的值域的合理性；5)診斷邏輯質(zhì)控：對(duì)診斷編碼規(guī)則、合理性、完整性進(jìn)行校驗(yàn)，并提示整改建議。包含以下校驗(yàn)規(guī)則：主診選擇規(guī)則、次診順序合理性、診斷NOS規(guī)則、診斷與性別、年齡符合性、編碼沖突規(guī)則、編碼漏編規(guī)則(病理、損傷中毒)、診斷與入院病情符合規(guī)則、主診與離院方式符合性、特征規(guī)則、合并規(guī)則；6)手術(shù)邏輯質(zhì)控：判斷手術(shù)操作編碼合理性、完整性進(jìn)行校驗(yàn)，并提示整改建議。包含以下校驗(yàn)規(guī)則：無(wú)效主手術(shù)規(guī)則、手術(shù)部位未指明(NOS)、手術(shù)與性別符合性、不包括規(guī)則、合并規(guī)則、另編規(guī)則。7、質(zhì)控分析功能1)質(zhì)控監(jiān)測(cè)：圖表形式綜合體現(xiàn)某時(shí)間段內(nèi)病案質(zhì)控的各項(xiàng)結(jié)果包含：總病例數(shù)、質(zhì)控病例數(shù)、合格率、平均得分等；2)問(wèn)題分析：統(tǒng)計(jì)全院及各科室病例常見(jiàn)錯(cuò)誤分布情況并細(xì)化到具體醫(yī)生；3)對(duì)比分析：展現(xiàn)全院及各科的病案質(zhì)控情況的環(huán)比、合格率增長(zhǎng)情況、各科之間的病案合格率，平均得分排名情況等；4)質(zhì)控結(jié)果分析：展現(xiàn)全院及各科室病例質(zhì)控結(jié)果以及合準(zhǔn)設(shè)置：提供合理的病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照患者信息、住院信息、診療信息、費(fèi)用信息、其他信息進(jìn)行分類(lèi)。各部分設(shè)置相應(yīng)分值，并能根記病案是否合格?？刹榭疵糠莶“傅目鄯猪?xiàng)以及扣分原因。9、系統(tǒng)支持將插件嵌入病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等病案科使用的系統(tǒng)中，可配置的在醫(yī)生端展示出病案首頁(yè)的編碼問(wèn)題、多個(gè)預(yù)分組結(jié)果及標(biāo)桿對(duì)比等。10、基于病案審核功能，被指派存疑的用戶可在該頁(yè)面查看所有被指派至自己的病案任務(wù)，發(fā)起指派存疑的用戶可在該頁(yè)面查看所有自己指派存疑但未被修改或待再7出院患者病案首頁(yè)反饋1、管理部門(mén)可發(fā)相關(guān)消息、整改建議給臨2、統(tǒng)計(jì)科室、醫(yī)生、編碼員各個(gè)層級(jí)剩余的編碼問(wèn)題、非編碼問(wèn)題、漏填問(wèn)題情況。整體管控醫(yī)院?jiǎn)栴}量、問(wèn)題類(lèi)型，可有效作為日常工作待處理問(wèn)題事項(xiàng)。將剩余問(wèn)題作為日?？己?醫(yī)保結(jié)算清單導(dǎo)入審核1、月度/年度結(jié)算單導(dǎo)入：用于導(dǎo)入醫(yī)保局下發(fā)的月度/年度實(shí)際結(jié)算單，導(dǎo)入后系統(tǒng)中將9院長(zhǎng)管理最高，最低費(fèi)用；分布科室，醫(yī)療組對(duì)比，歷史變化情況等；3、分列科室結(jié)算分析：圖形和表格形式展示某科的結(jié)算情況，超支結(jié)余分高低倍率結(jié)果分析等，具體到醫(yī)療組；4、可查詢醫(yī)師結(jié)算情況：圖形和表格形式展示某醫(yī)管理端功能醫(yī)保管理計(jì)，歷史費(fèi)用分析，高低倍率結(jié)果分析等；2、用分段統(tǒng)計(jì)，歷史費(fèi)用分析，高低倍率結(jié)果分析等；5、醫(yī)保結(jié)算清單生成，系統(tǒng)支持通過(guò)清單單獨(dú)生成及基于病案數(shù)據(jù)結(jié)合生成方式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算清單生成，并支持選擇當(dāng)?shù)氐貐^(qū)特定模版進(jìn)行生成及界面展示。清單成功生成后，系統(tǒng)支持根據(jù)值域配置自動(dòng)對(duì)院內(nèi)及病案值域進(jìn)行轉(zhuǎn)換變更為醫(yī)保結(jié)算清單要求值域范圍，該階段下也會(huì)同時(shí)對(duì)時(shí)間字段等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。6、清單審核，系統(tǒng)支持多角色協(xié)同審核及處理清單問(wèn)題，支持用戶標(biāo)記無(wú)問(wèn)題清單，也可支持編碼員或醫(yī)保科審核過(guò)程中可點(diǎn)擊審核存疑將問(wèn)題清單指派至對(duì)應(yīng)臨床醫(yī)生以了解臨床真實(shí)情況快速解決問(wèn)題。7、可查看全部病例的結(jié)余情況，以及每份病例明細(xì)分組情況等；8、綜合能力分析：可在指定時(shí)間段內(nèi)對(duì)全院/科室/醫(yī)療組/醫(yī)生綜合能總量、CMI值、平均住院天數(shù)、平均總費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均耗材費(fèi)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、費(fèi)用指數(shù)、時(shí)間指數(shù)等；9、疑難病例分析：可在疑難病例進(jìn)行分析，包含出院人數(shù)、各CMI區(qū)間人次、各CMI區(qū)間人次占比、疑難病例出院人數(shù)、組數(shù)、平均住院天數(shù)、平均總費(fèi)用、平均藥費(fèi)及占比、平均耗材費(fèi)及占比等；10、外科能力分析：外科能力進(jìn)行分析，包含出院人數(shù)、各級(jí)別手術(shù)人次、各級(jí)手術(shù)人次占比、三四級(jí)手術(shù)人次之和、三四級(jí)手術(shù)人次占比、平均術(shù)前等待天數(shù)、平均術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、平均住院天數(shù)、各級(jí)別手術(shù)人次變化趨勢(shì)、各級(jí)別術(shù)種數(shù)量等；11、重點(diǎn)監(jiān)控病種/術(shù)種分析：系統(tǒng)提供重點(diǎn)監(jiān)控病種/術(shù)種分析功能，可按醫(yī)院要求設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控病種/術(shù)種表單。系統(tǒng)提供全院整體分析，幫助醫(yī)院全面了解自身重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展情況，為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展政策導(dǎo)向制定，提供數(shù)據(jù)支撐。并可下鉆到具體科室，幫助科室負(fù)責(zé)人了解自身科室學(xué)科發(fā)展情況，有針對(duì)性的提升科室競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)可增加院內(nèi)自定義重點(diǎn)監(jiān)控病種；12、醫(yī)療質(zhì)量分析：可在重返率、各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別死亡人次、各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別人次占比、低風(fēng)險(xiǎn)等；13、學(xué)科態(tài)勢(shì)分析：任意時(shí)間范圍內(nèi)的對(duì)比住院費(fèi)用動(dòng)因分析，可查看不同點(diǎn)值區(qū)間的費(fèi)用、次均天數(shù)、人次、手術(shù)比例變化趨勢(shì)，以及各科室的變化；14、按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)則分析醫(yī)保反饋結(jié)果與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的指明申訴理由，提供申訴材料，供醫(yī)院做申訴理次，結(jié)算金額，盈虧等指標(biāo)，圖形和表格形式展示，費(fèi)用區(qū)間，最高，最低費(fèi)用；分布列科室結(jié)算分析：圖形和表格形式展示某科的結(jié)算情況，超支結(jié)余分布，入組情況，費(fèi)用分段統(tǒng)計(jì)，歷史費(fèi)用分析，高低倍率結(jié)果算情況：圖形和表格形式展示某醫(yī)生的結(jié)算情況，超支結(jié)余分布，入組情況，費(fèi)用分段統(tǒng)計(jì)，歷史費(fèi)用分析，高低倍率結(jié)果分析等；DRG總量、CMI值、平均住院天數(shù)、平均總費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均耗材費(fèi)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、醫(yī)生疑難病例進(jìn)行分析，包含出院人數(shù)、各CMI區(qū)間人次、各CMI區(qū)間人次占比、疑難病例出院人數(shù)、組數(shù)、平均住院天數(shù)、平均總費(fèi)用、平均藥費(fèi)及占比、平均耗材費(fèi)及占比等；8、外科能力分析：外科能力進(jìn)行分析，包含出院人數(shù)、各級(jí)別手術(shù)人次、各級(jí)手術(shù)人次占比、三四級(jí)手術(shù)人次之和、三四級(jí)手術(shù)人次占比、平均術(shù)前等待天數(shù)、平均術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、平均住院天數(shù)、各級(jí)別手術(shù)人次變化趨勢(shì)、各級(jí)別術(shù)種數(shù)量等；9、重點(diǎn)監(jiān)控術(shù)種分析功能，可按醫(yī)院要求設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展政策導(dǎo)向制定，提供數(shù)據(jù)支撐。并可下鉆到具體科室，幫助科室負(fù)責(zé)人了解自身科室學(xué)科發(fā)展情況，有針對(duì)性的提升科室競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)可增加院內(nèi)自定義重點(diǎn)監(jiān)控病種；10、醫(yī)療質(zhì)量分析：可在指定時(shí)間段內(nèi)對(duì)全院/科室/醫(yī)療組/醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析，包含出院人數(shù)、重返人數(shù)、重返率、各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別死亡人次、各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別人次占比、低風(fēng)險(xiǎn)等；11、學(xué)科態(tài)勢(shì)分析：任查看不同點(diǎn)值區(qū)間的費(fèi)用、次均天數(shù)、人次、手術(shù)比例變化趨勢(shì)，以及各科室的變化；12、包括首頁(yè)問(wèn)題，質(zhì)控問(wèn)題理1、整體查看全部病例的結(jié)余情況；2、以科室為單位統(tǒng)計(jì)結(jié)余情況；3、系統(tǒng)支持基于DRGS的醫(yī)院成本管控，包含DRGS成本預(yù)算，事中監(jiān)測(cè)：藥品成本超額預(yù)算，衛(wèi)生耗材成事后：成本核算能精確到診次/床日成本，項(xiàng)日成本，病種成本，DRG成本核算。并形成決策分析，可以實(shí)現(xiàn)院級(jí)DRG分析、科室級(jí)1、匯總統(tǒng)計(jì)全科住院醫(yī)保人次，組數(shù)，點(diǎn)數(shù)，金額，床日凈收入，均次費(fèi)，住院日，高低倍率等指標(biāo)；圖形和表格形式展示各科室的結(jié)算情段時(shí)間內(nèi)，入該組的人次，結(jié)算金額，盈虧等指標(biāo)，圖形和表格形式展示，費(fèi)用區(qū)間，最高，最低費(fèi)用；分布科室，醫(yī)療組對(duì)比，歷史變化情況等；3、分列科室結(jié)算分析：圖形和表格形式展費(fèi)用分段統(tǒng)計(jì)，歷史費(fèi)用分析，高低倍率結(jié)果分析等，具體到醫(yī)療組；4、可查詢本科室醫(yī)師結(jié)算情況：圖形和表格形式展示某醫(yī)生的結(jié)算情歷史費(fèi)用分析，高低倍率結(jié)果分析等；5、可查看本科室病例的結(jié)余情況，以及每份病例明細(xì)分內(nèi)對(duì)科室/醫(yī)療組/醫(yī)生綜合能力進(jìn)行分析，包費(fèi)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、費(fèi)用指數(shù)、時(shí)間指數(shù)等；7、出院人數(shù)、組數(shù)、平均住院天數(shù)、平均總費(fèi)用、級(jí)別手術(shù)人次變化趨勢(shì)、各級(jí)別術(shù)種數(shù)量等；9、重點(diǎn)監(jiān)控病種/術(shù)種分析：系統(tǒng)提供重點(diǎn)監(jiān)控病種/術(shù)種分析功能，可按醫(yī)院要求設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控病種/術(shù)種表單。系統(tǒng)提供全院整體分析，幫助醫(yī)院全面了解自身重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展情況，為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展政策導(dǎo)向制定，提供數(shù)據(jù)支撐。并可下鉆到具體科室，幫助科室負(fù)責(zé)人了解自身科室學(xué)科發(fā)展情況，有針對(duì)性的提升科室競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)可增加院內(nèi)自定義重點(diǎn)監(jiān)控病種；10、醫(yī)療質(zhì)量分醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析，包含出院人數(shù)、重返人數(shù)、重返率、各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別死亡人次、各風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別人次占比、低風(fēng)險(xiǎn)等。11、基于DRGS的臨床路醫(yī)師管理1、可實(shí)現(xiàn)經(jīng)管患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，顯示該數(shù)據(jù)報(bào)表導(dǎo)出功能1、支持管理部門(mén)對(duì)于各類(lèi)數(shù)據(jù)報(bào)表的導(dǎo)出功能，包括EXCEL、TXT、PDF等格式2、支持臨據(jù)的導(dǎo)出3、定期形成DRG綜合數(shù)據(jù)分析報(bào)表4、支持各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)的導(dǎo)出公立醫(yī)院績(jī)效考核1、提供全院“國(guó)考”中與病案首頁(yè)相關(guān)的6個(gè)指標(biāo)的分析，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)目標(biāo)達(dá)成等4個(gè)值的計(jì)算結(jié)果，提供全院“國(guó)考”中與單病種相關(guān)的11個(gè)指標(biāo)的分析，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)目標(biāo)達(dá)成等4個(gè)值的計(jì)算結(jié)果。2、提供各臨床科室整效得分、對(duì)應(yīng)7個(gè)指標(biāo)的開(kāi)展情況，提供某科室各級(jí)別醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)中與病案首頁(yè)相關(guān)的112個(gè)指標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)中規(guī)定的51個(gè)單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)。數(shù)據(jù)庫(kù)管理功能1、病案首頁(yè)質(zhì)控知識(shí)庫(kù)支持院級(jí)修改。2、診斷編碼、手術(shù)編碼、操作編碼庫(kù)維護(hù)。3、費(fèi)用監(jiān)控規(guī)則庫(kù)管理。4、科室、治療組、醫(yī)師庫(kù)管理維護(hù)。5、申訴規(guī)則庫(kù)管理6、醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)導(dǎo)入庫(kù)管理，各組基準(zhǔn)費(fèi)率及權(quán)重、高保持更新。8、DRGs院內(nèi)管理系統(tǒng)的分組器保持與區(qū)域端系統(tǒng)數(shù)據(jù)流監(jiān)控功能1、支持系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸?shù)谋O(jiān)控；2、支持任務(wù)日志實(shí)時(shí)查看；3、支持任務(wù)重試；4、支持任務(wù)報(bào)表導(dǎo)出；5、數(shù)據(jù)對(duì)各種異構(gòu)數(shù)據(jù)源類(lèi)型通過(guò)可視化的方式配置接入：支持多種數(shù)據(jù)源接入包含SQLserver,oracle,MySql,GP,Cache。支持DB接入和Webserver接入方式。3、提供完整的數(shù)據(jù)字典細(xì)字段名，表名等用中文解釋)4、相關(guān)接口文檔及接口說(shuō)明DB接入全程可視化配置，只需要簡(jiǎn)單勾選需要同步的表即可完成數(shù)據(jù)接入任務(wù)