中醫(yī)遺精教案講稿

遺精（1學(xué)時）【目的要求】：1、熟悉遺精的發(fā)病原理主要是腎失封藏所致，但有虛實(shí)之分，初病多實(shí)，邪熱擾動精室；久病多虛，腎失固攝為主。2、掌握遺精的治療原則及常見證型的主法、主方。3、了解本病的預(yù)防知識。 【教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)】遺精、早泄的概念；遺精的病因病機(jī)；遺精的證治。遺精病機(jī)的虛實(shí)屬性；遺精治療中補(bǔ)瀉與固澀的關(guān)系【教學(xué)互動】1、中醫(yī)對腎臟的認(rèn)識。概說（一）含義：不因性生活而精液自行泄出的病證，稱為“遺精”。由腎虛精關(guān)不固，或君相火旺，濕熱下注等，擾動精室而引起。其中有夢而遺者，名為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時精液滑出者，名為滑精。兩者時或兼見，滑精亦可因夢遺發(fā)展而成。（二）沿革：1、本病首見《內(nèi)經(jīng)》，稱“精自下”。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為心主藏神，腎主藏精，《靈柩·本神篇》指出凡內(nèi)傷情志、思慮過度、恐懼怵惕，均可能擾動心神，損傷精氣，產(chǎn)生“骨痠痿軟，精時自下”的癥候。2、漢唐論治，多本虛勞。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對虛勞失精癥狀有“陰寒精自出”，“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”，“夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥”等描述?！吨T病源候論》有“虛勞尿精候”，“虛勞溢精見閃精出候”，“虛勞失精候”，“虛勞夢泄精候”等記載，大抵仍歸“虛勞”范疇，但已對遺精癥候進(jìn)行分型描述，其中“閃見精出”殆即滑精之甚者。3、宋元以后，漸標(biāo)新論，治法亦較全面。宋以后論本病漸漸跳出虛勞腎虛之窠臼，如沈括《蘇沈良方》已對“古方書言夢泄皆為腎虛”提出異議，認(rèn)為本病心腎虛損不攝的重癥究屬少數(shù)，大多卻是心虛有所惑而夢遺。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·白濁赤濁遺精論治》更明確了本病病機(jī)中“心腎不交”占絕大多數(shù)，他認(rèn)為七情嗜欲，起居不常能引起“心火炎上而不息，腎水散漫而無歸，上下不得交養(yǎng)”。所以遺精白濁之證皆“心腎不交，關(guān)鍵不牢所致”。（三）范圍西醫(yī)學(xué)中的慢性前列腺炎，精囊炎，性神經(jīng)官能癥，外生殖器炎（如包皮炎，尿道炎），以及某些慢性疾病出現(xiàn)遺精癥者，均屬本篇范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺精與精神因素有關(guān)，性欲望引起性興奮，使性活動中樞受到刺激而發(fā)生遺精。或是衣褲過緊，睡姿不良使外生殖器局部受到刺激引起性興奮，或是大腦皮層功能失調(diào)，對脊髓勃起中樞及射精中樞抑制減低而引起遺精，或是性器官局部病變?nèi)绨み^長、包莖、包皮炎、前列腺炎等可刺激性器官誘發(fā)遺精，治療上除鎮(zhèn)靜、消炎等外尚無理想的辦法。病因病機(jī)腎主藏精，遺精的直接原因，是由于腎失攝藏，但產(chǎn)生腎氣不固的病因是復(fù)雜的，大體有以下幾個方面。1、君相火旺、心腎不交情欲妄動、所欲不遂、勞神過度——心動神蕩，淫夢妄泄——夢遺清·尤怡《金匱翼·遺精滑精》：“動于心者，神搖于上則精遺于下也?！?、飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)擾多食厚味郁于肝膽迫精下泄耽飲酒漿濕熱不化內(nèi)生痰火擾動心神遺精勞倦傷脾濁氣歸腎精氣不寧明·龔信《古今醫(yī)鑒·遺精》：“夫夢遺滑精者，世人多作腎虛治……殊不知此癥多屬脾胃，飲食厚味，痰火濕熱之人多有之?！笨梢娪娠嬍巢还?jié)引起的也有所見，它可能與七情、勞傷兼見，若久遺不愈，亦能成為腎虛精滑。3、勞倦過度，氣不攝精勞倦過度心火上炎擾動精室心脾受損遺精思慮太甚脾氣下陷氣不攝精《景岳全書·遺精》：“有值勞倦即遺者，此筋力有所不勝，肝脾之弱也；有因用心思慮過度而遺者，此中氣有所不足，心脾之虛陷也?！?、腎虛滑脫、精關(guān)不固房事不節(jié)陰虛火亢夢遺醉而入房久遺不愈精脫腎虛手淫惡習(xí)先天不足精關(guān)不固滑精趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·夢遺并滑精》：“腎之陰虛則精不藏，肝之陽強(qiáng)則火不秘，以不秘之火加不藏之精，有不夢，夢即泄矣。”病機(jī)重點(diǎn)：腎失封藏，精關(guān)不固?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！辈∥辉谀I，與心、肝、脾等臟器關(guān)系密切。如《景岳全書·遺精》：“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命于心。”因心為神之本，神安則精固，精的主宰在心。肝腎二臟皆有相火，其系上屬于心，若君火妄動，相火隨之而動，勢必影響腎之封藏，故君相火旺或心、肝、腎陰虛皆可擾動精室而遺。另外，恣飲酒漿厚味，脾胃濕熱下注，亦可迫精妄行，故遺精與脾胃也有一定聯(lián)系。初起多實(shí)，日久多虛，或見虛實(shí)夾雜。初起火旺為主，日久表現(xiàn)為腎陰虧耗，腎氣虛弱，甚至陰陽兩虛，腎陽衰憊等各種虛證。遺泄日久，導(dǎo)致陽萎、虛勞。診斷1）每周兩次以上，持續(xù)一月以上?；蛟谒瘔糁邪l(fā)生遺泄，或在清醒時精自滑出。并有頭昏、耳鳴、精神萎靡，腰痠腿軟等癥狀者。2）前列腺及精液常規(guī)檢查、前列腺B超、直腸指診等，有助于病因診斷。四、鑒別診斷遺精須與早泄相鑒別:早泄，是指房事時間短暫，或一觸即泄，與本病雖有不同，但病因病機(jī)與滑精有相似之處。遺精，早泄，二者癥狀雖然有別，但病機(jī)亦有類同處。五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、審察病位：一般認(rèn)為用心過度，或雜念妄想，君相火旺，引起遺精的多為心病。精關(guān)不固，無夢滑泄的多為腎病。前人有“有夢為心病，無夢為腎病”之說，但還須結(jié)合發(fā)病的新久以及脈證的表現(xiàn)等，才能正確地辨別病位。2、分清虛實(shí)：初起實(shí)證為多，（君相火旺，濕熱下注，痰火擾動精室），久則虛證為多，（腎虛不藏，精關(guān)不固），若虛而有熱者，多為陰虛火旺。3、辨別陰陽：偏于陰虛者，多見頭昏目眩，腰痠耳鳴，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。偏于陽虛者，多見面色少華，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。（二）治療原則：實(shí)證：清泄為主；虛證：補(bǔ)腎固澀（但宜分清陰陽）切忌只用固腎澀精一法。六、分型論治1、心腎不交（心動神浮，火擾精室）癥狀：寐少夢多，夢則遺精，精神不振，體倦乏力，心煩心悸，頭暈?zāi)垦＃腰S赤熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治法：清心安神，滋陰清熱方藥：黃連清心丸（《沈氏尊生書》黃連、生地、當(dāng)歸、棗紅、茯神、遠(yuǎn)志、人參、甘草、蓮子肉）合三才封髓丹?；蚩杉育埞恰⒛迪?、芡實(shí)。加減：肝火偏勝者（目赤煩躁，善怒，耳鳴，脈弦數(shù)），加龍膽草；兼有陰虛者（眩暈，耳鳴、腰痠），加二至丸、玄參；失眠重者，加茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤；若所欲不遂，心神不安，君火偏亢，相火妄動，干擾精室，因此精液泄出者，當(dāng)養(yǎng)心安神，方選安神定志丸加減。此型病例，病由“心”起，服藥的同時當(dāng)調(diào)攝心神，屏除雜念，不能指望藥物單獨(dú)奏效，勿長用固澀補(bǔ)精等治腎之法。2、濕熱下注癥狀：遺精頻作，或尿時有精液外泄，尿色熱赤渾濁，或溺澀不暢，口苦或渴，時或煩熱，大便溏臭，苔黃膩，脈濡數(shù)。治則：清熱利濕方藥：程氏萆薢分清飲（（《醫(yī)學(xué)心悟》萆薢、菖蒲、黃柏、車前子、白術(shù)、赤茯苓、蓮子心、丹參）-見膏淋）加減：肝經(jīng)濕熱下注，尿黃赤，莖中癢痛者，加龍膽草，苦參，木通，以清肝瀉火利濕。濕熱傷陰者，加生地，以益腎養(yǎng)陰。若濕熱流注肝脈不泄者，宜苦泄厥陰，用封髓丹。甚者用龍膽瀉肝湯。本型亦不能用固澀之品，不可用苦寒礙胃。3、勞傷心脾，氣不攝精癥狀：遺精，過勞則發(fā)，心悸失眠，動則氣短，形體消瘦，面色萎黃，食少便溏，苔薄，質(zhì)淡，脈弱。治法：調(diào)補(bǔ)心脾，益氣攝精方藥：妙香散（《沈氏尊生書》人參、黃芪、淮山、茯神、遠(yuǎn)志、辰砂，木香、桔梗）加減：若中氣不升可改用補(bǔ)中益氣湯。部分病例，心脾氣虛，營血不足，所見心神浮越，心火不寧之證，其病機(jī)是氣不生血，血不養(yǎng)神，與陰虛火旺有別，治要煦補(bǔ)脾氣，以裕心血，不可顛倒用清心降火。本型遺精，治在中焦，重在益氣攝精，中氣旺則樞機(jī)轉(zhuǎn)，上能奉心生血，以安神明，神安則火秘，火秘則精守；另一方面，氣旺則能資生精血，源源輸腎，令腎足而精守。這就是益氣之所以能夠攝精的道理。宜避免饑飽勞碌和久思積慮，以免誘發(fā)和加重本病，并慎肥甘酒漿，否則易成濕熱，日久不愈。4、腎虛滑脫，精關(guān)不固癥狀：夢遺頻作，甚則滑泄不禁，晝?nèi)樟骶?，精液清稀而冷，腰膝酸軟，發(fā)落齒搖，眩暈耳鳴，健忘失眠，低熱顴赤，五心潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：補(bǔ)腎聚精，收澀固攝方藥：金鎖固精丸（《醫(yī)方集解》沙苑子、蓮須、芡實(shí)、龍骨、牡蠣）加金櫻子。加減：陽虛為主，陰部有冷感，少腹拘急，陽痿，加鹿角霜、鎖陽、韭子、破故紙或以右歸丸為主，以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之力；兼陰虛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)者，加龜板、阿膠，并配用六味地黃丸或左歸丸，以滋養(yǎng)腎陰；兼有脾氣虛，遇勞遺精更劇，食少便溏，自汗者，加黨參、黃芪、白術(shù)，以補(bǔ)氣健脾?！拔迮K之傷窮乃及腎”，本型治在下焦，重在補(bǔ)腎固攝，但對于其他類型轉(zhuǎn)屬而來，病機(jī)錯雜者，治療要遵照《內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主，而先其所因”之旨。也就是說，治療不可一味補(bǔ)腎，要視其來路不同，分別結(jié)合交通心腎，滋水涵木，利濕泄郁，益氣升清等法，兼調(diào)中上，以收標(biāo)本同治，虛實(shí)兼籌之效。另外，溫陽藥要避免溫燥，而取濕潤。對于脾虛之人，補(bǔ)腎時，尤要重其健運(yùn)，才能使后天之精資源有自，一概滋膩，便成呆滯。七、其它治法1、單方驗(yàn)方：1）韭菜籽，每晚吞服二~三十粒，淡鹽水送服，用于腎虛滑精。2）光緒帝治滑精夢遺方：生地30g，山萸肉12g，淮山18g，杜仲18g，沙苑蒺藜18g，茯苓15g，骨碎補(bǔ)12g，遠(yuǎn)志肉8g，當(dāng)歸身8g，炒杭菊12g，金毛狗脊12g，益智仁12g，懷牛膝12g，石蓮芯15g，廣桔紅6g，豆皮18g，治陰虛火旺之遺精滑精。3）秘精湯：生龍牡各30g，生芡實(shí)30g，生蓮子30g，知母18g，麥冬18g，五味子9g。4）五倍子末15g，調(diào)醋敷臍，間日一換。5）治一切遺精方：白術(shù)150g，苦參90g，牡蠣120g，研為細(xì)末，雄豬肚一個，洗凈藥入內(nèi)蒸爛為丸，每服9g，日服3次，白水送服。6）五味子30g，雞內(nèi)金30g，上藥烘干，研細(xì)末，開水送服，每日3次，每次3g，適用于遺精屬陰虛火旺者。7）金櫻子15g，扁蓄30g，水煎服，每劑分2次口服，每日服2次，適用于遺精屬濕熱下注者。8）雞蛋去清留黃，納大黃粉3g，蒸熟食，早晚各1次。2、食療：1）白果仁3粒，煮熟每晚睡前吃，連吃4~5次。2）雞內(nèi)金，炒焦研末，早晚各3克，熱黃酒送下。3）山藥糯米粥，加適量糖。4）核桃仁3個，五味子7粒，蜂蜜適量，睡前嚼服。5）核桃肉炒韭菜。八、轉(zhuǎn)歸預(yù)后初起多實(shí)證，日久多虛。虛證發(fā)展規(guī)律一般為腎陰虛腎氣虛腎陽虛腎陰陽俱虛。但總體來說，此病預(yù)后尚可。九、護(hù)理與預(yù)防1、注意精神調(diào)養(yǎng)，戒手淫，清心寡欲；2、適當(dāng)參加體力勞動，避免用腦過度；3、少食辛辣刺激食品；4、晚餐不宜過飽，睡前用溫水洗腳，被褥不宜過暖，不宜多看電視。小結(jié)遺精由腎虛精關(guān)不固，或君相火旺，濕熱