中醫(yī)關(guān)格教案課件

關(guān)格中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科組中醫(yī)師思考題1.

名詞解釋：關(guān)格、走哺；2.

是誰(shuí)最早在哪本書(shū)正式將關(guān)格作為病名提出？3.

關(guān)格的病因病機(jī)？4.

關(guān)格的診斷依據(jù)？5.

關(guān)格與走哺怎樣鑒別？6.

關(guān)格的辨證要點(diǎn)與治療原則？7.

關(guān)格的辨證分型及代表方？8.關(guān)格的飲食調(diào)護(hù)？一、概說(shuō)：（一）、定義

關(guān)：《說(shuō)文解字》“以木橫持門戶也”；《辭海》“門閂”格：《辭?！贰白桦酢标P(guān)格是指脾腎衰憊，致使氣化失常,濁毒內(nèi)蘊(yùn)，升降失司，胃氣上逆，臨床出現(xiàn)小便不通，與嘔吐并見(jiàn)的病證。關(guān)格屬于危重病證，多見(jiàn)于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。關(guān)格的另一含義為大便不通兼有嘔吐（走哺），不屬本篇討論范圍。（二）歷史沿革

1、關(guān)格一名，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其所論述的關(guān)格，一是指脈象；二是指病理。均非指關(guān)格病。脈象：《素問(wèn).六節(jié)臟象論》“故人迎一盛病在少陽(yáng)，二盛病在太陽(yáng)，三盛病在陽(yáng)明，四盛以上為格陽(yáng)，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關(guān)陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格”。意思：人迎脈大于平時(shí)一倍，病在少陽(yáng)；大兩倍，病在太陽(yáng)；大三倍，病在陽(yáng)明；大四倍以上，為陽(yáng)氣太過(guò)，陰無(wú)以通，是為格陽(yáng)。寸口脈大于平時(shí)一倍，病在厥陰；大兩倍，病在少陰；大三倍，病在太陰；大四倍以上，為陰氣太過(guò)，陽(yáng)無(wú)以交，是為關(guān)陰。若人迎脈與寸口脈俱大與常時(shí)四倍以上，為陰陽(yáng)氣俱盛，不得相榮，是為關(guān)格。（二）歷史沿革

病理：《靈樞.脈度》“陰氣太盛陽(yáng)氣不能榮也，故曰關(guān)；陽(yáng)氣太盛陰氣不能榮也，故曰格，陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格”。這里指：陰陽(yáng)均見(jiàn)偏盛，不能相互營(yíng)運(yùn)的嚴(yán)重病理狀態(tài)。（二）沿革：2、張仲景在《傷寒論》正式將“關(guān)格”作為病名提出，該書(shū)《平脈法》篇曰：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！敝赋鲫P(guān)格是以小便不通和嘔吐為主的疾患，屬于危重證候。

——關(guān)格病與西醫(yī)的尿毒癥相同，即“嘔吐和小便不通互見(jiàn)”者。3、《諸病源候論·大便病諸候》認(rèn)為，關(guān)格是指大小便不通。這一概念由《諸病源候論》提出后，沿革到北宋，并影響到日本。（二）沿革：4、南宋時(shí)期，把張仲景的“不得小便而又吐逆”和巢元方的“大小便俱不通”的概念合而為一。如張銳編著的《雞峰普濟(jì)方》提出了關(guān)格病“上有吐逆，下有大小便不通”，并舉一病例，應(yīng)用大承氣湯有效，是關(guān)格病的最早有效病例。5、清代對(duì)本病認(rèn)識(shí)逐漸成熟。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分刑岢銎洳C(jī)為“溺毒入血，血毒上腦”，與現(xiàn)代認(rèn)識(shí)很接近。總之，關(guān)格一證雖有多種涵義，但以仲景學(xué)說(shuō)及清代醫(yī)家認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代較一致。（三）范圍

慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾?。ā拔迮K之傷窮乃及腎”）引起的慢性腎功能不全（晚期為尿毒癥），常見(jiàn)于西醫(yī)的急進(jìn)性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈硬化性腎病、狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、高血壓腎損害、家族性腎炎、中毒性腎病、多發(fā)性骨髓病、多囊腎、痛風(fēng)性腎病、多發(fā)性腎結(jié)石、尿潴留、肝腎綜合癥、前列腺增生、下腔靜脈栓塞、腎血管狹窄等病癥?！标P(guān)格晚期，實(shí)際上就是腎功能衰竭--尿毒癥。其他如休克，擠壓傷，溺水，燙傷以及流行性出血熱，敗血癥等疾病晚期引起的急性腎功能衰竭，均可參考本篇內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。二、病因病機(jī)

本病的發(fā)生多由于水腫、淋證、癃閉等病證，久治不愈轉(zhuǎn)變演化而來(lái)。主要病機(jī)是脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣虛不化，升降失常，而致濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，清濁逆亂，累及他臟。

病機(jī)特點(diǎn)：1、本虛標(biāo)實(shí)：脾腎陰陽(yáng)衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標(biāo)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病變臟腑在腎及膀胱，常累及心肝肺胃2、由虛入損：損不可復(fù)，最后內(nèi)閉外脫、陰竭陽(yáng)亡。1．正（本）虛標(biāo)實(shí)：腎脾陰陽(yáng)衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標(biāo)。（1）尿少或小便不通——腎陽(yáng)虧損，腎關(guān)因陽(yáng)微而不能開(kāi)；（2）惡心嘔吐——濕濁毒邪上泛傷胃，胃氣上逆；（3）皮膚瘙癢，或有霜樣析出-——濁毒外溢肌膚；（4）腹瀉或便秘——濕濁損脾，運(yùn)化失司；（5）口中穢臭，或有尿味，舌苔厚膩-——濁毒上熏；（6）昏睡或神識(shí)不清——濕濁毒邪上蒙清竅。

2．由虛入損

（7）手足搐搦，甚則抽搐——腎病及肝，肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；（8）胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，甚則神志昏迷——腎病及心，邪陷心包。（9）隨著病情的不斷惡化，最終因正不勝邪，發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽(yáng)亡的變化。三、診斷

1、臨床出現(xiàn)嘔吐及小便不通兩大癥狀，但須先有小便不通（包括質(zhì)和量）而后出現(xiàn)嘔吐。2、有水腫、淋證、癃閉等慢性腎病史。3、結(jié)合腎功能（血BUN≥28mmol/L，Cr≥707μmol/L），血常規(guī)（貧血）；B超（腎臟萎縮），CT等檢查有助于明確診斷。四、鑒別診斷

1、走哺：是以嘔吐伴有大小便不通利為主癥（腸梗阻）的一類疾病。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，吐出物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現(xiàn)小便不通，很相似于關(guān)格。但走哺屬實(shí)熱證，其病位在大腸，病機(jī)為大便不通，濁氣上沖。與關(guān)格有本質(zhì)的區(qū)別。治療得當(dāng)，預(yù)后一般較好。走哺與關(guān)格鑒別要點(diǎn)：

類病病位病性主癥伴腹痛預(yù)后走哺腸實(shí)證、熱證大便不通、嘔吐有較好（膽汁、糞便）、小便不通關(guān)格腎、脾腎脾陰陽(yáng)衰備小便不通、嘔吐無(wú)

差

濁毒上逆

（飲食、痰涎）

（本虛標(biāo)實(shí)）

四、鑒別診斷2、癃閉：主要是指尿量減少，排尿困難，甚則小便不通為主證的一類病證，一般無(wú)嘔吐癥狀，但是癃閉可以發(fā)展為關(guān)格，故癃閉可以是關(guān)格的原發(fā)疾病，但關(guān)格不一定都是癃閉發(fā)展而來(lái)，還可由水腫、淋證、腰痛發(fā)展而成。五、辯證論治

（一）辯證要點(diǎn)1.辨標(biāo)本緩急：本虛主要是脾腎陰陽(yáng)衰憊，標(biāo)實(shí)主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應(yīng)分清是脾腎陽(yáng)虛還是肝腎陰虛；以標(biāo)實(shí)為主者，應(yīng)區(qū)分寒濕與濕熱的不同。2.辯病性：（1）辯清寒熱，寒濕內(nèi)阻證候?yàn)橹髡?，多屬腎陽(yáng)虛憊，陽(yáng)虛內(nèi)寒，濕濁邪毒羈戀，證從寒化；（2）濕熱互結(jié)為主者，多屬腎陰衰憊，陰虛內(nèi)熱，濕濁邪毒久羈，證從熱化。3.辯病位

①小便短少甚或無(wú)尿—腎氣衰憊，氣化無(wú)能—腎；②惡心、嘔吐—脾胃衰憊，升降失常—脾胃；③頭暈?zāi)垦＃肿愦ま文I陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)—肝；④心悸、神志昏蒙—腎病及心，邪陷心包—心。

（二）治療原則

遵循《證治準(zhǔn)則·關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則。主是指本：脾腎陰陽(yáng)衰憊，治本應(yīng)長(zhǎng)期調(diào)理，緩緩補(bǔ)之，分別采取健脾補(bǔ)腎、滋補(bǔ)肝腎、重在健脾而不在補(bǔ)腎；客是指標(biāo)：濕濁邪毒，應(yīng)盡快祛除?？刹捎梅枷慊瘽幔灵_(kāi)苦泄，淡滲利濕，通腑瀉濁，主要是化濁和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難湊效。（二）治療原則

祛濁有降濁、化濁等法。降濁者，使?jié)釓拇蟊愣?，即瀉濁之法，大黃是降濁之要藥，藥后大便次數(shù)以每日2~3次為妥，通調(diào)為度，不可出現(xiàn)大瀉，以免損傷元?dú)??；瘽嶂ǎ嗉椿道麧?，半夏是化痰濁的要藥。關(guān)格病是補(bǔ)瀉兩難的疾病。根據(jù)其病程演變，在脾腎陽(yáng)虛階段應(yīng)以補(bǔ)為先，兼用化濁利水；在濁邪壅盛三焦階段，應(yīng)補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)瀉并重，瀉后即補(bǔ)，或長(zhǎng)期補(bǔ)瀉同用，藥貴靈活。

五、辨證論治

（三）分型論治1、脾腎陽(yáng)虛主癥：小便短少，甚或不通，惡心嘔吐。兼次癥：面色晦滯，腰膝酸軟，倦怠乏力，不思納食，四肢困重，肢冷便溏。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白膩，或黃膩；脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)數(shù)或濡細(xì)或滑數(shù)。（2）分析：①小便短少：腎陽(yáng)衰憊，氣化失職；②惡心嘔吐：濕濁內(nèi)蘊(yùn)，上逆犯胃③腰酸膝軟：腎精虧損；④面色悔暗，倦怠乏力，不思納食：腎陽(yáng)不足，脾氣虧損，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，精微不布；⑤舌質(zhì)淡胖，苔白膩，或脈沉細(xì)無(wú)力為脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)：濕熱邪毒久蘊(yùn)。五、辨證論治

治法：溫腎健脾，化濕降濁方藥：溫脾湯和香砂六君子湯。方解：溫脾湯——溫陽(yáng)散寒，通腑瀉濁：附子、干姜溫陽(yáng)散寒，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生姜溫胃散寒，和胃止嘔。香砂六君子湯——益氣行氣，和胃降逆（四君子湯加半夏、陳皮、木香、砂仁）半夏辛，溫，有毒。入脾、胃經(jīng)。生半夏多外用，消腫散結(jié)；清半夏長(zhǎng)于燥濕化痰；姜半夏偏于降逆止嘔；法半夏善和胃燥濕。

顏德馨：半夏善降逆和胃，此外尚有化濁之妙用，如濁邪尚輕者常制后用，濕濁重傷元?dú)庹邉t生用。用生半夏，常先煎2小時(shí)，用量達(dá)30g也未見(jiàn)副作用。

加減：嘔吐頻者－吳茱萸、藿香、佩蘭；如嘔吐仍不止者，多配以旋覆代赭石湯，或加伏龍肝煎湯代水以鎮(zhèn)之；氣虛血虧者－重用黃芪、當(dāng)歸。濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，選無(wú)比山藥丸和黃連溫膽湯。化濕清熱，和胃泄?jié)帷Ｆ渲悬S連既能化濕清熱，又能止嘔。扶正黃芪，驅(qū)邪大黃幾必用。五、辨證論治

2、肝腎陰虛主癥：小便不通或量少黃赤，嘔惡頻作，頭暈頭痛，手足抽搐，腰膝酸軟。

兼次癥：面部烘熱，煩躁不安，牙宣出血，或突發(fā)中風(fēng)。

舌脈：舌質(zhì)暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈細(xì)弦數(shù)。五、辨證論治

治法：滋補(bǔ)肝腎，熄風(fēng)降濁。方藥：杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯。方解：杞菊地黃丸－滋養(yǎng)肝腎；羚角鉤藤湯－平肝熄風(fēng)。加減：大便秘結(jié)者，加生大黃；另加涼血解毒藥。嘔吐甚者－竹茹、半夏、藿香；有出血者－地榆、蒲黃炭。五、辨證論治

3、邪陷心包主癥：小便短少，甚則無(wú)尿，惡心嘔吐，心悸胸悶，精神抑郁或亢奮，甚則神昏譫語(yǔ)。兼次癥：心前區(qū)疼痛，面色晦滯，四肢欠溫，口中尿臭，全身浮腫，或氣促，面青唇紫。

舌脈：舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉緩，或結(jié)代，或弦滑。五、辨證論治

治法：豁痰降濁，芳香開(kāi)竅。方藥：靜脈滴注醒腦靜，繼用滌痰湯。方解：醒腦靜（麝香、郁金、冰片、梔子）－開(kāi)竅醒神；滌痰湯－豁痰化濁。五、辨證論治

加減：1）狂燥痙厥者，改服紫雪丹，以鎮(zhèn)痙安神；2）喘急胸悶者，加葶藶子10g，大黃6g，桑白皮15g，以瀉肺平喘；3）汗多，面色蒼白，手足逆冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)，用參附湯加龍骨、牡蠣，或合用黑錫丹，以回陽(yáng)固脫；4）汗多，面色潮紅，口干，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，重用生脈散（麥冬、人參、五味子）或用生脈注射液靜滴救治。同時(shí)血透救治。

5）濁毒化熱，狂燥者－清開(kāi)靈注射液（主要成分：膽酸、珍珠母（粉）、豬去氧膽酸、梔子、水牛角(粉)、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花）。五、辨證論治

4、腎陽(yáng)衰竭主癥：無(wú)尿或少尿，呼吸微弱不續(xù)，意識(shí)朦朧或神昏，大汗淋漓，四肢厥冷。兼次癥：全身浮腫，面色蒼白，口中尿味。

舌脈：舌淡，苔膩或灰黑，脈微細(xì)欲絕。五、辨證論治

治法：回陽(yáng)固脫。方藥：參附注射液靜脈注射或滴注，繼用四味回陽(yáng)飲合生脈散。方解：參附注射液－益氣回陽(yáng)醒神；四味回陽(yáng)飲合生脈散－固脫陰陽(yáng)。六、其他療法1、灌腸法：有結(jié)腸透析作用（尿素氮從尿中排出75%，從糞便中排出25%）。

A.降濁灌腸方：①大黃，生牡蠣、附子、蒲公英各30g；

②大黃，生牡蠣、六月雪各30g；濃煎150ml，1/晚，高位保留1小時(shí)灌腸。

B.降氮湯：大黃30g、桂枝30g、煎熬成200ml，保留灌腸。2、活血化瘀血水同求關(guān)格一癥，常由水氣病久治不愈而成。臨床上可見(jiàn)到唇萎舌青，口燥，但欲漱水不能咽，肌膚甲錯(cuò)等種種瘀血表現(xiàn)。通過(guò)血液流變學(xué)測(cè)定及甲皺微循環(huán)檢查，證實(shí)了這一論點(diǎn)?？稍谔幏接盟帟r(shí)常加澤蘭葉、益母草之屬化血利水，或加紅花活血化瘀，水蛭粉吞服破血瘀。此外，丹參靜脈點(diǎn)滴也為常用之法。七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后前期階段，經(jīng)過(guò)積極治療，可延緩進(jìn)入后期階段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎衰只能延緩，不能治愈。在后期階段，隨時(shí)可發(fā)生陰陽(yáng)離決，必須使用中西結(jié)合的方法進(jìn)行搶救，如血液透析等?？傮w來(lái)說(shuō)，損不可復(fù)，預(yù)后不佳。八、預(yù)防與調(diào)攝

1、積極治療水腫、癃閉、淋證、眩暈、消渴等病是預(yù)防關(guān)格發(fā)生的關(guān)鍵；2、已病者要避風(fēng)寒，舒情志。3.飲食：選擇低蛋白、低磷、高鈣、高熱量飲食。增加魚(yú)類攝入，在烹調(diào)時(shí)使用植物油，有利于防止動(dòng)脈硬化。高鉀時(shí)忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黃、肉松和動(dòng)物內(nèi)臟、腦類、骨髓等含磷較多，不宜多食?？啥嗍澈哜}低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西紅柿、瓜類、甘蔗、蘋果等。中藥冬蟲(chóng)夏草、黃芪、山藥、黃精、山萸肉、茯苓、丹參、田七等可與食物做成燉品、羹劑等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴飲暴食。尿少時(shí)限制水鈉的攝入。4.禁用對(duì)腎有影響的藥物：

西藥慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中藥禁用木通、防己等。5.護(hù)理：計(jì)24小時(shí)出入量、測(cè)血壓，大便干結(jié)者灌腸，痰多者吸痰，長(zhǎng)期臥床要常翻身，防褥瘡，神志不清者，可鼻飼給藥，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情況應(yīng)安排特護(hù)。

病案

馬某，男，66歲?；颊吒哐獕骸⑿呐K病史多年，近2個(gè)月來(lái)病情加重。主訴頭暈乏力，惡心不食，小腹墜脹，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便點(diǎn)滴不出，大便稀溏，顏面四肢浮腫，舌淡苔白滑，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐730umol/L，尿素氮51.3mmol/L，C02CPl4.2mmol/L。

病案

辨證：脾腎衰憊，寒濕內(nèi)盛。治療：溫陽(yáng)利尿，補(bǔ)氣行濕，收斂真元。處方：黨參15g白術(shù)15g茯苓12g炙甘草6g黃芪15g山藥15g山萸肉6S白芍12g制附片6g杜仲12g五加皮6g蓽澄茄3g肉桂3g

用法：水煎服，日1劑，分2次服。結(jié)語(yǔ)：

關(guān)格病是小便不通與嘔吐并見(jiàn)的病證，多見(jiàn)于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期，由脾腎陰陽(yáng)衰憊，濁邪內(nèi)蘊(yùn)所致。漢·張仲景《傷寒論》正式將關(guān)格作為病名提出。早期治療中醫(yī)具有較大優(yōu)勢(shì)。新進(jìn)展名老中醫(yī)驗(yàn)方：1、溫腎排毒湯（徐嵩年）：熟附子（先煎）、姜半夏各9~15g，生大黃（后下）6~15g，紫蘇30g，綠豆15~30g，六月