危重患者護理記錄單的書寫方法

危重患者護理記錄的書寫方法護理記錄的重要意義1.提供病人的信息資料2.提供教學與科研材料

3.提供評價依據4.提供法律依據>一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者>重癥監(jiān)護的病人危重患者護理記錄針對人群>特級護理的病人危重患者護理記錄書寫原則>危重患者護理記錄應根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因

為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據實補記，不可編造。時間體溫呼吸心率心律血壓神志瞳孔版氧SFO?翻身

圖位出量入量病情及處理簽字(℃)次/分次/分anlig左右L

/

分(

國大

便尿

量其

它項目實入量診

斷

第

頁

病歷號病室床號

_性別

年齡

病人姓名

日

期

北京大學第三醫(yī)院急

診

科

危

重

病

人

特

別

記

錄

單2.用黑色或者藍黑色簽字筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順(用醫(yī)學術語)、標點正確。3.記錄頻率(1)根據醫(yī)囑要求進行記錄。(2)遇到特殊情況，根據病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，記錄時間具體到分鐘。危重患者護理記錄書寫基本要求1.應客觀、真實、準確、及時、完整的反應病情變化。4.出入量每班總結一次(即8Am,5Pm)。用雙紅線標識。(8

Am-結24H的，5Pm結白班的)5.每天記錄四次體溫情況(6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高熱患者應給予相應的降溫措施(冰袋，冰帽，冰毯，溫水擦浴，酒精擦浴)并記錄，1小時后復測體溫，及時了解體溫變化。6.新入、轉入患者要記錄日期、時間、入院診斷、不適主訴、既往史、過敏史、主要的陽性體征、壓瘡評分，入院后主要病情、護理措施和效果觀察。危重患者護理記錄書寫基本要求9.護理記錄必須突出?？铺攸c和病情的動態(tài)變化，觀察病情變化時要有連續(xù)性記錄。10.危重患者護理記錄單書寫過程中出現錯字、錯句，不允許涂改。(發(fā)現記錄錯誤時：應用原筆在錯字處劃雙橫線，將正確的字寫在后面，不必應一兩個錯字將整頁重新抄寫。

一頁內涂改三處應重新書寫)7.每周一再次評估患者壓瘡評分。根據病情變化做好準確的評估并記錄。

(住院患者還需評跌倒評分)8.在接到危急值時，所有的危機值必須在特護單上進行記錄，并記

錄“通知醫(yī)生，給予相應的處理措施”。危重患者護理記錄書寫基本要求(1)靜脈：藥物一律不允許英文簡寫，要求漢字寫全稱(如：5%葡萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h

泵入)。(2)口服：飲水量(搶救室不記，監(jiān)護室、病房記)(3)鼻飼：三種方法確定胃管在胃內，抬高床頭(體位：半臥位、左半、右半),能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+溫開水**ml+口服

藥(具體名稱)胃管鼻飼。(4)飲食：進食量200ml。

(搶救室不記，監(jiān)護室、病房記)>入量：包括輸入的液體量、每日的飲水量、食物含水量。危重患者出入量記錄>出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。(1)尿量(ml):用量杯準確測量，記錄尿的顏色、性狀、量。(2)大便量(g):在出欄記錄實際量，病情欄內記錄性狀及顏色。(3)引流量(ml):每次倒時及時記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。危重患者出入量記錄(4)痰液量(ml):每次吸痰記錄痰液性質、量、顏色時間體

溫呼吸心率心律血

壓神志瞳孔吸氧SPO翻身

臥位出量入量病情及處理簽字(℃)次/分次/分mmHg左右1

/

分(寒)大便尿量其它項目實入量5病歷號診

斷第

_

6

4

頁病室床號

10性

別

年齡

病人姓名

日

期神經系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫>神志：根據病情的實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。>瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應(靈敏、遲鈍、消失)。>肌力：四肢肌力情況。>陽性體征：巴氏征、定向力等。>體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4

次，特殊情況隨時記錄，如體溫>38.5℃,采取物理降溫后一小時

后復測一次，并在特護記錄單上記錄。

搶救室發(fā)熱的內科患者要

劃體溫單，夾在特護記錄本上。體溫連續(xù)三天正常可停止劃體溫

單。新入科患者要測首次體溫并記錄。>血壓：測量后記錄。血壓異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應措施并記錄。循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫>心率：用阿拉伯數字填寫。>心律：竇性心律。房顫心律用

“f”

表示。房撲用

“F”表示。呼吸系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫>呼吸次數：用阿拉伯數字記錄。>呼吸音(左/右):呼吸音描述分為“清、低、粗”,以及“痰鳴

音、哮鳴音、濕羅音”。>氧合：描述為“多少%”>給氧方式：經鼻導管吸氧、儲氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無

創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、人工鼻吸氧。>給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式

(A/C,SIMV,SPONT)

、

潮氣量(ml)

、

呼吸頻率(次/分)、壓力支持、PEEP、氧濃度。

(設置的及病人

自己的)>無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。(設置的及病人自己的)>痰：記錄痰的顏色、性狀、量。消化系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫、嘔血、黑便的量、次數和性質(腸鳴音是否亢進)。、神志變化(出血性休克：意識朦朧或者煩躁不安)。>生命體征。、每小時尿量。、肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。>周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。、給予相應的措施：止血藥(垂體后葉素、卡絡磺鈉、去甲腎冰鹽水)、三腔兩囊管。危重患者護理記錄包括內容-接班>下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期>上方：時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量(輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、

大便量、痰量)、翻身體位>內容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式(鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數)、留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路的情況、目前不

適癥狀及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護理效果、

皮膚情況及相應措施、護士簽名。時間體溫呼吸心率心律血

壓神志瞳孔吸

氧SPO?翻身

臥位出量入量病情及處理簽字(℃)次/分次

/

分mmHg左右L/分(%)大

便尿

量其

它項目實入量11上史我生用發(fā)熱伴志**…-2L**北系大學第三醫(yī)院急

診

科

危

重

病

人

特

別

記

錄

單診

斷

病室床號

t性

別

號

年

齡

_

5

病人姓名

病歷號日

期第頁每次接班時的書寫順序(1)神志(神經科病人查看瞳孔情況)。(2)呼吸系統(tǒng)：呼吸次數、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道的連接方式。(3)循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。(4)各種管路的名稱、引流情況。(5)皮膚情況、約束情況。(6)特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。(7)護理查體所見的異常及給予的治療。每次接班時的書寫順序例如：患者神志清楚，瞳孔左側直徑3mm,右側直徑3mm,等大等圓，對光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。

留置胃管長60cm,

固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內容物，給予口腔護理。留置尿管固定好，通暢，引流出黃色尿液，給予會陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針于左前臂處，

固定好，持續(xù)0

.

9%鹽水30ml+

亞寧定100mg/7ml/h

靜脈泵入，靜點通暢，穿刺處無紅腫外滲。

更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm,

壓之可褪色，給予涂抹賽

膚潤，美皮康保護。余皮膚完好。神經科醫(yī)生查體，左上肢肌力Ⅱ級，右上肢肌力IV級。>上方：轉入時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量(輸液量、輸血量、鼻飼量、

尿量、大便量、痰量)

、翻身體位>內容：患者主因**以何方式(平車、輪椅、步行)由急救車

/留觀室轉入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血壓監(jiān)測，供氧的方式(鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數)、心電示波、目前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護理效果、壓瘡評分(壓瘡評分<18分告知家屬有發(fā)生壓瘡的風險，家屬簽字)

、皮膚情況及相應措施

(帶入皮膚問題需家屬簽字確認)

、護士簽名。>下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷

號、頁碼、記錄時間與日期危重患者護理記錄包括內容-轉入(1)患者的主訴或者是入院的原因，既往史。(2)轉入的方式。(3)轉入時查體及陽性檢查結果。(意識、瞳孔大小、自主呼吸情

況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血氣、血糖、生化檢查。(4)入院后給予的處理措施：如心電監(jiān)護，心率、節(jié)律，血壓，氧

飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數，管道妥善

固定。遵醫(yī)囑應用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。(5)評估患者的皮膚情況，壓瘡評分。躁動患者記錄采取約束的方法。新入院患者的首次書寫新入院患者的首次書寫例如：患者因車禍1小時伴意識不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健?，F患者神志不清，昏迷狀態(tài)，

自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm,

右=3mm,

均對光反應遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監(jiān)護，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項都要具體)。

開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h

。

壓瘡危險因素評分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知

家屬有發(fā)生壓瘡的危險，家屬表示理解并簽字。翻身查

看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，

家屬確認簽字。詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。轉出包括：轉入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護室，出院，死亡。>轉入病房、留觀室：記錄時間、原因、病人情況、轉出方式、采

取措施、帶有的管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。>重癥監(jiān)護室：結出入量>出院：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。>死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時

間?；颊咿D出時護理記錄的書寫現在靜點xx

。攜帶xx,

推床(輪椅),有無醫(yī)生及家屬陪同，轉

入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院

健康宣教，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主

心跳未恢復，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布

患者臨床死亡。>

例