病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽省中醫(yī)院江樹連二0一三年六月一、病歷、病案定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medicalrecord〞或 “健康記錄Healthrecord〞)電子病歷EMR〔ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER〔ElectronicHealthRecord)〔一〕病歷的意義〔二〕病歷的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的根底資料

為科研提供極其珍貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)目前病歷質(zhì)量面對(duì)的挑戰(zhàn)目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益無(wú)視根底醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。〔1〕病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不標(biāo)準(zhǔn)：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書缺失或不標(biāo)準(zhǔn)〔2〕解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)〔3〕制定實(shí)施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成標(biāo)準(zhǔn)的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反響、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和方案等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。〔4〕落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控A、征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。三、病歷質(zhì)控的管理〔一〕、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)〔二〕、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能〔三〕、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)〔四〕、建立合理的質(zhì)控流程〔五〕、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施〔六〕、建立及時(shí)的反響途徑〔一〕建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。1一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。2二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、標(biāo)準(zhǔn)性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、標(biāo)準(zhǔn)性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。〔二〕明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。醫(yī)療質(zhì)量管理科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。將各科室存在的缺陷進(jìn)行反響，同時(shí)提出整改建議?！踩趁鞔_病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定工程、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原那么進(jìn)行。安徽省中醫(yī)院出院歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?2、?河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)?3、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?4、?中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?5、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?6、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。〔四〕建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原那么。醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行電子病歷歸檔病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議落實(shí)獎(jiǎng)懲措施〔五〕明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示2、病歷分?jǐn)?shù)作為季度和年度綜合目標(biāo)考核項(xiàng)與獎(jiǎng)金掛鉤5月24日質(zhì)管科隨機(jī)抽查在架電子病歷，存在問(wèn)題反響如下：〔六〕建立及時(shí)的反響途徑及時(shí)與科室進(jìn)行反響是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反響并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，防止類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，質(zhì)控辦匯總后反響給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病歷質(zhì)量專家委員會(huì)定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處分。我院在架電子病歷質(zhì)量情況監(jiān)控2利用信息化實(shí)時(shí)病歷質(zhì)控

利用信息化加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理自動(dòng)質(zhì)控——監(jiān)控病歷的及時(shí)性和完整性人工質(zhì)控——提高病歷的內(nèi)涵和質(zhì)量。系統(tǒng)具有自動(dòng)監(jiān)控功能，可以通過(guò)設(shè)置質(zhì)控點(diǎn)來(lái)確保時(shí)限，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，系統(tǒng)將會(huì)給予提醒，幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，到達(dá)質(zhì)控的目的。時(shí)限質(zhì)控，規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成相關(guān)病歷書寫主訴冗長(zhǎng)入院錄與首程中舌脈不一致入院錄與首程中舌脈不一致既往史否認(rèn)高血壓但診斷中有高血壓病既往史否認(rèn)高血壓但診斷中有高血壓病入院錄空缺多病程錄未按時(shí)完成為后期補(bǔ)錄14號(hào)以后病程錄為24號(hào)補(bǔ)