病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明課件

病案首頁(yè)填寫(xiě)及質(zhì)控要求國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2021年5月31日印發(fā)了?住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)??住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)?病案首頁(yè)的質(zhì)量控制有了獨(dú)立的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)的重要性病案首頁(yè)的重要性病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A類指標(biāo)—4分10項(xiàng)B類指標(biāo)—2分14項(xiàng)C類指標(biāo)—1分10項(xiàng)D類指標(biāo)—0.5分42項(xiàng)

病案首頁(yè)的重要性不可有空項(xiàng)，需全部填寫(xiě)。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-〞措施：系統(tǒng)控制、人為控制住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。病案首頁(yè)填寫(xiě)根本要求一、病案首頁(yè)的作用統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作質(zhì)量的原始材料電子病例系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和軸心對(duì)住院患者身份識(shí)別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質(zhì)量評(píng)估等均有重要意義在醫(yī)改中地位越來(lái)越重要。病案首頁(yè)的作用

沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，就沒(méi)有高質(zhì)量數(shù)據(jù)首頁(yè)數(shù)據(jù)信息的生成首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)信息上報(bào)患者根本信息診斷統(tǒng)計(jì)管理信息編碼二、病案首頁(yè)工程填寫(xiě)根本要求1〔一〕凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的工程，未就工程填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)〕執(zhí)行?！捕澈灻植靠捎上鄳?yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名?！踩撤矙谀恐杏小啊酲暤模瑧?yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-〞。如：聯(lián)系人沒(méi)有，在處填寫(xiě)“-〞。病案首頁(yè)工程填寫(xiě)根本要求23〔四〕疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行?！参濉巢“甘醉?yè)反面中空白局部留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體工程。病案首頁(yè)工程填寫(xiě)根本要求45二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□〞內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。0102二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡〞的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡〞的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)〞等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。“第N次住院〞指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。0304病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。05二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡缺乏1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月〞代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。06從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。07二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。08籍貫：指患者祖居地或原籍。09身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。1011二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。12現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。13工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。1514戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照?家庭關(guān)系代碼?國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)〔GB/T4761〕填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說(shuō)明，如：同事。16二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。17轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞轉(zhuǎn)接表示。18二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明19實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2021年6月12日入院，2021年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門〔急〕診診斷。20二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。21二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。22臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。22情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明2324藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反響的具體藥物，如：青霉素。死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫(xiě)“-〞。2526血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，那么按照“6.未查〞填寫(xiě)?！癛h〞根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明27二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明28二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明2930二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明31切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：31愈合等級(jí)“其他〞：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明3233二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明34離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院〔代碼為1〕：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診〞開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診〞開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡〔代碼為5〕。指患者在住院期間死亡。6.其他〔代碼為9〕：指除上述5種出院去向之外的其他情況。離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明35二、局部工程填寫(xiě)說(shuō)明363738三、主要診斷的選擇首

頁(yè)疾病診斷填寫(xiě)順序

1.主要疾病在前，次要疾病在后2.本科疾病在前，他科疾病在后

3.原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后4.急性病在前，慢性疾病在后5.復(fù)雜疾病，病因在前，癥狀在后

6.危急病人生命的疾病在前，其他疾病在后7.花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后主要診斷不一定是出院科室處置的疾病。要遵循選擇主要情況的規(guī)那么，統(tǒng)攬住院期內(nèi)曾住各科治療的全部疾病，從中選擇主要情況，填入第一行?；颊咔昂蠼?jīng)住的每科至少有一種疾病填寫(xiě)在出院診斷欄內(nèi)的。前后經(jīng)住科室處置同一種疾病應(yīng)合計(jì)“治療天數(shù)〞填

寫(xiě)轉(zhuǎn)科患者出院診斷的注意事項(xiàng)如果有兩種以上疾病引起死亡，選擇填寫(xiě)一種主要疾病。不要把死亡方式〔如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、腦損傷等〕、直接原因〔如尿毒癥、敗血癥等〕及臨死的癥狀作為死亡原因。而要把產(chǎn)生以上情況的疾病作為死亡原因。腫瘤患者死亡，一般應(yīng)將腫瘤作為死亡原因。不能：惡液質(zhì)，多系統(tǒng)器官功能衰竭死

亡原因選擇選擇目的：疾病資料的單一原因分析〔付費(fèi)、評(píng)價(jià)病種質(zhì)量、科研隨訪〕主要診斷選擇原那么1主要診斷選擇總那么對(duì)

身體健康危

害最大花費(fèi)醫(yī)療精力最多住院時(shí)間最長(zhǎng)【案例評(píng)析】5歲男童。以頭痛10天加重伴嘔吐5天入院。既往

有

法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸

項(xiàng)強(qiáng)直。克氏征可疑陽(yáng)性。腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎

。經(jīng)

脫

水

降

顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表觀，診斷明

確，治療

有

效。主要診斷選本次住院理由。復(fù)

雜診斷的主要診斷選擇2如果病因診斷能夠包括一般臨床表現(xiàn)，選病

因診斷；

如果新出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是后果，選臨床表現(xiàn)為主要診斷但不選擇疾病的終末情況〔呼吸衰竭〕【案例評(píng)析】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒，寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯

升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住

院

治

療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休

克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性

休克只是肺炎克雷伯菌血癥的臨床表現(xiàn)，故以底因診

斷為主要診斷。

例1：慢性支氣管炎急性感染、支氣管哮喘、肺

源性心臟病例2：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、心功能IV級(jí)例3：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心

律不齊例4：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性膈面正后壁心肌梗死3例：急性胃腸炎、高血壓性心臟病對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治的4例1：發(fā)熱待查例2：血紅蛋白尿例3：CEA增高病人由于某些癥狀、體征和某些異常發(fā)現(xiàn)而

住院的，到出院仍未確診的，可以癥狀、體

征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。5例如：急性膽囊炎待排〔這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似?！骋?/p>

懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍未確診，懷疑診

斷要按肯定診斷填寫(xiě)，且可作為主要診斷。6

例

：胰島素依賴型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥當(dāng)多個(gè)診斷沒(méi)有一個(gè)更為突出，而多診斷又可分類到被稱為“多發(fā)一一一〞的類目時(shí)，選擇“多發(fā)一一一〞類目的編碼為主要編碼。7例1：腎衰竭高

血壓腎病選

擇：高血壓腎病伴腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結(jié)石選

擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石例3：流感合并肺炎例4：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎例5：妊娠劇吐伴有酸中毒當(dāng)

兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)

癥有合并編碼時(shí)，要選擇合并編碼為王

要診斷8I69.000蛛網(wǎng)膜下出血后遺癥I69.100腦

出血后遺癥I69.200特

指非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血后遺癥I69.300腦

梗死后遺癥I69.400腦

卒中后遺癥I69.800特

指腦血管病后遺癥I69.801腦

血栓后遺癥I69.802腦

血管病后遺癥后遺癥的類目：當(dāng)不復(fù)存在的情況是當(dāng)前治

療疾病的原因9急慢性情況：慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，假設(shè)有合并編碼，選擇合并編碼。如無(wú)合并編碼，選擇急性編碼。10例

如：慢性闌尾炎急性發(fā)作選

：急性闌尾炎例

如：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選

：慢性梗阻性肺病伴有急性加重(編碼J44.1)臨

床診斷：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫傷

全

身多處擦傷主

要診斷：肝破裂次

要診斷：股骨骨折、胸壁挫傷、

全

身多處擦傷多處損傷原那么上以危害健康最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。否那么以綜合編碼為主要編碼。同理：多部位燒傷。11注意：同

一身體區(qū)域的同種類型損傷同

一身體區(qū)域的不同類型損傷一一一復(fù)合傷

不

同身體區(qū)域的同種類型損傷一多發(fā)傷多處損傷原那么上以危害健康最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。12例

如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑剡x

：創(chuàng)傷性血?dú)庑豐27.2

內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口

時(shí)，以內(nèi)部損傷為主要編碼。13例

如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷

選

：大腦挫裂傷S06.3顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱

內(nèi)損傷為主要編碼14例

如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷

選

：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4顱

內(nèi)出血伴有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出

血為主要編碼15例

如：尺骨干骨折伴有開(kāi)放性損傷

選

：尺骨干開(kāi)放性骨折S52.21骨

折伴有同一部位的開(kāi)放性傷口，以

骨折為主要編碼16產(chǎn)科主要診斷：指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病；首先選定主要診斷，其余診斷按傳統(tǒng)習(xí)慣的書(shū)寫(xiě)次序〔分娩方法→分娩結(jié)果→分娩并發(fā)癥〕填寫(xiě)；不得遺漏新生兒的疾病與死亡；正常分娩不包括人工破膜、過(guò)期妊娠、高齡初產(chǎn)、多胎分娩、臍帶繞頸、胎盤滯留等。產(chǎn)科疾病的主要診斷選擇原那么按

時(shí)間順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)的方式：妊

娠時(shí)間一妊產(chǎn)次一胎方位一分娩方式一分娩結(jié)

局然

后按時(shí)間先后順序書(shū)寫(xiě)有關(guān)并發(fā)癥或伴隨疾病

如

：孕39周，孕1產(chǎn)1,LOA順產(chǎn)，胎兒窘迫，臍

帶扭轉(zhuǎn)，足月活女?huà)?。舉

例：傳統(tǒng)診斷方式不正確的診斷正確的診斷產(chǎn)

科的主要診斷舉例：溫馨提示16惡性腫瘤的主要診斷選擇原那么原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷

臨

床診斷：肺癌骨轉(zhuǎn)移主

要診斷：肺惡性腫瘤

次

要診斷：骨繼發(fā)性惡性腫瘤原發(fā)性腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系再次就診，接診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要診斷

臨

床診斷：肺癌骨轉(zhuǎn)移，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移治療主

要診斷：骨繼發(fā)性惡性腫瘤

次

要診斷：肺惡性腫瘤惡性腫瘤采用放療或化療的方法治療，如果是首次就診，選原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。惡性腫瘤己切除或己做其他治療，再次就診進(jìn)行化療或放療，選擇化療或放療作為主要診斷。惡性腫瘤己切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，那么選擇此并發(fā)癥為主要診斷化療或放療患者在治療期間死亡，選腫瘤為主要診斷。惡性腫瘤的主要診斷選擇原那么：惡性腫瘤的主要診斷選擇原那么：舉

例：肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、

上

腔靜脈綜合征1718慢

性與急性選急性

傳

染病和非傳染病選傳染病損

傷和中毒與其他疾病的選損傷和中毒當(dāng)基本情況〔健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間〕相似時(shí)：19例1：臨

床診斷：急性尿潴留前列腺增生主

要診斷：前列腺增生次

要診斷：急性尿潴留某一疾病發(fā)展過(guò)程中，一系列診斷的主

要情況的選擇，要反映臨床診治的疾病

情況。20例如：可卡因過(guò)量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒〔T40.501〕其它診斷：昏迷〔R40.201〕可卡因依賴綜合征〔F14.201〕中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表

現(xiàn)為其它診斷。如

果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)

寫(xiě)入其它診斷。21例

如：一氧化碳中毒、手腕軟組織損傷，選

：一氧化碳中毒損傷和中毒性疾病，假設(shè)有二種或二種以上的外部原因時(shí)，選擇致傷或中毒最嚴(yán)重的外部原因?yàn)橹饕\斷22

例

如：主要診斷：腦血管意外

其

他診斷：糖尿病

高

血壓

腦

出血

選

擇：腦出血首選能更清楚地表明疾病性質(zhì)和部位的

診斷鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷23例如：主要診斷：白內(nèi)障葡萄球菌性腦膜炎腦血管病〔涉及轉(zhuǎn)科〕選擇：葡萄球菌性腦膜炎幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診

斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為

病人接受治療的主要疾病，選擇這個(gè)疾

病為主要診斷。24由于發(fā)生意外情況〔非并發(fā)癥〕，即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷25

例

如：主要診斷：血尿

其

他診斷

：下肢靜脈曲張

膀

胱移行性乳頭狀瘤

選

擇：膀

胱移行性乳頭狀瘤

如

果這個(gè)癥狀或體征可分類到第十八章

或二十一章，而且是接受治療的其他診

斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問(wèn)題，那么要

選擇后者為主要診斷。26例如：診斷：充血性心臟病慢性足部潰歷慢性氣道阻塞糖尿病少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷27例

如：膽

囊息肉？膽

囊肉芽腫？膽

囊惡性腫瘤？極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是……就是……〔或類似名稱〕，如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫(xiě)更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。28例

如：臨

床診斷：結(jié)腸憩室炎？

潰

瘍性結(jié)腸炎？

缺

鐵性貧血主

要診斷：缺鐵性貧血其

它診斷：結(jié)腸憩室炎？

潰

瘍性結(jié)腸炎？當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選

擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做

為其他診斷編碼。2930例

如：取除骨折內(nèi)固定裝置

Z47.001例

如：健康體檢例

如：器官和組織可能供者接受檢查由于某些原因住院的31例

如：老年性白內(nèi)障

肺部感染

并發(fā)癥、伴隨疾病或院內(nèi)感染其中之一

診斷成為更重要的需治療的疾病時(shí)，也

可以作為主要診斷，原住院目的可作為

次要診斷。糖

尿病的診斷選擇：注意三方面：糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥主要情況的選擇，不能不分情況一律分類于E10-E14亞目中的.7。多個(gè)并發(fā)癥的聯(lián)合編碼中，要遵循多種情況編碼規(guī)那么，突出來(lái)院治療的目的。例1：Ⅱ型糖尿病腎病E11.2+N08.3*〔住在腎內(nèi)科〕Ⅱ型糖尿病視網(wǎng)膜病變E11.3+H36.0*主要編碼：E11.2+N08.3*附加編碼：E11.7和E11.3+H36.0*糖

尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥主要情況的選擇例2：主要診斷：Ⅱ型糖尿病

其

他診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖

尿病腎病綜合癥病

人狀態(tài)：不是因某個(gè)并發(fā)癥入院治療，

且

不能突出哪個(gè)是重點(diǎn)。主

要診斷：胰島素依賴型糖尿病

伴

有多個(gè)并發(fā)癥E10.7重

點(diǎn)不突出，采用并發(fā)癥的聯(lián)合編碼其

它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或

是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。

其

它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以

外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并

發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病

直接引起的病癥。伴

隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另

外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。其

它診斷的概念1、填寫(xiě)其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。2、在填寫(xiě)并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫(xiě)。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的〔臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)〕，應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在病案首頁(yè)其它診斷欄目?jī)?nèi)。其它診斷填寫(xiě)原那么未進(jìn)行特殊治療的慢性病〔如：慢性阻塞性肺病〕，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更其它診斷填寫(xiě)原那么外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁(yè)中填寫(xiě)；連續(xù)多次住院〔如：化療、放療〕，僅第一次住院填寫(xiě)即可只有腫瘤的病理診斷需要填寫(xiě)。病

理診斷醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般最高通

常與主要疾病診斷相關(guān)患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫(xiě)的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作〔特別是有創(chuàng)的治療性操作〕；依日期順序逐一填寫(xiě)其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫(xiě)診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作〔特別是有創(chuàng)的診斷性操〕作優(yōu)先填寫(xiě)；依日期順序逐一填寫(xiě)其它診斷性操作。對(duì)于僅有操作的選擇原那么：內(nèi)

窺鏡有三種不同的處理方式

對(duì)

于醫(yī)師的要求：

編

碼錯(cuò)誤：

30％的編碼錯(cuò)誤率例

如：梅尼埃病又

稱：內(nèi)淋巴積水、迷路積水、美尼爾綜合征例

如：假膜性腸炎又

稱：難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎例

如：壞死性腸炎又

稱：急性出血性壞死性腸炎、

急

性出血性腸炎、出血性壞死性腸炎例

如：彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

格

雷夫斯病醫(yī)生要熟悉?CD-10字典庫(kù)〔一病多名〕EXCEL查

找法疾病診斷缺乏完整性和特異性。例1：“心肌梗死〞這一診斷的書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)。這種情況只能在沒(méi)有進(jìn)一步資料和依據(jù)時(shí)才被視為合理診斷。心肌梗死的急性〔亞部位〕、慢性、復(fù)發(fā)性、透壁性、心內(nèi)膜下、陳舊性或具體部位的心肌梗死直接影響疾病分類編碼。例2：腦血管意外醫(yī)師寫(xiě)診斷名稱時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題

疾

病的主次診斷位置或填寫(xiě)順序有誤，將并

發(fā)癥作為主要診斷，將原發(fā)病為次要診斷。例

：(1)高血壓；(2)糖尿病性腎病。

患

者住入內(nèi)分泌科治療

將

繼發(fā)腫瘤作為原發(fā)腫瘤例

：將腹腔繼發(fā)惡性腫瘤寫(xiě)為腹腔惡性腫瘤。醫(yī)

師寫(xiě)診斷名稱時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題醫(yī)

師寫(xiě)診斷名稱時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題損傷與中毒外部原因描述不準(zhǔn)確例如：〔1)各種交通事故不加以區(qū)分，均以撞傷或車禍替代；〔2〕各種摔傷描述不明確，摔傷的原因、部位未表達(dá)；〔3〕農(nóng)藥中毒的病例未注明主動(dòng)性或被動(dòng)性，統(tǒng)而代之農(nóng)藥中毒；〔4〕各種燒傷病例未寫(xiě)明原因、種類，是否意外，敘述不明確；〔5〕機(jī)械造成的事故，均以擠壓傷替代；〔6〕部分損傷中毒病例干脆不填寫(xiě)外部原因，均影響了病案分類索引和資料檢索工作的質(zhì)量?！?〕遺漏軍事訓(xùn)練傷或工傷醫(yī)

師在撰寫(xiě)診斷名稱中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題評(píng)

殘依據(jù)一、

腺病毒DNA陽(yáng)性、或IgM陽(yáng)性者1、

單純上呼吸道表現(xiàn)，診斷：腺病毒感染2、

表現(xiàn)肺炎，診斷：腺病毒性肺炎3、

表現(xiàn)腸炎，診斷：腺病毒腸炎4、

表現(xiàn)腦炎，診斷：腺病毒性腦炎5、

表現(xiàn)腦膜炎，診斷：腺病毒性腦膜炎二、

腺病毒DNA陰性、或lgM陰性者1、

單純上呼吸道表現(xiàn)，診斷：病毒性上呼吸道感染2、

表現(xiàn)肺炎，診斷：病毒性肺炎3、

其他表現(xiàn)：病毒性****腺

病毒感染上

呼吸道感染支

氣管炎肺炎

例

如：臨床診斷1、

高血壓病Ⅲ期I102、

高血壓性心臟病I10.93、

心功能不全，Ⅲ級(jí)I50.94、

高血壓性腎病I12.95、

腎功能衰竭N18.9主

要診斷：高血壓心臟病和腎臟病

伴

心力衰竭和腎衰竭I13.2例

如：臨床診斷1、

上消化道出血K92.82、

乙肝后肝硬化K92.83、

門靜脈高壓癥K76.64、

食道靜脈曲張破裂I85主

要診斷：肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血

K74.6+I98.3*〔1〕治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)?！?〕好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。〔3〕無(wú)效一一經(jīng)治療后無(wú)明顯變化或惡化?！?〕未治一一本病于住院期內(nèi)未進(jìn)行治療?！?〕死亡：指已辦理住院手續(xù)并且收容入院發(fā)生費(fèi)用后死亡者。不論入住病區(qū)的時(shí)間長(zhǎng)短。〔6〕其他：指非傷住院焦夕包括健康體檢〔、在住院期間內(nèi)對(duì)健康狀態(tài)為目的的操作〔如：隆〕、惡性疾病的維持褳固定置、安產(chǎn)出院、臀位、初產(chǎn)臀位、橫位、籲先露、顏露、初頭、復(fù)合先露、足先露、不完全性流產(chǎn)合并盆腔感染、然嚴(yán)、完全性流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、難免性流產(chǎn)、人工：心期人“產(chǎn)、中期人工出

院情況的填寫(xiě)：普

通病歷及首頁(yè)在出院后三天內(nèi)歸檔，死

亡病歷及首頁(yè)在死亡后七天內(nèi)歸檔。病

案首頁(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)死

亡討

論

醫(yī)

院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包

括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后

發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已

處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的

疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染

欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼病

案首頁(yè)注意事項(xiàng)病

案首頁(yè)注意事項(xiàng)

有輸血信息就必須填寫(xiě)患者血型；有輸血費(fèi)，一定要有輸血成分、血型除自身輸血外，成分輸血均以“單位〞計(jì)算，不以“ml〞計(jì)算輸血總量一欄已取消，無(wú)須再填寫(xiě)；既往及本次住院已確認(rèn)的血型，可以填。輸

血內(nèi)容問(wèn)題自體輸血率≥20%①1個(gè)單位的全血為200