兒童常見呼吸道感染診治策略

THESECONDCLINICALCOLLEGEOFNANJINGMEDICALUNIVERSITY兒童常見呼吸道感染診治策略南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童醫(yī)院甘衛(wèi)華2023年12月13日南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)容SectionOneSectionTwoSectionTHREE兒童支原體感染的診治策略兒童流感的診治策略鑒別診斷及混合感染

肺炎支原體的診治策略前期國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》/yzygj/s7659/202302/8536e7db5cc7443eba13601e58d58861.shtml指南制定背景：肺炎支原體肺炎(MPP)是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。輕癥MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類等藥物治療預(yù)后良好，而部分MPP呈重癥表現(xiàn)，個別發(fā)展為危重癥，若未及時識別和有效治療，可有生命危險或遺留閉塞性支氣管炎等后遺癥。近年來我國對MPP的研究取得較大進展，尤其在重癥MPP判斷及治療方面積累了較多證據(jù)發(fā)起組織：國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心倪鑫院長牽頭，組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學(xué)等多學(xué)科專家指南制定目的：以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等診治要點國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].強調(diào)分層精準(zhǔn)治療：l

輕者無需住院治療，能口服者，盡可能居家口服，避免過度門診靜脈治療；隨時觀察病情變化，及早識別重癥病例，并收住院，應(yīng)采取聯(lián)合治療方案，不強調(diào)單一治療的重要性；l

對于重癥中有后遺癥發(fā)生風(fēng)險者，應(yīng)優(yōu)先安排住院，需每日評價治療的有效性，防止后遺癥發(fā)生強調(diào)兩個早：l

早期診斷和治療，避免發(fā)展為重癥；l

早期識別和早期有效治療重癥病例，避免病情遷延和遺留后遺癥。強調(diào)合理治療：l

對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感或者治療反應(yīng)良好者，應(yīng)首先選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物；l

對大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療無反應(yīng)、明

確耐藥以及病情重者，應(yīng)及早選用

其他種類抗肺炎支原體的抗菌藥物；l

合理使用糖皮質(zhì)激素：不應(yīng)過度、

過早、過晚應(yīng)用，初始劑量應(yīng)恰當(dāng)；l

合理應(yīng)用支氣管鏡治療診斷的思路（依據(jù)：四方面）病史體檢化驗檢查輔助檢查確診肺炎支原體感染：輕癥型、重型、危重型肺炎支原體(MP)感染的臨床表現(xiàn)多種多樣趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.肺炎支原體（MP*）感染臨床表現(xiàn)上、下呼吸道及肺臟肺外系統(tǒng)*MP:Mycoplasmapneumoniae,肺炎支原體

肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，咳嗽和發(fā)熱是主要臨床特征發(fā)生率：80%~100%早期以持續(xù)干咳為主呈陣發(fā)性劇烈干咳，有時可長達數(shù)周以上，影響患兒睡眠和活動后期多伴有白色或黃色黏痰，偶含少量血絲，部分患兒喘息咳嗽約44.4%的患兒可出現(xiàn)發(fā)熱重癥肺炎支原體肺炎（MPP*）患兒幾乎100%可出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%出現(xiàn)高熱發(fā)熱趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.少數(shù)暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（MPP）患者在高熱、咳嗽的同時可出現(xiàn)氣急缺氧的臨床表現(xiàn)，其中包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)由于肺炎支原體肺炎（MPP）臨床表現(xiàn)沒有特征性，對于持續(xù)高熱，咳嗽的患者，要懷疑肺炎支原體肺炎（MPP）的可能，并及時給予相應(yīng)的胸部X線及病原學(xué)檢查*MPP:Mycoplasmapneumoniaepneumonia,肺炎支原體肺炎嬰幼兒MPP的臨床表現(xiàn)多不典型，病情可較嚴(yán)重1.趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.2.

NgeowYF,

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al.

Int

J

infect

Dis.

2005;

9(3):144-153.嬰幼兒常見臨床表現(xiàn)1,2陣發(fā)性有痰咳嗽間質(zhì)性肺炎病變氣促喘息MPP肺部體征與臨床癥狀表現(xiàn)不一致MPP早期體征不明顯：可有呼吸音減低，局部出現(xiàn)捻發(fā)音，喘鳴音等若肺部病變范圍廣、伴有中等量以上的胸腔積液時可有呼吸困難MP感染也可誘發(fā)哮喘MPP可伴肺內(nèi)并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，出現(xiàn)持續(xù)高熱，胸部叩診變實，呼吸音減低等臨床征象趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.MP感染患兒可直接以肺外表現(xiàn)起病1肺外表現(xiàn)多種多樣，其中皮膚黏膜受損的發(fā)生率最高(20％～25％)，其次為肝功能損害(10％～15％)，神經(jīng)系統(tǒng)損害(7％)趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.VervloetLA,

et

al.

Braz

J

Infect

Dis.

2007,

11(5):507-514.3.MizukaneR,etal.Respiration.2002;69(1):87-91.當(dāng)肺外并發(fā)癥作為單一體征存在而不伴有呼吸道癥狀及體征時，診斷思路中就很難考慮到MP感染這一原因。因此，提示臨床醫(yī)生，當(dāng)患兒發(fā)生一些與免疫反應(yīng)相關(guān)的疾病，如病因不明確時，要注意有無MP感染的存在1皮膚黏膜：斑丘疹、皰疹常見非呼吸系統(tǒng)征像消化系統(tǒng)：肝功能輕中度損害

3腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血、胰腺炎、脾腫大等神經(jīng)系統(tǒng)2：神經(jīng)損害輕重不一兒童以腦炎多見心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包炎、心包積液、心律失常、充血性心力衰竭肌肉：非特異性肌痛關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎血液系統(tǒng)：溶血性貧血多見肺部(略)泌尿系統(tǒng)：急性腎小球腎炎綜合征MPP感染的臨床過程差異較大1，應(yīng)警惕嚴(yán)重MPP及其并發(fā)癥輕癥患兒通常是自限性過程，預(yù)后良好，無明顯后遺癥1嚴(yán)重MPP引起的并發(fā)癥，如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，可以遺留后遺癥1MPP后還可發(fā)生慢性肺間質(zhì)纖維化，閉塞性細支氣管炎，單側(cè)肺異常透亮綜合征(單側(cè)透明肺)以及肺彌散功能減低1,2重癥MPP的發(fā)生率近年來有所增加，也出現(xiàn)了一些暴發(fā)性MPP，可因呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)危及生命，及時識別和評估MPP的病情輕重很重要11.趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.2.

MarcE,

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al.

Pediatr

Infect

Dis

J.

2000;

19(8):706-710.MPP臨床分型，重癥定義與其他肺炎有差異，更關(guān)注后遺癥支原體肺炎病情輕重與體溫程度，持續(xù)時間，胸片顯示的病變大小和密度，CRP水平，有無過敏、哮喘等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，可參照這些指標(biāo)判斷病情。臨床分型輕癥重癥危重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者*：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張臨床癥狀進行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進展超過50%CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并

發(fā)癥，需行機械通氣等

生命支持者不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].發(fā)熱5天內(nèi)重癥識別和預(yù)警1、起病即持續(xù)高熱，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療48-72小時無反應(yīng)者；2、肺部出現(xiàn)高密度實變，出現(xiàn)時間越早病情越重，如3天出現(xiàn)者較5天出現(xiàn)者重3、

CRP升高超過40mg/L（正常范圍0-8mg/L），出現(xiàn)越早病情越重；LDH顯著升高的意義

同CRP，大于360u/L應(yīng)注意；4、出現(xiàn)喘息，呼吸增快或呼吸困難者；5、高熱持續(xù)5天，但肺部未出現(xiàn)實變，高度懷疑或者存在細支氣管炎征象者；6、病情在24小時進展，表現(xiàn)高熱不退，影像學(xué)加重；7、嚴(yán)重過敏疾病、具有原發(fā)免疫缺陷病線索、放化療藥物使用、遺傳代謝性疾病等；

符合（1）-（6）任何一條，提示病情較重，（7）條可能發(fā)展為重癥。MPP感染的一般檢測11.趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.2.

SeoYH,

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al.

Korean

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Pediatr.

2014;

57(4):186-192.檢測內(nèi)容檢測指標(biāo)意義與不足血常規(guī)及急相期反應(yīng)物外周血白細胞計數(shù)與中性粒細胞比率紅細胞沉降率C反應(yīng)蛋白血清降鈣素原(PCT)采用這些指標(biāo)判斷感染的病原體類型是不可靠的C反應(yīng)蛋白在評價病情嚴(yán)重度和評價對治療反應(yīng)性方面具有價值2冷凝集試驗冷凝集素：一種在4℃時能夠凝集紅細胞的IgM抗體，是MP感染引起的第一個抗體約50%的MP感染患者在感染后1~2周產(chǎn)生，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月其敏感性和特異性不高

MP感染的確診依賴于病原學(xué)檢測11.趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.2.

SpuesensEB,

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al.PlosMed.2013,10(5):e1001444.病原學(xué)檢測內(nèi)容檢測方法意義局限性MP培養(yǎng)和分離分離培養(yǎng)對象：咽拭子、氣管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液是診斷最可靠的依據(jù)MP培養(yǎng)條件苛刻，生長緩慢，

缺乏早期診斷價值MP核酸擴增技術(shù)常規(guī)PCR、巢式PCR、多重PCR、實時熒光定量擴增等實時熒光定量擴增聯(lián)合了PCR和熒光探針技術(shù)，檢測時間短，敏感度和特異度高，成為臨床實驗室診斷MP感染的主要方法陽性結(jié)果無法區(qū)分是急性感染、無癥狀感染和感染后的持續(xù)攜帶2MP血清學(xué)檢測主要檢測：MP

–IgM、MP

-IgG目前臨床診斷MP感染的主要手段單次MP

–IgM抗體滴度≥1:160

對MP

近期感染或急性感染有診斷價值恢復(fù)期和急性期

MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為Mp感染血清學(xué)檢查結(jié)果受病程的影響，即使早期產(chǎn)生的IgM也需要在感染1周后才能被檢測到嬰幼兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體MPP的影像學(xué)改變呈現(xiàn)多樣性1MP肺炎時胸部影像學(xué)改變和臨床表現(xiàn)并不吻合，MPP早期肺部體征不明顯而影像學(xué)改變較明顯MPP的影像學(xué)改變對感染病原體的提示缺乏特異性1.趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.2.宋蕾,等.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2012,28(3):397-400.3.

MiyashitaN,

et

al.Respiralogy.2014;19(1):144-145.4.蘇海燕,等.中華兒科雜志.2012,50(2):151-154.5.

Graw-PanzerKD,

et

al.JNatlMedAssoc.2009,101(9):956-958.可表現(xiàn)為節(jié)段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺門淋巴結(jié)腫大等重癥MPP病變多表現(xiàn)為累及一葉或多葉的節(jié)段性或葉性實變，可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸2暴發(fā)性MPP胸片上常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性病變胸部影像學(xué)異常一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年胸部x線才完全恢復(fù)的報道胸部X線平片常見：伴支氣管充氣征的大片實變影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實變影、磨玻璃密度影3其他：有支氣管壁增厚、馬賽克征、肺不張、樹芽征、淋巴結(jié)腫大等3目前國內(nèi)外均已有MPP合并肺栓塞的報道4,5，如果臨床懷疑肺栓塞，則可以行肺動脈血管造影和單光子發(fā)射計算機斷層顯像術(shù)輔助診斷胸部CT不同年齡段MPP患兒的胸部影像學(xué)各有一定特點嬰幼兒主要表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性肺炎，學(xué)齡前及學(xué)齡兒以一側(cè)的節(jié)段性或大葉肺炎為主，容易出現(xiàn)胸腔積液及肺不張等1,21.趙德育,等.中華兒科雜志.2016,54(2):98-100.2.孫慧明,等.臨床兒科雜志.2012,30(4):342-346.1個月～6歲組MPP患兒以支氣管肺炎多見，而≥6歲組患兒支氣管肺炎占比依然占多數(shù)，但大葉性肺炎所占比重比1個月~6個月組多23.8%，兩組差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P

<

0.001)

2注：支氣管肺炎組(X線表現(xiàn)沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均)；大葉性肺炎組(X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，累及肺段或整個肺葉)國內(nèi)一項研究納入了MPP患兒211l例，根據(jù)年齡分為1個月一6歲組和≥6歲組，同時依據(jù)胸片表現(xiàn)分為大葉性肺炎組和支氣管肺炎組。旨在探討不同年齡MPP患兒表現(xiàn)為大葉性肺炎和支氣管肺炎時，血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白及體液免疫各項指標(biāo)的變化2早期診斷高度可疑病人國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].年齡、流行病學(xué)、臨床癥狀，咳嗽突出臨床表現(xiàn)：肺炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，當(dāng)癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，

常提示可能存在并發(fā)癥，應(yīng)及時識別

外周血白細胞總數(shù)和CRP一般正常，后期可輕度升高病原學(xué)：核酸檢測早期診斷，建立診斷方法MPP早期病原學(xué)診斷國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：MP-DNA或RNA陽性*****，早期診斷，早期治療單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）：不能更早期診斷膠體金檢測：早期篩查MPP抗生素治療國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素，注意檢測心臟等不良作用阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14

d紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14

d頭孢菌素***首選大環(huán)內(nèi)酯類首選和替代新型四環(huán)素類喹諾酮類新型四環(huán)素類：主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物、8歲以上首選，對耐藥MPP具有確切療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d喹諾酮類：對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于重癥住院病人和骨骼發(fā)育成熟的青少年由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂等風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14dMPP實驗室檢查：新增MP的耐藥性檢測國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].≠體外耐藥結(jié)果臨床療效確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23S

rRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥目前在臨床上，通過測定上述堿基突變位點判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)指南指出：在兒童中尚未證實耐藥性和治療失敗之間存在關(guān)聯(lián)英國胸科學(xué)會兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的臨床影響尚不清楚；迄今為止，在兒童中尚未證實耐藥性和治療失敗之間存在關(guān)聯(lián)HarrisM,etal.Thorax.2011Oct;66Suppl2:ii1-23.我院的用藥體會：1、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因檢出率高，臨床治療無效率較低---不一致2、紅霉素?zé)o效的患兒，換用阿奇霉素，仍至少50%患兒有效3、阿奇霉素仿制藥無效患兒，換用原研阿奇霉素（藥源缺），

依舊有較好的治療效果MPP其他治療國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].

[2023-02-15].更新要點：①甲潑尼龍劑量1~2mg/（kg·d），更新為2mg/（kg·d）；②明確總療程一般不超過14d其他治療方案包括靜脈注射免疫球蛋

白G（IVIG）治療、胸腔引流、預(yù)防性抗凝治療、中藥、其他并發(fā)癥治療、危重MPP的治療(呼吸支持、其他生命支持治療

等)、呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療(如閉塞性細支氣管炎等)支氣管鏡介入治療文獻和臨床發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡下介入治療對合并有黏液栓堵塞/塑形支氣管炎的重癥MMP患兒療效肯定，應(yīng)盡早進行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生麻醉方式和治療方法根據(jù)患兒病情決定，并應(yīng)注意禁忌證和操作方法控制混合感染重癥MPP可混合感染，但輕癥少見研究發(fā)現(xiàn)MPP在病初10天內(nèi)合并細菌感染者約

在10%左右，可根據(jù)多

部位細菌培養(yǎng)結(jié)果、抗

支原體治療后病情變化、炎癥指標(biāo)變化等綜合判

斷有無混合感染，并給

予相應(yīng)治療糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg·d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達4-6mg/（kg·d）一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過

14d肺炎支原體感染分級診療策略(臨床經(jīng)驗體會)1、支原體感染支氣管炎——

門診診療

口服紅霉素或阿奇霉素3天復(fù)診

如果癥狀緩解：繼續(xù)大環(huán)內(nèi)酯藥物序貫治療。

如果不緩解：尋找原因，存在混合感染或口服藥療效不佳，復(fù)查血常規(guī)，必要時肺部CT，病原學(xué)檢查

可以聯(lián)合抗病毒藥物或β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用，輸液治療，觀察3天2、支原體感染支氣管肺炎——門急診診療

嬰幼兒:輸液治療紅霉素，觀察3天，效果不佳，加用糖皮質(zhì)激素，抗病毒藥物

或抗生素聯(lián)合治療，或住院治療

3歲以上:首選阿奇霉素口服治療，可聯(lián)合β內(nèi)酰胺抗生素及抗病毒藥物口服，觀察3天，效果不佳，可考慮

靜脈用藥或二線口服抗生素3、支原體感染大葉性肺炎——門急診診療，必要時住院

門急診輸液治療：聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素+β內(nèi)酰胺抗生素+抗病毒藥物3天

效果不佳，1）做多重病原學(xué)檢查及肺部CT，調(diào)整用藥---激素，或二線抗生素（多西環(huán)素、米諾環(huán)素等）

2）住院治療

4、支原體感染重癥肺炎，需要支氣管鏡治療——

住院診治（普通病房）

5、支原體感染危重癥肺炎，3月以下——PICU診治特別注意事項：1、胸部CT檢查對診斷的重要性（不能依賴普通DR檢查）2、多次MP核酸檢測和抗體檢測，綜合分析其動態(tài)結(jié)果3、多重病原體核酸檢測和耐藥基因檢測的及時性4、氣道霧化，拍背排痰的重要性5、多休息、多飲水的重要性6、合理使用抗生素：抗生素用于治療，不用于預(yù)防

單純肺炎支原體檢測陽性，無任何臨床表現(xiàn)—不用抗生素

規(guī)范治療過的支原體感染，臨床疾病緩解，單純遺留支原體檢測陽性---不用抗生素小結(jié)1、MP感染的臨床癥狀不具有特征性，MP感染的確診依賴于病原學(xué)檢測2、血清學(xué)檢測是臨床診斷MP感染的主要手段，但會受病程的影響3、當(dāng)臨床懷疑患兒有MP感染時，要及時結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)及相應(yīng)的實

驗室、

病原學(xué)和影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析，及時給予診斷和治療4、把握以下5個重要環(huán)節(jié)：1）早期診斷2）重癥及危重癥的識別和預(yù)測3）抗生素治療效果的及時評估4）檢查手段及治療手段的及時調(diào)整5）到位的醫(yī)患溝通

流感的診治策略2023年3-4月，中國南方、北方相繼出現(xiàn)流感的季節(jié)性流行/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_13141/202303/t20230325_264584.html/cnic/zyzx/lgzb/202304/P020230406431032188460.pdf中國CDC數(shù)據(jù)：3月13日-19日，新冠病毒陽性率下降至1.9%，流感病毒陽性率上升至53.5%220222023南方哨點醫(yī)院報告的流感樣病例2023年，南方第8周出現(xiàn)流感，并顯著上升，于第10-12周達峰值，隨后逐漸降低與南方類似，北方流感也出現(xiàn)于2023年第8周，隨后顯著上升，于第10周達峰值北方哨點醫(yī)院報告的流感樣病例Non-Promotional-Xofluza-2023.10.M-CN-00007849ValidUntil2025.10兒童是流感重癥高危人群1.流行性感冒診療方案(2020年版)[J].中國病毒病雜志,2021,11(01):1-5.2.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.流感重癥病例的高危人群1：兒童重癥流感的潛在原因1：兒童：年齡<5歲老年人：年齡≥65歲伴有以下疾?。郝院粑到y(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓┥窠?jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病等；肥胖者：體重指數(shù)>30妊娠及圍產(chǎn)期婦女嬰幼兒天然免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟機體免疫功能異常，導(dǎo)致過度炎性反應(yīng)宿主細胞能量代謝衰竭嬰兒和兒童鼻部炎性細胞因子水平顯著高于成人合并細菌感染兒童罹患流感的比例較高中國疾病控制中心文件（[2019]103號）指出：每年流感流行季節(jié)，兒童流感罹患率約為20-30%；在某些高流行季節(jié)，兒童流感年感染率可高達50%左右。5歲以下兒童感染流感后出現(xiàn)重癥的風(fēng)險較高2017年全球流感相關(guān)下呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)報告：流感相關(guān)下呼吸道感染及住院治療的主要人群是10歲以下兒童1；且2018年全球5歲以下幼兒流感相關(guān)下呼吸道感染負(fù)擔(dān)報告同樣提示，兒童患者流感病毒感染危害嚴(yán)重21.GBD2017InfluenzaCollaborators.LancetRespirMed.2019Jan;7(1):69-89.2.XinWangetal.LancetGlobHealth.2020Apr;8(4):e497-e510.2018年，全球5歲以下兒童下呼吸道感染1.09億次流感發(fā)作1010萬例流感病毒相關(guān)急性下呼吸道感染（ALRI）病例87萬次流感相關(guān)ALRI住院34800人因流感相關(guān)ALRI死亡流感病毒占ALRI病因的7%，占ALRI住院病因的5%，占5歲以下ALRI兒童死亡的4%Non-Promotional-Xofluza-2023.10.M-CN-00007849ValidUntil2025.10流感病毒感染后1-3天往往是決定預(yù)后的關(guān)鍵時期，跟宿主是否具有保護性抗體及自身免疫功能有關(guān)1。兒童重癥流感比例高于成人，這與兒童自身特點有關(guān)1，2：天然免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟機體免疫功能異常，如過度活化的TLR3，或者肺巨噬細胞功能異常等;合并細菌感染和宿主細胞能量代謝衰竭國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288秦強，申昆玲.兒童重癥流感發(fā)病機制[J].中華實用兒科臨床雜志，2019，34（2）：98-101

CoatesBM,StarichaKL,WieseKM,RidgeKM.InfluenzaAVirusInfection,InnateImmunity,andChildhood.JAMAPediatr.2015Oct;169(10):956-63.兒童免疫功能不完善，流感后易發(fā)展為重癥圖：甲型流感病毒感染機體后在兒童、成人中自身免疫的差異3成人免疫應(yīng)答兒童免疫應(yīng)答針對細胞外病原體清除的免疫：過度炎癥對細胞內(nèi)病原體的免疫力下降：病毒清除受損備注：TLR：Toll樣受體，TRIF：Toll/IL-1受體，RIG-1：維甲酸誘導(dǎo)基因，MAVS：線粒體抗病毒信號蛋白，ROS：活性氧簇，IFN：干擾素，CRP：C反應(yīng)蛋白兒童流感的臨床表現(xiàn)與癥狀分布國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.ShiY,eta;.Clinicalfeaturesandriskfactorsforsevereinfluenzainchildren:AstudyfrommultiplehospitalsinShanghai.PediatrNeonatol.2021Jul;62(4):428-436.兒童流感的臨床癥狀分布2特征重癥流感（n=118)輕癥流感（n=35929)P值性別年齡（月）接種疫苗基礎(chǔ)疾病癥狀

發(fā)熱

咳嗽

肌肉酸痛

胃腸道癥狀

昏迷和癲癇并發(fā)癥

呼吸衰竭

肺炎急性呼吸窘迫綜合征

肺出血

心衰

消化道出血

流感相關(guān)腦病

感染性休克急性腎衰竭臨床表現(xiàn)1主要癥狀：發(fā)熱，體溫可達39~40℃伴隨癥狀：可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、惡心、嘔吐、腹瀉等兒童流感多突然起病大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3~7d緩解，咳嗽和體力恢復(fù)常需1~2周兒童流感特殊表現(xiàn)1./s/DuUWuV7OIkRGXPXIrPFJWA2.孫僮，富建華.新生兒呼吸道病毒感染的研究進展.國際兒科學(xué)雜志，2022，49(03):154-158.極少見，表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重癥狀，病死率高中毒型流感1胃腸型流感2除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人，2-3天即可恢復(fù)新生兒流感3少見，易合并肺炎感染后主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀包括青紫、呼吸急促、氣道分泌物增多，肺部可聞及羅音等還可有心動過緩、發(fā)熱等，嚴(yán)重可伴呼吸暫停及呼吸困難兒童流感的常見并發(fā)癥1.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.2.TeutschSM,ZurynskiYA,NunezC,Lester-SmithD,FestaM,BooyR,ElliottEJ;AustralianPaediatricSurveillanceUnit.TenYearsofNationalSeasonalSurveillanceforSevereComplicationsofInfluenzainAustralianChildren.PediatrInfectDisJ.2021Mar1;40(3):191-198.肺炎及其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心臟損傷肌炎和橫紋肌溶解其他并發(fā)癥：中耳炎、肝臟損害等兒童流感常見并發(fā)癥1嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生比例（%）肺炎呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥支氣管炎哮喘積膿癥呼吸困難氣胸窒息肺膿腫胸腔積液胸部真菌感染其它并發(fā)癥

癲癇

流感相關(guān)腦炎/腦病實驗室證實的細菌合并感染實驗室證實的病毒合并感染

休克（需要>40mL/kg液體復(fù)蘇）

癲癇發(fā)作伴腦炎/腦病

橫紋肌溶解

急性腎衰竭

伴有發(fā)熱的癲癇發(fā)作心肌炎彌散性血管內(nèi)凝血

心包炎

心肌病變吉蘭-巴雷綜合征暴發(fā)性紫癜急性脊髓炎

其它*

需要氧療需要機械通氣兩種或更多并發(fā)癥需要進入ICU死亡一項監(jiān)測了10個流感季節(jié)期間因?qū)嶒炇掖_診流感嚴(yán)重并發(fā)癥住院的<15歲兒童的并發(fā)癥發(fā)生情況的研究2。共報告了65種不同的嚴(yán)重并發(fā)癥；其中肺炎最常見（54.3%）；其次是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如癲癇（16%）、流感相關(guān)腦炎/腦?。?3.7%）*其它包含高血糖，急性發(fā)育衰退，心臟驟停，尿路感染，血小板減少，聲門下狹窄，休克和多器官功能衰竭等國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.Teutsch

Suzy

M,Zurynski

Yvonne

A,Nunez

Carlos

et

al.

Ten

Years

of

National

Seasonal

Surveillance

for

Severe

Complications

of

Influenza

in

Australian

Children.[J]

.Pediatr

Infect

Dis

J,

2021,

40:

191-198.于芹,周慧,張濤,李承聯(lián),武宇輝.兒童流行性感冒相關(guān)死亡病例臨床特點及危險因素分析[J].中華兒科雜志,2020,58(11):910-916YazerJ,GiacomantonioM,MacdonaldN,LopushinskyS.Severenecrotizingpneumoniainachildwithpandemic(H1N1)influenza.CMAJ.2011Feb8;183(2):215-9.

兒童流感相關(guān)并發(fā)癥：肺炎流感并發(fā)的嚴(yán)重肺部感染可表現(xiàn)為支氣管肺炎、肺不張、縱隔及皮下氣腫、胸腔積液等。流感肺炎可同時合并其他細菌（最常見為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌）、病毒（最常見為RSV、新冠）、支原體等不同病原感染1,2,3中國《兒童流感診斷與治療專家共識》一名5歲女孩的便攜式胸片顯示2009年大流行(H1N1)病毒和肺炎鏈球菌合并感染，顯示多發(fā)性右側(cè)肺囊腫（括號內(nèi)）、右肺中葉陰影（黑色箭頭）和右側(cè)橫膈凹陷（白色箭頭）4癥狀：48h內(nèi)持續(xù)高熱或起病2-3d后體溫逐漸升高，常有氣促、喘息、發(fā)紺、呼吸困難，可伴有嘔吐、腹瀉等癥狀1影像學(xué)檢查：胸片檢查早期雙肺呈點狀或絮狀不規(guī)則影，后期融合為小片或大片狀陰影，可見氣漏綜合征，可以有塑型性支氣管炎表現(xiàn)1識別方法呼吸支持包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。對常規(guī)治療和挽救性治療措施無效的難治性低氧血癥患兒，可考慮使用體外膜肺（ECMO）1處理方法流感并發(fā)肺炎患兒疾病嚴(yán)重程度更高WilliamsDJ,HallM,BroganTV,FarrisRW,MyersAL,NewlandJG,ShahSS.Influenzacoinfectionandoutcomesinchildrenwithcomplicatedpneumonia.ArchPediatrAdolescMed.2011Jun;165(6):506-12.一項大規(guī)模回顧性隊列研究（n=9680）探究流感并發(fā)感染對肺炎患兒結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，流感并發(fā)感染與入住重癥監(jiān)護室、接受機械通氣、輸液、輸血的幾率更高有關(guān)，也與更高的醫(yī)療費用與住院時間有關(guān)。伴或不伴流感的肺炎患者臨床結(jié)局對比臨床結(jié)局總體不伴流感伴流感P值入住重癥監(jiān)護病房，人數(shù)（%）機械通氣，人數(shù)（%）靜脈輸液，人數(shù)（%）輸血，人數(shù)（%）14天內(nèi)再入院，人數(shù)（%）死亡總住院時間，中位數(shù)（IQR），天總成本，中位數(shù)（IQR）,$IQR=四分位間距EncephalitisandencephalopathyassociatedwithaninfluenzaepidemicinJapan.ClininfectionDis.2002,35(5):512-517.OkunoH,etal.ClinInfectDis.2018Jun1;66(12):1831-1837.OrmittiF,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2010Mar;31(3):396-400WuL,etal.IntJDevNeurosci.2022Aug;82(5):447-457.兒童流感相關(guān)并發(fā)癥：腦病YadavSS,etal.JPediatrNeurosci.2013Jan;8(1):64-6TakahashiIetal.BMJCaseRep.2020May11;13(5):e235461.

RinkaHetal.BMCPediatr.2008Oct16;8:43.

流感相關(guān)性腦病(influenza—associatedencephalopathy,IAE)指在流感病毒感染的急性期出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的綜合征，包括：ANE、ASED、MERS、HSES1,3,5,6,7兒童腦病比成人高發(fā)發(fā)生率高，占IAE所有病例的74%2最易引起IAE的流感病毒：甲型和乙型流感病毒，以H1N1、H3N2及禽流感毒株最常見1,2不同腦病類型的影像學(xué)表現(xiàn)矢狀位T1加權(quán)MR圖像顯示丘腦和小腦半球高信號ANE主要涉及雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、小腦髓質(zhì)和腦干雙側(cè)大腦半球彌散對稱的彌散受限區(qū)域，主要累及白質(zhì)腦MRI顯示擴散加權(quán)成像上胼胝體壓部中心的高強度（黃色箭頭）CT掃描顯示重度水腫伴基底池消失和灰白質(zhì)分化喪失HSES7MERS6ASED5ANE3,4ANE：急性壞死性腦病ASED：急性腦病伴雙相驚厥發(fā)作與遲發(fā)性擴散MERS：臨床輕癥腦病伴可逆性夾肌損傷HSES：出血性休克與腦病綜合征流感相關(guān)性腦病及癥狀分布1.趙宏偉,謝正德,許黎黎.流感病毒相關(guān)性腦病/腦炎研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志,2021,36(15):1194-1198.2.OkunoH,etal.CharacteristicsandOutcomesofInfluenza-AssociatedEncephalopathyCasesAmongChildrenandAdultsinJapan,2010-2015.ClinInfectDis.2018Jun1;66(12):1831-1837.多發(fā)生于兒童，偶見于成年人病初表現(xiàn)為流感癥狀，很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。流感癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咽痛發(fā)熱等，體溫可高于40℃起病1~2d內(nèi)快速進展至昏迷狀態(tài)或死亡，病情兇險，病死率高達30%兒童流感并發(fā)癥——流感相關(guān)腦病12010-2015年日本流感相關(guān)腦病患者癥狀體征分布2癥狀與體征發(fā)熱a驚厥嘔吐b頸強直腦脊液細胞增多P值P值P值P值P值P值年齡組兒童成人臨床結(jié)局致命的非致命a=兒童(P=.34)和成人(P=.78)組，發(fā)熱比例無顯著差異；b=兒童(P=.06)和成人(P=.43)組，嘔吐比例無顯著差異;c=流感相關(guān)腦病病例數(shù)d=驚厥發(fā)作比例在兒童(P<.01)和成人(P=.44)間有顯著差異；e=兒童與成人流感相關(guān)腦病癥狀體征及腦脊液增多的比例比較f=F檢驗流感相關(guān)性腦病分類與臨床特征趙宏偉,謝正德,許黎黎.流感病毒相關(guān)性腦病/腦炎研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志,2021,36(15):1194-1198.通常急性起病，病情進展快，表現(xiàn)為多發(fā)性腦部損傷，累及腦干和雙側(cè)丘腦，多呈對稱性病變，該類型病死率高，易殘留后遺癥；急性壞死性腦病(ANE)表現(xiàn)為發(fā)熱抽搐，雙相癲痛發(fā)作，核磁共振成像（MRI）表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)損傷，常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；急性腦病伴雙相驚厥發(fā)作與遲發(fā)性擴散(ASED)表現(xiàn)為朕眠體壓部損傷，該類型通常病程短，不留后遺癥，預(yù)后較好;臨床輕癥腦病伴可逆性夾肌損傷(MERS)患者起病急，典型表現(xiàn)為腦病、休克，同時可伴有肝功能障礙、腹瀉及彌散性血管內(nèi)凝血，預(yù)后較差出血性休克與腦病綜合征(HSES)兒童急性壞死性腦病(ANE)臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重SongY,etal.Influenza-AssociatedEncephalopathyandAcuteNecrotizingEncephalopathyinChildren:ARetrospectiveSingle-CenterStudy.MedSciMonit.2021Jan3;27:e928374.整體癥狀與體征發(fā)熱發(fā)熱天數(shù)（天）呼吸系統(tǒng)癥狀抽搐次次頭痛嘔吐乏力急性意識障礙心臟驟停實驗室檢查淋巴細胞血小板蛋白一項回顧性研究對確診流感伴神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥兒童的臨床特征進行了總結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與IAE組相比，ANE組患兒發(fā)熱和急性意識障礙的比例更高，ALT、AST更高，CK更高，PCT更高，腦脊液（CSF）蛋白更高，CSF白細胞更低（均P<0.05）WBC-白細胞計數(shù)；ALT-丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST-天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；CK-肌酸激酶；LDH-乳酸脫氫酶；CRP–C反應(yīng)蛋白；PCT-降鈣素原；CSF–腦脊液；WBC-白細胞；Nitsch-OsuchA,etal.AdvExpMedBiol.2016;905:25-31.于芹,周慧,張濤,等.兒童流行性感冒相關(guān)死亡病例臨床特點及危險因素分析[J].中華兒科雜志,2020,58(11):910-916.流感的診療現(xiàn)狀：抗生素使用過度、抗病毒藥物使用延遲梅斯制作抗生素使用過度1抗病毒藥物使用時間較晚原因之一是經(jīng)驗性使用抗菌藥物2一項研究顯示，58%的流感患兒接受了抗生素治療，流感患兒中抗生素使用過度2一項回顧性研究顯示，重癥流感患兒死亡組與存活組相比，應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）時間晚（77.4%比53.7%，P=0.014）死亡組21例患兒均在確診流感前診斷為細菌感染，經(jīng)驗性使用抗菌藥物，造成NAI延遲使用58%研究納入114例59個月以下尋求急性呼吸道感染治療的兒童，患者有流感樣癥狀：發(fā)熱>38℃、咳嗽、咽痛持續(xù)時間小于4d，旨在了解流感兒童接受抗生素治療的概率研究回顧性分析深圳市兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）2009年1月至2019年12月住院的31例流感相關(guān)死亡病例（死亡組）的臨床資料。以同期PICU住院救治存活的188例重癥流感患兒為存活組，旨在探討兒童流行性感冒（流感）相關(guān)死亡患兒的臨床特點和高危因素，提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識早期診斷、精準(zhǔn)治療非常重要流行性感冒診療方案(2020年版)流感可通過臨床特征+病原學(xué)檢查進行早期診斷有流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：流感病毒核酸檢測陽性流感抗原檢測陽性流感病毒培養(yǎng)分離陽性急性期和恢復(fù)期血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)且排除其他引起流感樣癥狀的疾病發(fā)熱可達39-40℃全身癥狀肌肉和身體疼痛、頭痛、寒戰(zhàn)、疲乏呼吸道癥狀咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適臨床診斷病例確定診斷病例有流行病學(xué)史有流感臨床表現(xiàn)兒童流感治療原則1.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.2.中國醫(yī)院協(xié)會,國家兒童醫(yī)學(xué)中心(北京),國家感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心,國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心.抗病毒藥物在兒童病毒感染性呼吸道疾病中的合理應(yīng)用指南[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(19):1441-1450.Rightpatient正確的病人Rightmedication正確的藥物Rightdose正確的劑量Righttime正確的時間Rightroute正確的給藥途徑兒童流感治療原則1兒童流感抗病毒藥物治療5R原則2評估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度癥狀起始時間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等確定流感患兒治療方案重癥或有重癥流感高危因素的患兒在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，早期治療可獲得更好的臨床效果，在出現(xiàn)流感樣癥狀48h后的治療也有一定臨床獲益兒童流感診斷與治療專家共識（2020年版）梅斯制作國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.兒童流感的治療原則：盡早開始抗病毒藥物治療評估患兒的一般狀況、疾病的嚴(yán)重程度、癥狀起始時間及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等確定流感患兒治療方案。重癥或有重癥流感高危因素的患兒在發(fā)病48ｈ內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，早期治療可獲得更好的臨床效果，但是在出現(xiàn)流感樣癥狀48ｈ后的治療也有一定臨床獲益。合理使用對癥治療藥物及抗菌藥物1兒童流感診斷與治療專家共識（2020年版）治療原則：臨床或?qū)嶒炇掖_診流感患兒如出現(xiàn)以下征象：出現(xiàn)重癥流感的早期征象；早期抗病毒治療臨床好轉(zhuǎn)后病情再次惡化；應(yīng)用抗病毒治療3～5ｄ仍無好轉(zhuǎn)流感患兒聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的診療建議：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持重癥病例的治療治療原則：48h內(nèi)使用抗病毒藥物治療病毒載量下降最快LeeN,etal.Viralloadsanddurationofviralsheddinginadultpatientshospitalizedwithinfluenza.JInfectDis.2009Aug15;200(4):492-500.一項針對住院流感患者的前瞻性觀察性研究，按照啟動抗病毒時間進行分類并比較病毒學(xué)變化結(jié)果顯示：

48h內(nèi)啟動抗病毒治療病毒載量下降最快，抗病毒治療開始于癥狀第1天（P=0.006）或癥狀第2-3天（P=0.038）與病毒濃度加速下降相關(guān)病毒RNA清除與住院時間縮短相關(guān)(7.0vs13.5天)癥狀天數(shù)病毒RNA濃度，log10拷貝/mL啟動抗病毒治療時間癥狀第1天癥狀第2-3天未治療抗病毒起始時間對病毒載量變化的影響預(yù)防性用藥可有效減少流感發(fā)生與疾病癥狀MontoAS,RobinsonDP,HerlocherML,HinsonJMJr,ElliottMJ,CrispA.Zanamivirinthepreventionofinfluenzaamonghealthyadults:arandomizedcontrolledtrial.JAMA.1999Jul7;282(1):31-5.一項隨機、雙盲、對照研究納入1107例健康患者，探究抗病毒藥物（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）對流感預(yù)防的療效結(jié)果顯示：抗病毒藥物在預(yù)防實驗室確診流感方面有67%的有效性（P<0.001）在預(yù)防實驗室確診的發(fā)熱方面有84%的療效（P=0.001）在該季節(jié)發(fā)生的所有流感感染，無論有無癥狀，都能得到預(yù)防，療效為31%（P=0.03）不良事件的性質(zhì)和發(fā)生率與安慰劑無差異抗病毒藥物（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）對流感的預(yù)防療效使用頻率，數(shù)量（%）安慰劑抗病毒藥物優(yōu)勢比預(yù)估風(fēng)險比有效率，1-風(fēng)險比實驗室確診流感實驗室確診流感發(fā)熱所有發(fā)熱疾病流感感染，無論是否發(fā)病置信區(qū)間重癥兒童盡早用藥可降低死亡LouieJK,YangS,SamuelMC,UyekiTM,SchechterR.Neuraminidaseinhibitorsforcriticallyillchildrenwithinfluenza.Pediatrics.2013Dec;132(6):e1539-45.一項病例對照研究，探究神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）能否改善需要在重癥監(jiān)護病房治療的流感兒童(n=784,<18歲)的生存率結(jié)果顯示：NAI治療的病例預(yù)估死亡風(fēng)險降低（OR=0.36）發(fā)病后48小時內(nèi)的治療與生存率明顯相關(guān)（P=0.04）更早啟用神經(jīng)氨酸酶抑制劑可降低死亡率，在0-48小時、3-7日和8-14日時啟用治療的患兒死亡率分別是3.5%、5.3%和9.1%實驗室確診流感危重患兒的死亡率死亡患兒比例未用藥0-48小時3-7日8-14日≥14日從癥狀出現(xiàn)到抗病毒治療的天數(shù)抗病毒治療可減少兒童肺炎發(fā)生與抗生素使用BarrCE,etal.Effectofoseltamivirontheriskofpneumoniaanduseofhealthcareservicesinchildrenwithclinicallydiagnosedinfluenza.CurrMedResOpin.2007;23(3):523-531.一項臨床研究比較了在流感診斷后1天內(nèi)接受抗病毒藥物治療的患者與未接受抗病毒治療的患者肺炎發(fā)生情況、住院率與抗生素使用率結(jié)果顯示：接受抗病毒藥物治療的流感患兒在隨后的就診中被臨床診斷為肺炎的可能性降低了51.7%（RR=0.483）23%接受抗病毒藥物治療的患者和29%的對照組患者接受抗生素治療接受抗病毒藥物治療患者接受抗生素處方的可能性顯著降低(RR=0.741)診斷為流感后14天內(nèi)兒童肺炎、住院和抗生素使用的相對風(fēng)險抗病毒治療（n=4447）未抗病毒治療（n=20407）相對風(fēng)險相對風(fēng)險未調(diào)整調(diào)整*任何肺炎診斷**因肺炎住院所有住院抗生素使用低高低高RR=風(fēng)險比；CI=置信區(qū)間*Cox回歸用于調(diào)整流感季節(jié)、年齡類別、性別、地理區(qū)域、城市/農(nóng)村位置、慢性肺部疾病、流感疫苗接種、Charlson并發(fā)癥指數(shù)和所有醫(yī)療服務(wù)的基線費用**肺炎分類ICD9診斷代碼：流感肺炎487.0；其他病毒性肺炎480.x；細菌性肺炎481.x，482.x，483.x，485.x；其他未指明的肺炎484.x，486.x國內(nèi)外指南認(rèn)可早期抗流感藥物治療的臨床獲益國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組流感疫苗工作組.中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南(2022-2023)[J].中華流行病學(xué)雜志,2022,43(10):1515-1544.COMMITTEEONINFECTIOUSDISEASES.RecommendationsforPreventionandControlofInfluenzainChildren,2022-2023.Pediatrics.2022;150(4):e2022059275.流行性感冒診療方案(2020年版)[J].中國病毒病雜志,2021,11(01):1-5.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(17):1281-1288.中國醫(yī)院協(xié)會,等.抗病毒藥物在兒童病毒感染性呼吸道疾病中的合理應(yīng)用指南[J].中華實用兒科臨床雜志,2020,35(19):1441-1450.指南推薦意見2022-2023年中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南1神經(jīng)氨酸酶抑制劑等藥物是甲型和乙型流感的有效治療藥物，早期尤其是發(fā)病48h之內(nèi)應(yīng)用抗流感病毒藥物能顯著降低流感重癥和死亡的發(fā)生率。2022-2023年美國兒科學(xué)會兒童流感的預(yù)防與控制建議2以下人士，不論是否接種流感疫苗及癥狀持續(xù)時間，均應(yīng)盡早接受抗病毒治療：因懷疑或確診流感而住院的兒童；任何患有嚴(yán)重、復(fù)雜或進行性流感疾病的兒童；任何懷疑或確診患有任何嚴(yán)重流感疾病的兒童。2020年中國流行性感冒診療方案3抗流感病毒治療時機：重癥或有重癥流感高危因素的流感樣病例，應(yīng)當(dāng)盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療。發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。2020年兒童流感診斷與治療專家共識4重癥或有重癥流感高危因素的患兒在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，早期治療可獲得更好的臨床效果，在出現(xiàn)流感樣癥狀48h后的治療也有一定臨床獲益2020年抗病毒藥物在兒童病毒感染性呼吸道疾病中的合理應(yīng)用指南5抗病毒藥物應(yīng)在明確診斷下盡早使用。但對某些病毒感染，如流感可以不必等待病原診斷結(jié)果，而根據(jù)臨床及流行病學(xué)早期使用。國際當(dāng)前針對流感的抗病毒治療藥物Davisetal.VirologyJ2014Eisfeldetal.NatRevMicrobiol2015VonItzstein.NatRevDrugDiscov2007流行性感冒診療方案(2020年版)YangJ,HuangY,LiuS.ExpertOpinInvestigDrugs.2019;28(5):481–488.王業(yè)明,曹彬.抗流感病毒藥物的回顧、現(xiàn)狀和展望[J].中華流行病學(xué)雜志,2018,39(8):1051-1059.PA亞基（帽狀結(jié)構(gòu)依賴性核酸內(nèi)切酶）:瑪巴洛沙韋、TG1000、AL-794PB1亞基：法匹拉韋、ASN2PB2亞基：Pimodivir、ZSP1273Molnupiravir病毒RNA聚合酶抑制劑奧司他韋帕拉米韋扎那米韋神經(jīng)氨酸酶(NA)抑制劑Laninamivir其他新藥

-Hnc042干擾素α其他藥物DAS181唾液酸酶融合蛋白(作用于宿主)金剛烷胺金剛乙胺M2離子通道阻滯劑Nucleozin姜黃素(curcumin)萘普生(naproxen)NP核蛋白抑制劑阿比多爾硝唑尼特(抑制血凝素的成熟)血凝素抑制劑藍色字體代表兒童適用代表中國獲批兒童適應(yīng)癥1.Davisetal.VirologyJ20142.Eisfeldetal.NatRevMicrobiol20153.Kawaguchietal.ESWI2017各類抗流感病毒藥物的作用位點分析①粘附②膜融合⑥釋放mRNA合成③病毒RNA復(fù)制核④蛋白合成⑤出芽M2離子通道阻滯劑阻斷神經(jīng)氨酸酶活性并阻止從細胞表面釋放新形成的病毒顆粒阻斷病毒表面的基質(zhì)離子通道蛋白2，阻止病毒RNA遷移入細胞核病毒RNA聚合酶抑制劑通過抑制病毒核糖核蛋白的PA，PB1和PB2亞基，抑制mRNA的合成血凝素抑制劑抑制早期病毒與宿主細胞的識別與融合過程，阻止病毒進入細胞呼吸道上皮細胞神經(jīng)氨酸酶抑制劑Non-Promotional-Xofluza-2023.10.M-CN-00007849ValidUntil2025.10臨床常見抗流感病毒藥物在健康受試者中的藥代動力學(xué)特征磷酸奧司他韋膠囊說明書.修改日期：2020年09月24日磷酸奧司他韋膠囊日本IF文件(第34版)鹽酸阿比多爾片說明書.修改日期：2016年07月01日/compound/131411#section=Metabolism-Metabolites瑪巴洛沙韋片說明書.核準(zhǔn)日期：2021年04月27日奧司他韋