椎體成形與彎角椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨水泥注射后分布與滲漏率的比較

椎體成形與彎角椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折：骨水泥注射后分布與滲漏率的比較李凡杰;杜怡斌;劉藝明;張之棟;李鍵;馬力;李春;程永紅期刊名稱】《《中國(guó)組織工程研究》》年(卷),期】2020(024)010【總頁數(shù)】7頁(P1484-1490)【關(guān)鍵詞】骨水泥;骨質(zhì)疏松性骨折;脊柱骨折;椎體成形術(shù);彎角椎體成形術(shù);椎體高度;目測(cè)類比評(píng)分;功能障礙指數(shù)作者】李凡杰;杜怡斌;劉藝明;張之棟;李鍵;馬力;李春;程永紅作者單位】安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科安徽省合肥市230061正文語種】中文中圖分類】R459.9;R683.2;R318.080引言Introduction在老年人中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折較為常見，全世界每年約有140萬例新增骨折。隨著人口老齡化的日益加重，骨質(zhì)疏松性骨折也逐漸成為危害老年人身體健康及生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題［1-2］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可引起疼痛、生理功能受限、生活質(zhì)量下降、死亡率增高等問題［3-4］，還會(huì)增加未來發(fā)生臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者來說，保守治療的方法通常為臥床休息、鎮(zhèn)痛、支具保護(hù)及物理治療［4］，然而這類治療僅部分有效，仍有很多患者在保守治療無效或效果不佳時(shí)選擇手術(shù)治療。于是Galibert等在1987年引入經(jīng)皮椎體成形，此后這種微創(chuàng)治療作為一種對(duì)保守治療無法緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的穩(wěn)定化治療方法在臨床推廣。經(jīng)皮椎體成形作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常規(guī)方法，可以達(dá)到穩(wěn)定脊柱、有效緩解短期疼痛的目的［7-9］。但其作為常用術(shù)式缺點(diǎn)依然明顯：椎體成形治療的全身并發(fā)癥少見，但可能會(huì)發(fā)生脂肪栓塞或動(dòng)脈栓塞，硬膜外出血也可發(fā)生，但極為罕見［10-12］；由于注入骨水泥量較大，其最為常見并發(fā)癥的是骨水泥滲漏，且骨水泥分布不均勻的同時(shí)還會(huì)增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［13-16］。作為椎體成形的改良術(shù)式，彎角椎體成形利用鎳鈦合金超高彈的特性和聚醚醚酮較好的機(jī)械強(qiáng)度，將輸送套管頭端由平直狀改為彎角形變支點(diǎn)，經(jīng)椎弓根單側(cè)入路穿刺，切口小，可減少穿刺引起的損傷問題及透視次數(shù)，骨水泥經(jīng)由椎體前柱再向中柱彌散，注射點(diǎn)可隨位移控制，機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，其最大的特點(diǎn)是能使骨水泥對(duì)稱均勻分布，平衡椎體兩側(cè)強(qiáng)度，理論上能保證骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布，可解決傳統(tǒng)椎體成形單點(diǎn)、單次注射骨水泥分布不均導(dǎo)致骨折區(qū)疼痛緩解效果不佳的問題。彎角椎體成形在不增加臨床風(fēng)險(xiǎn)的情況下是脊柱外科進(jìn)步和改良的一個(gè)很好例子［17-18］。研究比較椎體成形和彎角椎體成形兩種術(shù)式的療效差異以及術(shù)后并發(fā)癥情況，借此探究彎角椎體成形相較于椎體成形是否具有更高的臨床適用性。1對(duì)象和方法Subjectsandmethods設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。1.2時(shí)間及地點(diǎn)試驗(yàn)于2017年6月至2018年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科完成。1.3對(duì)象選擇2017至2018年安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的單椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者70例，按接診醫(yī)師不同隨機(jī)分組，分為椎體成形組和彎角椎體成形組，每組35例。試驗(yàn)獲得安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞50歲患者；②無或輕微夕M傷史且有與骨折相關(guān)的背部軸性疼痛，不伴脊髓神經(jīng)壓迫癥狀患者；③非手術(shù)治療無效，腰背部疼痛目測(cè)類比評(píng)分＞5分者；④影像學(xué)明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，且為單椎體損傷，椎弓根完整者；⑤骨密度檢查T值v-2.5者。⑥術(shù)前可俯臥＞0.5h，可耐受手術(shù)，且同意參與試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身或局部感染、或患椎體腫瘤者；②椎體壓縮導(dǎo)致椎管內(nèi)占位＞30%者；③椎體嚴(yán)重受損，MRI提示存在后方韌帶復(fù)合體損傷的不穩(wěn)定骨折者；④凝血功能異常者；⑤基礎(chǔ)條件差，存在嚴(yán)重心肺功能等疾病，無法耐受手術(shù)者；⑥對(duì)骨水泥或手術(shù)器械過敏者；⑦拒絕加入試驗(yàn)者。材料骨水泥材料介紹見表1。表1植入物的材料學(xué)特征TablelMaterialcharacteristicsofimplants項(xiàng)目MENDEC骨水泥生產(chǎn)企業(yè)TecresS.P.A批準(zhǔn)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3650613號(hào)組成成分聚甲基丙烯酸甲酯；甲基丙烯酸甲酯單體；對(duì)苯二酚；N，N二甲基聚合甲苯胺；硫酸鋇；過氧化苯甲酰；液體材料外型包含粉末容器和液體小瓶適應(yīng)證適用于與椎體壓縮骨折、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤相關(guān)的病理性椎體填充生物相容性易塑形，室溫下固化快，固化過程放熱，與骨組織有良好的相容性不良反應(yīng)心搏驟停、肺栓塞、暫時(shí)性血壓下降、出血和血腫、感染、骨水泥滲漏方法每例手術(shù)均由安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科具有手術(shù)資質(zhì)的脊柱骨科醫(yī)師操作完成。彎角椎體成形組：術(shù)中透視確認(rèn)傷椎位置后，在椎弓根外壁投影區(qū)外側(cè)1.0-2.0cm標(biāo)記，消毒鋪巾后沿標(biāo)記點(diǎn)逐層注射10g/L利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，直穿刺針及外套管（外徑3mm）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)椎弓根入路穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入椎體后1/4時(shí)拔出穿刺針，在外套管把手端安置彎角導(dǎo)向器，將彎角輸送導(dǎo)管沿直行套管置入椎體內(nèi)，透視正位可見彎角輸送導(dǎo)管頭端跨過椎體中線達(dá)到對(duì)側(cè)，側(cè)位位于椎體中部或前1/3為理想位置。撤出導(dǎo)管鎳鈦合金彎角內(nèi)芯，將前端帶腹側(cè)開孔聚醚醚酮材料的骨水泥輸送外套管保留在原位，尾端連接骨水泥推注器進(jìn)行骨水泥灌注，輸送導(dǎo)管在每個(gè)注射點(diǎn)灌注骨水泥1.0-2.0mL后向后逐漸撤出，整個(gè)灌注過程須嚴(yán)格透視監(jiān)測(cè)。骨水泥灌注完畢及時(shí)將導(dǎo)管拔出，穿刺針孔視大小進(jìn)行縫合或無菌敷貼帖敷。術(shù)后觀察患者5-10min，無異常后送回病房。具體手術(shù)操作過程，見圖1。椎體成形組：術(shù)中透視確認(rèn)傷椎位置后根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料規(guī)劃，穿刺內(nèi)傾角度較彎角椎體成形組更大，使穿刺針能接近中線。局部浸潤(rùn)麻醉滿意后，穿刺針（外徑2.5mm）經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)按規(guī)劃的內(nèi)傾角度向椎弓根部穿刺（胸椎可在肋-橫突之間通道進(jìn)行穿刺），將通道前端置于側(cè)位透視像椎體前1/3處，正位盡可能接近中線，使用專用骨水泥攪拌灌注裝置，在術(shù)中透視監(jiān)視下向病椎推注骨水泥，可一邊注射一邊回退注射通道，有明顯滲漏或接近椎體后緣時(shí)應(yīng)即刻停止灌注。其余操作同于彎角椎體成形組。術(shù)后處理：每例患者要求術(shù)后臥床24h后在胸腰椎支具保護(hù)下下床活動(dòng)，患處外用白脈軟膏輔助治療，并進(jìn)行功能鍛煉，胸腰椎支具一般佩戴3個(gè)月。此外進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療。主要觀察指標(biāo)患者一般情況：術(shù)前記錄患者年齡、性別、損傷椎體節(jié)段；記錄所有患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥用量。圖1應(yīng)用可彎曲骨水泥注入器行經(jīng)皮椎體成形過程示意圖Figure1Schematicdiagramofpercutaneouscurvedvertebroplasty圖注：圖中1為可彎曲骨水泥注入器示意圖，頭端為可彎曲的弧形；2為經(jīng)皮穿刺成功后，通過外套管植入可彎曲的骨水泥注入器；3為外套管的尾端線與可彎曲骨水泥注入器尾端的第一個(gè)刻度線重疊時(shí)，可彎曲骨水泥注入器頭端從外套管頭端開始露出；4為稍微旋轉(zhuǎn)可彎曲骨水泥注入器，使其進(jìn)入椎體；5為外套管的尾端線與可彎曲骨水泥注入器尾端的第2個(gè)刻度線重疊時(shí)，可彎曲骨水泥注入器頭端位于椎體中央；6為外套管的尾端線與可彎曲骨水泥注入器尾端的第3個(gè)刻度線重疊時(shí)，可彎曲骨水泥注入器頭端位于椎體的對(duì)側(cè)；7為拔出金屬內(nèi)絲；8為在椎體的對(duì)側(cè)開始注入骨水泥；9為在椎體的對(duì)側(cè)（尾端位于第3個(gè)刻度），注入2mL骨水泥；10為在椎體中部（尾端退到第2個(gè)刻度），注入2mL骨水泥；11為在椎體穿刺側(cè)（尾端后退到第1個(gè)刻度），注入2mL骨水泥；12為術(shù)中正位透視像，示從一側(cè)椎弓根的外上緣穿刺進(jìn)入到椎體后緣；13為術(shù)中側(cè)位透視像，示穿刺針進(jìn)入到椎體后緣前方4mm；14為術(shù)中正位透視像，示可彎曲骨水泥注入器到達(dá)椎體對(duì)側(cè)的椎弓根內(nèi)緣；15為術(shù)中正位透視像，示可彎曲骨水泥注入器到達(dá)椎體對(duì)側(cè)時(shí)，頭端位于椎體的中前部；16為術(shù)中側(cè)位透視像，示在椎體對(duì)側(cè)開始注入骨水泥；17為術(shù)中側(cè)位透視像，示在椎體對(duì)側(cè)注入2mL骨水泥；18,19分別為術(shù)中側(cè)、正位透視像，示骨水泥注射完畢，椎體內(nèi)骨水泥擴(kuò)散均勻、雙側(cè)對(duì)稱臨床療效：記錄患者術(shù)前及術(shù)后1年傷椎椎體前緣高度；術(shù)前、術(shù)后1d的目測(cè)類比評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)。目測(cè)類比評(píng)分的基本方法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。Oswestry功能障礙指數(shù)由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，假如有10個(gè)問題都做了問答，記分方法是：實(shí)際得分/50（最高可能得分）x100%,假如有一個(gè)問題沒有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45（最高可能得分)x100%,如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。骨水泥彌散：出院前對(duì)患者注入骨水泥的椎體進(jìn)行觀察，運(yùn)用CT對(duì)椎體沿軸向?qū)嵤呙栌^察骨水泥彌散情況，分為未越過椎體中線的單側(cè)分布、達(dá)到椎體中線的單側(cè)充盈、越過椎體中線的雙側(cè)分布、越過椎體中線且達(dá)到椎體3/5的雙側(cè)充盈。在手術(shù)過程中，骨科醫(yī)師則會(huì)盡量選擇能使骨水泥彌散至越過椎體中線的水平，但骨水泥的彌散并不受人為控制，所以實(shí)際上骨水泥的彌散結(jié)果在臨床上較為多變。再骨折發(fā)生率：術(shù)后椎體脆性骨折再發(fā)生包括傷椎、相鄰椎、非相鄰椎的骨折(診斷骨折需要有MRI檢查明確)。所有數(shù)據(jù)均由不參與手術(shù)的4名脊柱外科醫(yī)師雙盲進(jìn)行評(píng)估及測(cè)算。隨訪周期為1年。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0(IBM公司，美國(guó))統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用士s表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)前后指標(biāo)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a值取雙側(cè)0.05。2結(jié)果Results參與者數(shù)量分析按意向性分析處理，70例患者均進(jìn)入結(jié)果分析。試驗(yàn)流程見圖2。2.3基線資料比較兩組間性別、年齡、受損椎體節(jié)段比較差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表2。2.4手術(shù)情況兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥用量比較差異無顯著性意義(t=0.061，P>0.05；t=0.943，P>0.05；t=0.648，P>0.05)，見表3。2.5兩組目則類比評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分的比較術(shù)前，兩組間目則類比評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較差異無顯著性意義(P>0.05);術(shù)后1d,兩組目則類比評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),兩組間目則類比評(píng)分比較差異無顯著性意義(P>0.05),彎角椎體成形組Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分低于椎體成形組(P<0.05)，見表4。圖2試驗(yàn)流程Figure2Trialflowchart表2兩組患者術(shù)前一般資料的比較Table2Comparisonofpreoperativegeneralinformationbetweenthetwogroups組另0n男/女(n)年齡(images/BZ_11_1053_798_1072_837.png士s,歲)傷椎節(jié)段(n)胸段胸腰段腰段椎體成形組357/2874.89±8.9722112彎角椎體成形組356/2974.09±8.8552010統(tǒng)計(jì)值t=-0.303t=0.941x2=1.509P值0.7620.7080.470表3兩組手術(shù)情況的比較仕s,n=35)Table3Comparisonofsurgicalconditionsbetweenthetwogroups組另0手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中透視(次)骨水泥用量(mL)椎體成形組39.23±11.2721.83±2.435.81±1.42彎角椎體成形組39.06±12.1521.29±2.385.58±1.53統(tǒng)計(jì)值t=0.061t=0.943t=0.648P值0.9510.3490.519兩組傷椎椎體前緣高度的比較兩組術(shù)前傷椎椎體前緣高度比較差異無顯著性意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1年的傷椎椎體前緣高度均較術(shù)前明顯改善(t=-12.814,P<0.05;t=-12.645,P<0.05)，兩組間比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見表5。表4兩組目測(cè)類比評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分的比較仕s,n=35)Table4ComparisonofvisualanaloguescalescoreandOswestrydisabilityindexbetweenthetwogroupsimages/BZ_17_200_2437_555_2483.pngimages/BZ_17_557_2433_1295_2494.pngOswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(%)images/BZ_17_557_2494_791_2552.pngimages/BZ_17_791_2494_1024_2552.pngimages/BZ_17_1024_2494_1188_2552.pngimages/BZ_17_1188_2494_1295_2552.pngimages/BZ_17_1296_2494_1654_2552.pngimages/BZ_17_1654_2494_2012_2552.pngimages/BZ_17_2012_2494_2177_2552.pngP值images/BZ_17_200_2555_555_2601.pngimages/BZ_17_561_2555_789_2601.pngimages/BZ_17_795_2555_1022_2601.pngimages/BZ_17_1029_2555_1187_2601.pngimages/BZ_17_1193_2555_1294_2601.pngimages/BZ_17_1300_2555_1652_2601.pngimages/BZ_17_1658_2555_2010_2601.pngimages/BZ_17_2010_2552_2178_2601.png0images/BZ_17_200_2604_555_2650.pngimages/BZ_17_555_2601_1026_2672.pngimages/BZ_17_1022_2601_1297_2672.pngimages/BZ_17_1294_2601_1655_2672.pngimages/BZ_17_1652_2601_2013_2672.pngimages/BZ_17_2010_2601_2178_2672.png0images/BZ_17_200_2675_555_2721.pngimages/BZ_17_557_2672_791_2721.pngimages/BZ_17_791_2672_1024_2721.pngimages/BZ_17_1029_2675_1294_2721.pngimages/BZ_17_1296_2672_1654_2721.pngimages/BZ_17_1654_2672_2012_2721.pngimages/BZ_17_200_2724_555_2770.pngimages/BZ_17_557_2721_791_2770.pngimages/BZ_17_791_2721_1024_2770.pngimages/BZ_17_1296_2721_1654_2770.pngimages/BZ_17_1654_2721_2012_2770.png表5兩組傷椎椎體前緣高度及骨水泥分布的比較(n=35)Table5Comparisonofheightoftheanterioredgeoftheinjuredvertebraeandthedistributionofbonecementinthetwogroups_組另0傷椎椎體前緣高度(images/BZ_11_1053_798_1072_837.png士s，mm)骨水泥分布(n)術(shù)前術(shù)后1年t值P值單側(cè)分布單側(cè)充盈雙側(cè)分布雙側(cè)充盈椎體成形組12.90±2.9920.80±2.10-12.8140910142彎角椎體成形組13.68±2.5721.01±2.0012.6450002312統(tǒng)計(jì)值t=-1.176t=-0.431x2=28.332P值0.2440.6680.000兩組骨水泥彌散程度由于患者椎體情況不同，故在手術(shù)中以盡量獲得滿意骨水泥分布為基礎(chǔ)。兩組術(shù)中觀察及術(shù)后CT檢測(cè)的骨水泥分布差異明顯：椎體成形組單側(cè)分布9例，單側(cè)充盈10例，，雙側(cè)分布14例，雙側(cè)充盈2例；彎角椎體成形組單側(cè)分布0例，單側(cè)充盈0例，雙側(cè)分布23例，雙側(cè)充盈12例，兩組間骨水泥彌散情況比較差異有顯著性意義(X2=28.332,P<0.05)，見表5。材料宿主生物相容性椎體成形組發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏11例，總滲漏率為31%；彎角椎體成形組發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏4例，總滲漏率為11%，兩組總滲漏率比較差異有顯著性意義(X2=4.158,P<0.05)，見表6。由于手術(shù)均在C臂定位下進(jìn)行，且為了獲得最佳骨水泥彌散，試驗(yàn)中的椎體均在發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏時(shí)停止灌注，所有的骨水泥滲漏均無臨床癥狀，且術(shù)后所有個(gè)體均未發(fā)生感染、栓塞、硬膜外出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。表6兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(n)Table6Complicationsofthetwogroups組另0骨水泥滲漏椎體再骨折椎體成形組112彎角椎體成形組43x2值4.1580.215P值0.0410.643隨訪期內(nèi)，椎體成形組及彎角椎體組分另有2，3例臨近椎體骨折發(fā)生，兩組臨近椎體骨折發(fā)生情況比較無差異(X2=O.215,P>0.05)，見表6。典型病例資料見圖3，4。3討論Discussion骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療現(xiàn)狀隨著世界人口老齡化的程度日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，每年中國(guó)約有111萬人發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［19］。保守治療和椎體成形術(shù)是兩種最常見治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的方法。目前保守治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折會(huì)使患者骨量進(jìn)一步丟失，骨質(zhì)疏松反而會(huì)更加嚴(yán)重，這將導(dǎo)致更加易于骨折的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［20］。有研究指出椎體成形/椎體后凸成形在短期和長(zhǎng)期緩解急性、亞急性和慢性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疼痛方面優(yōu)于保守治療，椎體成形則成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折后持續(xù)劇烈疼痛的患者，在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行干預(yù)則椎體成形的療效更佳［21-26］。但椎體成形容易導(dǎo)致兩側(cè)骨水泥充盈不均衡，脊柱的生物力學(xué)遭受破壞而誘發(fā)脊柱不穩(wěn)定。因此，脊柱外科醫(yī)師一直在致力尋找既能簡(jiǎn)化手術(shù)程序又能使骨水泥在責(zé)任椎體內(nèi)均衡彌散的改良術(shù)式。兩種治療的療效對(duì)比研究中兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥用量上未見明顯差異，即彎角椎體成形在術(shù)中不會(huì)增加患者俯臥時(shí)間，能夠保證手術(shù)操作的順利，也表明彎角椎體成形這一改良術(shù)式在手術(shù)過程中的表現(xiàn)不亞于臨床上已被熟練掌握的椎體成形。圖3女性71歲L2椎體骨折患者行彎角椎體成形治療前后的X射線影像資料Figure3X-rayfilmsofa71-year-oldfemalepatientwithL2vertebralfracturebeforeandafterpercutaneouscurvedvertebroplasty圖注：圖中A，B為術(shù)前脊柱正位、側(cè)位X射線片，顯示L2椎體骨折；C，D為治療后1周脊柱正位、側(cè)位X射線片，顯示骨水泥在椎體內(nèi)對(duì)稱性分布，分布均勻；E，F(xiàn)為治療后1年脊柱正位、側(cè)位X射線片，顯示病變椎體高度與治療后1周相比無明顯變化圖4女性69歲L2椎體骨折患者行椎體成形治療前后的X射線影像資料Figure4X-rayfilmsofa69-year-oldfemalepatientwithL2vertebralfracturebeforeandafterpercutaneousvertebroplasty圖注：圖中A，B為術(shù)前脊柱正位、側(cè)位X射線片，顯示L2椎體骨折；C，D為治療后1周脊柱正位、側(cè)位X射線片，顯示骨水泥局限在病變椎體的穿刺側(cè)，擴(kuò)散局限；E，F(xiàn)為治療后1年脊柱正位、側(cè)位X射線片，顯示病變椎體再次壓縮骨折，與治療后1周相比病變椎體高度降低兩組術(shù)后目測(cè)類比評(píng)分對(duì)比術(shù)前都有明顯降低，且兩組手術(shù)前后的評(píng)分比較差異均無顯著性意義，這表明兩種術(shù)式在減輕患者疼痛的能力表現(xiàn)相近。兩組術(shù)后的Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分改善依然明顯，但彎角椎體成形組改善要略優(yōu)于椎體成形組，這說明彎角椎體成形在提高患者術(shù)后生活自理能力的方面要優(yōu)于椎體成形減輕疼痛、恢復(fù)患者生活自理能力是手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的目標(biāo)之一研究還同樣采集了傷椎的影像學(xué)變化及骨水泥的彌散情況。其中，兩組術(shù)后所測(cè)得的椎體前緣高度都有明顯增加，且兩種術(shù)式所獲得的椎體高度恢復(fù)程度相近，這提示彎角椎體成形在術(shù)后恢復(fù)椎體高度的效果不亞于椎體成形。彎角椎體成形組與椎體成形組骨水泥彌散表現(xiàn)出了明顯差異，椎體成形組單側(cè)分布9例，單側(cè)充盈10例，雙側(cè)分布14例，雙側(cè)充盈2例；彎角椎體成形組單側(cè)分布0例，單側(cè)充盈0例，雙側(cè)分布23例，雙側(cè)充盈12例。產(chǎn)生這種差異的原因在于：彎角椎體成形采用弧形通道實(shí)現(xiàn)單側(cè)穿刺將骨水泥注入椎體對(duì)側(cè)，能夠?qū)崿F(xiàn)全椎體填充；采用更加可靠的彎角實(shí)現(xiàn)方式，在保證足夠推送力的基礎(chǔ)上又能保證彎角可控制；利用鎳鈦記憶合金的記憶性能，當(dāng)剛性穿刺針管或者工作套管憋直進(jìn)入椎體后，記憶合金回復(fù)至原先設(shè)定的角度，以此避免了椎體成形由于穿刺位置、椎體骨質(zhì)情況及骨水泥彌散等各種不確定因素導(dǎo)致的骨水泥在椎體內(nèi)彌散不均勻，使骨水泥大多分布于椎體的前中部甚至出現(xiàn)部分較大位置無骨水泥填充的情況。兩種治療的并發(fā)癥比較國(guó)內(nèi)外以往有研究認(rèn)為，皮質(zhì)破裂、過大骨水泥體積和低骨密度是水泥滲漏的3大預(yù)測(cè)因子［27］。而臨床上，椎體后壁不完整、椎體壓縮超過75%等復(fù)雜的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是椎體成形的禁忌證。在進(jìn)行椎體成形手術(shù)時(shí)由于不能越過椎體矢狀中線，而且骨水泥是否趨近椎體中份和內(nèi)傾角大小密切相關(guān)，若要獲得良好的骨水泥彌散效果，臨床醫(yī)師勢(shì)必要增加內(nèi)傾角度或是增加骨水泥灌注量甚至選擇雙側(cè)入路的椎體成形。有研究表明，C3-L5之間椎體的安全線與側(cè)位X射線片上的后椎體線的最大距離為(5.22±0.62)mm，從L1到L5距離逐漸減小至(1.05±0.64)mm。灌注骨水泥未越過安全線的實(shí)驗(yàn)組骨水泥滲漏率明顯低于越過安全線的對(duì)照組，所以側(cè)位X射線片上的后椎體線不是椎管的最前線(圖5)［28］。圖5后椎體線(PVBL)與安全線(SL)Figure5Posteriorvertebralbodylineandsafetyline故臨床上想要控制骨水泥，既獲得良好的彌散效果又減少骨水泥滲漏的發(fā)生無疑是比較困難的。椎體成形組共發(fā)現(xiàn)11例骨水泥滲漏，彎角椎體成形組共發(fā)現(xiàn)4例骨水泥滲漏，兩組間比較有明顯差異。這差異來源于彎角椎體成形術(shù)中使用具有遠(yuǎn)端彎曲的剛性鞘芯，在手術(shù)過程中小幅度轉(zhuǎn)動(dòng)輸送導(dǎo)管，通過其前端的固定彎曲段打碎和擠壓骨松質(zhì)，達(dá)到在椎體內(nèi)部開出空腔的目的，顯著減小了后續(xù)骨水泥的注射壓力；同時(shí)骨水泥注入孔置于輸送導(dǎo)管彎曲段遠(yuǎn)端外側(cè)，有效避免了骨水泥向椎管滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；在骨水泥注入過程中采用回撤輸送導(dǎo)管的方式實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)注射，有效降低了骨水泥滲漏率。研究還對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期1年的隨訪。在隨訪過程中，椎體組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)2例臨近椎體骨折，彎角椎體成形組為3例，兩組發(fā)生臨近椎體骨折概率無差異。即彎角椎體成形在遠(yuǎn)期預(yù)后上與椎體成形表現(xiàn)相當(dāng)。研究中發(fā)現(xiàn)的問題彎角椎體成形的不足之處有國(guó)內(nèi)外研究指出當(dāng)選擇椎體成形治療時(shí)，骨水泥易通過小梁間隙擴(kuò)散到非骨折區(qū)和終板骨組織，這將使骨水泥更容易擴(kuò)散到非骨折區(qū)和終板骨組織。骨水泥支持范圍越廣，與周圍松質(zhì)骨融合越緊密。球囊擴(kuò)張?jiān)谧刁w后凸成形中可以更好的拓展空腔，以灌注高黏度的填充材料，而骨水泥的彌散會(huì)受到球囊推動(dòng)的松質(zhì)骨形成的緊密屏障干擾。與椎體成形治療的患者相比，在很大程度上由于椎體后凸成形對(duì)松質(zhì)骨小梁的顯微結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致相鄰椎體因其不均勻的受力而遭受繼發(fā)性骨折［29］。由于彎角椎體成形手術(shù)過程中轉(zhuǎn)動(dòng)輸送導(dǎo)管，通過其前端的固定彎曲段打碎和擠壓骨松質(zhì)，使得其盡管能夠獲得更優(yōu)良的骨水泥彌散效果，卻未能明顯減少隨訪期患者臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床醫(yī)師在進(jìn)行彎角椎體成形操作時(shí)，依然要注意減少對(duì)患者椎體松質(zhì)骨的破壞。對(duì)于彎角椎體成形治療的患者來說，他們可能還需要佩戴矯形器，以便減輕脊柱負(fù)荷，為松質(zhì)骨重建提供良好的力學(xué)環(huán)境。適合的骨水泥灌注量適當(dāng)?shù)墓撬嘤昧坑兄谥苯犹岣呤中g(shù)椎體的剛度和強(qiáng)度，并能穩(wěn)定椎體。提高骨水泥灌注量有助于最大程度的恢復(fù)壓縮椎體，有效減輕疼痛程度；低劑量骨水泥可能無法提供足夠的支持以恢復(fù)壓縮的椎體，無法糾正脊柱后凸。因此，合理范圍的高劑量骨水泥可降低椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但并不是水泥用量越多越好。許多臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)過多的骨水泥可引起骨水泥滲漏，損傷脊髓神經(jīng)根。LIEBSCHNER等［30］認(rèn)為3.5mL（占骨折椎體體積的15%）骨水泥可充分恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度。還有更為詳細(xì)的報(bào)道指出，上胸段椎體需要2.5-3.0mL骨水泥，胸腰段椎體需要3.0-4.0mL骨水泥，腰段椎體需要6.0-8.0mL骨水泥［31］。研究中并未根據(jù)患者受傷椎體不同而嚴(yán)格控制骨水泥灌注量，故無法分析兩種治療方法在不同椎體中精確灌注骨水泥后的效果分析，而這可能也是影響骨水泥滲漏或遠(yuǎn)期并發(fā)癥如臨近椎體骨折發(fā)生的原因之一。研究的不足之處研究的主要不足之處是骨水泥滲漏例數(shù)不足，未對(duì)其進(jìn)行分型，無法分析彎角椎體成形骨水泥灌注方式與各型骨水泥滲漏的關(guān)系，且關(guān)于彎角椎體成形遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況仍有待研究?？傊?，彎角椎體成形作為改良目前椎體成形術(shù)式的新術(shù)式，不僅能夠保證手術(shù)過程的安全高效，還能獲得與傳統(tǒng)椎體成形相似的臨床療效，明顯降低骨水泥滲漏率，適合臨床推廣使用。致謝：感謝安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院杜怡斌主任醫(yī)師對(duì)文章結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)部分的幫助。作者貢獻(xiàn)：文章全部作者均參與了文章的撰寫和評(píng)估。第一作者完成初稿寫作，最后由通訊作者審校。經(jīng)費(fèi)支持：該文章未接受任何經(jīng)費(fèi)支持。利益沖突：文章的全部作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程不存在利益沖突。機(jī)構(gòu)倫理問題：臨床試驗(yàn)研究的實(shí)施符合《赫爾辛基宣言》和安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院對(duì)人體研究的相關(guān)倫理要求。知情同意問題：參與試驗(yàn)的患病個(gè)體及其家屬為自愿參加，均對(duì)試驗(yàn)過程完全知情同意，在充分了解治療方案的前提下簽署“知情同意書”。寫作指南：該研究遵守《隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究報(bào)告指南》（CONSORT指南）。文章查重：文章出版前已經(jīng)過專業(yè)反剽竊文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行3次查重。文章外審：文章經(jīng)小同行外審專家雙盲外審，同行評(píng)議認(rèn)為文章符合期刊發(fā)稿宗旨生物統(tǒng)計(jì)學(xué)聲明：該文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法已經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家審核。文章版權(quán)：文章出版前雜志已與全體作者授權(quán)人簽署了版權(quán)相關(guān)協(xié)議。開放獲取聲明：這是一篇開放獲取文章，根據(jù)《知識(shí)共享許可協(xié)議》“署名-非商業(yè)性使用-相同方式共享4.0”條款，在合理引用的情況下，允許他人以非商業(yè)性目的基于原文內(nèi)容編輯、調(diào)整和擴(kuò)展，同時(shí)允許任何用戶閱讀、下載、拷貝、傳遞打印、檢索、超級(jí)鏈接該文獻(xiàn)，并為之建立索引，用作軟件的輸入數(shù)據(jù)或其它任何合法用途。前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)開放獲取聲明：文章作者同意：①可以在一定范圍內(nèi)開放研究參與者去標(biāo)識(shí)的個(gè)體數(shù)據(jù)；②可以在一定范圍內(nèi)開放共享文章報(bào)告結(jié)果部分的去標(biāo)識(shí)個(gè)體基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括正文、表、圖及附件；③可以在一些情況下開放研究方案和知情同意書等相關(guān)文檔；④全文開放獲取數(shù)據(jù)的時(shí)間是從文章出版后即刻，并無終止日期。4參考文獻(xiàn)References相關(guān)文獻(xiàn)】YELQ,LIANG,JIANGXB,etal.RiskFactorsfortheOccurrenceofInsufficientCementDistributionintheFracturedAreaafterPercutaneousVertebroplastyinOsteoporoticVertebralCompressionFractures.PainPhysician.2018;21(1):E33-E42.MCCARTHYJ,DAVISA.DiagnosisandManagementofVertebralCompressionFractures.AmFamPhysician.2016;94(1):44-50.KANSL,YUANZF,CHENLX,etal.Whichisbestforosteoporoticvertebralcompressionfractures:balloonkyphoplasty,percutaneousvertebroplastyornon-surgicaltreatment?AstudyprotocolforaBayesiannetworkmeta-analysis.BMJOpen.2017;7(1):e012937.FENGL,FENGC,CHENJ,etal.Theriskfactorsofvertebralrefractureafterkyphoplastyinpatientswithosteoporoticvertebralcompressionfractures:astudyprotocolforaprospectivecohortstudy.BMCMusculoskeletDisord.2018;19(1):195.SHIC,ZHANGM,CHENGAY,etal.Percutaneouskyphoplastycombinedwithzoledronicacidinfusioninthetreatmentofosteoporoticthoracolumbarfracturesintheelderly.ClinIntervAging.2018;13:853-861.ZHAOWT,QINDP,ZHANGXG,etal.Biomechanicaleffectsofdifferentvertebralheightsafteraugmentationofosteoporoticvertebralcompressionfracture:athree-dimensionalfiniteelementanalysis.JOrthopSurgRes.2018;13(1):32.ZHOUT,LINH,WANGH,etal.ComparativestudyonthebiomechanicsbetweenimprovedPVPandtraditionalPKPinthetreatmentofvertebralperipheralwalldamagetypeOVCF.ExpTherMed.2017;14(1):575-580.YUWB,JIANGXB,LIANGD,etal.Riskfactorsandscoreforrecollapseoftheaugmentedvertebraeafterpercutaneousvertebroplastyinosteoporoticvertebralcompressionfractures.OsteoporosInt.2019;30(2):423-430.MANSOURA,ABDEL-RAZEQN,ABUALIH,etal.Cementpulmonaryembolismasacomplicationofpercutaneousvertebroplastyincancerpatients.CancerImaging.2018;18(1):5.蔣國(guó)強(qiáng),蔣國(guó)強(qiáng),蔡凱文,等.椎間隙骨水泥滲漏的不同分型對(duì)鄰椎相鄰終板應(yīng)力分布的影響：三維有限元研究[幾中華骨科雜志,2019,39^6):364.YIHJ,JEONGJH,IMSB,etal.PercutaneousVertebroplastyversusConservativeTreatmentforOneLevelThoracolumbarOsteoporoticCompressionFracture:ResultsofanOver2-YearFollow-up.PainPhysician.2016;19(5):E743-750.SARACENA,KOTWICAZ.Complicationsofpercutaneousvertebroplasty:Ananalysisof1100proceduresperformedin616patients.Medicine(Baltimore).2016;95(24):e3850.GRASSOG.DoesOptimalVolumeFractioninPercutaneousVertebroplastyPreventCementLeakage?WorldNeurosurg.2018;116:489-490.TAKURAT,YOSHIMATSUM,SUGIMORIH,etal.Cost-EffectivenessAnalysisofPercutaneousVertebroplastyforOsteoporoticCompressionFractures.ClinSpineSurg.2017;30(3):E205-E210.SUNH,LUPP,LIUYJ,etal.CanUnilateralKyphoplastyReplaceBilateralKyphoplastyinTreatmentofOsteoporoticVertebralCompressionFractures?ASystematicReviewandMeta-analysis.PainPhysician.2016;19(8):551-563.FIRANESCUCE,DeVRIESJ,LODDERP,etal.PercutaneousVertebroplastyisnoRiskFactorforNewVertebralFracturesandProtectsAgainstFurtherHeightLoss(VERTOSIV).CardiovascInterventRadiol.2019;42(7):991-1000.熊森，毛克亞,韓振川，等?彎角輸送裝置在體外椎體成形實(shí)驗(yàn)中的效果觀察[幾軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(7):769-772.SOONWC,MATHEWRK,TIMOTHYJ.Comparisonofvertebroplastyusingdirectionalversusstraightneedle.ActaRadiolOpen.2015;4(3):2047981615569268.SIL,WINZENBERGTM,JIANGQ,etal.Projectionofosteoporosis-relatedfracturesandcostsinChina:2010-2050.OsteoporosInt.2015;26(7):1929-1937.ZHOUX,MENGX,ZHUH,etal.Earlyversuslatepercutaneouskyphoplastyfortreatingosteoporoticvertebralcompressionfracture:Aretrospectivestudy.ClinNeurolNeurosurg.2019;180:101-105.ZUOXH,ZHUXP,AOHG,etal.Networkmeta-analysisofpercutaneousvertebroplasty,percutaneouskyphoplasty,nerveblock,andconservativetreatmentfornonsurgeryoptionsofacute/subacuteandchronicosteoporoticvertebralcompressionfractures(OVCFs)inshort-termandlong-termeffects.Medicine(Baltimore).2018;97(29):e11544.ZAPALOWICZK,RADEKM.Percutaneousballoonkyphoplastyinthetreatmentofpainfulvertebralcompressionfractures:effectonlocalkyphosi