藥學監(jiān)護知識介紹 反沖力

藥學監(jiān)護知識介紹大余縣人民醫(yī)院馮春雷提要1.醫(yī)院藥學的發(fā)展2.藥學監(jiān)護的定義內容3.實施藥學監(jiān)護的障礙4.未來醫(yī)院藥學的展望醫(yī)院藥學的發(fā)展醫(yī)院藥學的發(fā)展在歷史上經(jīng)歷了3個時期：①以調配為主的傳統(tǒng)時期，藥師的任務就是調劑和供藥；②以藥學服務為主的臨床藥學時期；③以改善病人生活質量為目標的藥學監(jiān)護時期。從藥品供應管理向藥學監(jiān)護轉化藥學監(jiān)護與臨床藥學的區(qū)別內容臨床藥學藥學監(jiān)護施行者臨床藥師藥師工作目標藥物使用的合理性改善病人的生活質量工作范圍住院病房各類醫(yī)院、社區(qū)委托人醫(yī)生病人或用藥者專業(yè)活動面窄廣泛服務對象部分病人全體病人或用藥者藥學監(jiān)護產生背景1.藥源性疾病的慘痛教訓2.醫(yī)藥費用增加過多3.臨床藥學的深化與發(fā)展4.醫(yī)療制度改革5.醫(yī)院藥房工作的需要臨床藥學的3個主要內容是：①藥師參與臨床：藥師參與臨床，將使藥師直接與病人建立聯(lián)系，直接參與制定藥物治療方案，這是藥師職能的一個根本性轉變，意味著藥師要承擔起對病人治療全過程用藥的監(jiān)護責任。②治療藥物監(jiān)測：藥師的藥學監(jiān)護與醫(yī)生的治療監(jiān)護、護士的護理監(jiān)護共同組成了全方位的“病人監(jiān)護”過程(即藥物從采購到使用的全過程管理)。③藥物信息咨詢：用藥咨詢、交代、教育主動服務。藥師中心任務是保證病人用藥的合理、安全和有效。①藥學美學要求：藥物治療給許多病人解除病痛，帶來幸福，但同樣也會給許多人造成藥害，引起后遺癥(不符合藥學美學要求)，甚至死亡。事實上多數(shù)問題不在于藥物本身，而是開處方、配藥或給藥過程中的不當引起的。藥學美學是由藥學與美學交叉結合而形成的一門新型學科。藥學美學包括藥學理論美學、臨床藥學美學、藥學預防保健美學和醫(yī)院藥學管理美學四大部分。②藥學倫理學的要求：藥師從道德上講有責任保護病人免于藥害之憂。藥學倫理學著重強調藥師的真正價值在于為患者的健康和生命負責，而不是純粹的商品關系。藥學倫理教育內容，義務教育、

責任心教育、

保密教育、法制教育。③要求提高治療質量甚至生存質量：隨著人們要求健康的水平提高，已不再滿足有藥可用，要求提高治療質量甚至生存質量，提供優(yōu)質、高效、低消耗的藥學服務。PC應運而生則是一種必然趨勢了。藥學監(jiān)護的定義

藥學監(jiān)護(Pharmaceutical

Care簡稱PC)，也有稱為藥學保健或藥療保健。1987年由美國的Hepler和Strand提出，很快得到世界許多國家學者一致認可1988年新德里世界藥學大會加以明確并特別作了推薦。1987年，

Hepler在“藥學正經(jīng)歷著第三次浪潮”報告中提出，在未來20

a中，藥師應該在整個衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，

特別應該表明由于藥師的參與可以減少整個服務費用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務等。1990年Hpler等提出了PC定義：“PC是提供負責的藥物治療，目的在于實現(xiàn)改善病人生活質量的既定結果。這些結果包括①治愈疾??；②消除或減輕癥狀；③阻止或延緩疾病進程；④防止疾病或癥狀發(fā)生。PC是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設計治療計劃，其執(zhí)行和監(jiān)測將會對病人產生特殊的治療效果。它包括3種功能：①發(fā)現(xiàn)潛在的或實際存在的用藥問題；②解決實際發(fā)生的用藥問題；③防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。PC是衛(wèi)生保健的必要部分，應當與其他部分結合起來。但是，提供PC的目的是藥師的工作要直接面向病人，藥師直接對病人負責，

以保證PC的質量。PC藥師與病人的基本關系：病人把自己托付給藥師，藥師接受委托并承擔責任。PC的基本目標、過程和相互關系存在于所有的醫(yī)療機構中。對PC的統(tǒng)一定義是：“藥師的使命是提供PC。PC是提供直接的、負責的與藥物有關的監(jiān)護，目的是改善病人生活質量”。社會藥學的要求：這一定義把醫(yī)院藥學的全部活動建立在以病人監(jiān)護為中心的基礎上，以最大限度地改善病人身心健康為目標，

藥師要承擔起監(jiān)督、執(zhí)行、保護病人用藥安全、有效的社會責任。社會藥學是一門運用社會學、管理學、心理學、倫理學等人文社會科學的理論與方法，

來研究藥學問題，

研究社會因素與藥學系統(tǒng)諸因素之間相互作用關系的交叉學科。社會藥學的內容：①藥學與社會的相互作用；②藥學系統(tǒng)內部的社會關系；③藥學工作者在藥學系統(tǒng)中的作用；④社會用藥的特點、規(guī)律及其所帶來社會問題；藥學監(jiān)護的主要內容

把醫(yī)療、藥學、護理有機地結合在一起，讓醫(yī)生、藥師、護士齊心協(xié)力，共同承擔醫(yī)療責任。

1.既為病人個人服務，又為整個社會國民健康教育服務。

2.積極參與疾病的預防、檢測、治療和保健。

3.指導、幫助病人和醫(yī)護人員安全、有效、合理地使用藥物。4.定期對藥物的使用和管理進行科學評估。根據(jù)藥學監(jiān)護的上述內容，醫(yī)院藥師的工作方式將發(fā)生改變，

他們不僅僅是調制藥品，

而是要與醫(yī)生、護士一起直接面向病人，參與治療，指導用藥，工作在臨床第一線。

藥學監(jiān)護中藥師的職責

根據(jù)病人病情的輕重，藥學監(jiān)護可分為一級、二級、三級監(jiān)護。臨床藥學服務分級可像護理分級一樣分成4級，包括特級、一級、二級和三級臨床藥學服務。這些級別的患者病情由重到輕，由此導致因病情變化而需進行藥學監(jiān)護和更改治療方案的可能性逐漸降低。概括起來，藥師在藥學監(jiān)護實踐中的主要職責是：1參與藥物治療決策：①設計藥物治療方案并監(jiān)測：與醫(yī)生一起決定病人是否需要進行藥物治療，明確治療目標，為這一目標設計藥物治療方案(即個體化用藥)，

監(jiān)測病人用藥全過程，對藥物治療做出綜合評價，發(fā)現(xiàn)和報告藥物過敏反應及副作用，

最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發(fā)生。②判斷用藥正確性：PC不僅涉及藥物治療(實際提供藥品)，

而且涉及每個病人的藥物治療決策。不光決定是否用藥，而且判斷藥物的選擇、劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物治療監(jiān)測和向病人提供與用藥有關的情報和咨詢服務。2綜合管理所有的PC所必需的資源(包括人和藥品)。①藥物使用管理：包括采購、儲存、供應及藥物使用評價。①直接服務：對護士進行藥學指導，提供有關藥物的信息咨詢服務。對病人采取直接服務，

包括用藥教育、臨床治療會診等。3保證合理用藥，即安全、有效、經(jīng)濟的用藥，根據(jù)病人的疾病種類、性質、發(fā)病時間、以往用藥史、有無藥物過敏等情況，選擇安全有效的藥物、適當?shù)膭┬汀⒔o藥途徑和給藥方法。藥師提供PC的具體任務是發(fā)現(xiàn)、防止和解決與用藥有關的問題。如①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效安全，使用價格適宜；④劑量、用法、療程妥當（依據(jù)藥動學和藥效學知識決定劑量及療程）；⑤用藥對象適宜(無禁忌證、不良反應小)；⑥調配無誤；⑦病人遵從性良好。4建立病人用藥檔案，對病人生活質量的評價。

根據(jù)WHO對健康的定義，采用通用量表和特殊量表，健康問卷和健康效用測量方法，健康效用指數(shù)等，對病人生活質量作出客觀和主觀的評價。醫(yī)院藥師在藥學監(jiān)護中的地位

1藥師的委托人是病人。

作為病人的委托人，藥師必須與病人建立“一對一”的業(yè)務關系。社區(qū)藥師家庭藥師

2建立“處方者、藥師、病人”新型伙伴關系。

PC要求打破藥學內部的分工，如“普通藥師”、“臨床藥師”、“供應藥師”、“藥房藥師”和“制劑藥師”。要求所有藥師承擔為病人保健的職責，認為藥學部全體工作人員都是病人保健的提供者。其他醫(yī)務人員及病人可與藥師進行直接對話，起到醫(yī)師延伸者功能，成為治療隊伍的一員。(與國際接軌監(jiān)管藥師從衛(wèi)生系統(tǒng)分離，專門從事藥品的檢驗和有關藥品法規(guī)的檢查與執(zhí)法)開展藥學監(jiān)護的重要性

藥學監(jiān)護在發(fā)達國家受到高度重視，從實踐情況看，效果是很明顯的。

1.促進了合理用藥，提高了藥物的治療效果；

2.減少了ADR，能預防某些藥源性疾病的發(fā)生；

3.

病人的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達到改善病人生活質量和延長壽命的根本目的；4.節(jié)約了藥物資源，降低了醫(yī)療費用(由于大幅度減少或杜絕了不合理用藥)；

5.提高了藥師在醫(yī)院乃至全社會的地位和形象，同時也增加了藥師的收入(國外)。藥學監(jiān)護是21世紀醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。雖然我國臨床藥學工作起步較晚，我國不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，某些基層醫(yī)院不合格處方高達60%以上，問題十分嚴重。隨著我國醫(yī)藥、衛(wèi)生事業(yè)改革的深入發(fā)展，人民保健意識的不斷增強，對藥學監(jiān)護的社會需求將日益增加，可以預見，藥學監(jiān)護必將在我國逐步開展并形成蓬勃發(fā)展的新局面。實施藥學監(jiān)護的障礙

觀念上的障礙

1超越藥師的傳統(tǒng)工作

實現(xiàn)由“對保障藥品質量和供應負責”向“對病人用藥結果負責的轉變”這一重大轉變藥師難以適應，特別是目前藥物治療決策是由醫(yī)生制定的，藥師不必承擔責任。實施PC，藥師授權參與用藥決策，負責監(jiān)控給藥過程，觀測病人用藥反應并實行必要調整，追蹤藥物使用的最后結果，進行必要的評價。藥師傳統(tǒng)工作是面對藥物，一下改為面對有感情的病人，本身也得到施展專業(yè)才能，樹立嶄新職業(yè)形象的機會，在實踐中鍛煉提高。2超越以治愈疾病為目標的觀念

PC提供的服務不光是要把病人現(xiàn)有的疾病治愈，而且要恢復病人的健康，使病人保持良好的身體機能和精神狀態(tài)，生活得健康幸福。

3超越生物學指標評價治療結果的觀念

現(xiàn)在評價藥物治療結果的指標只是一些觀測到的數(shù)據(jù)，

例如，

對癌癥病人使用抗癌藥物時，以病人生命延長多少年為評價治療好壞的指標。但是，

在抗癌藥物發(fā)生藥理作用的背后，病人因藥物嚴重的毒副作用遭受多少痛苦(生存質量惡化)并未考慮在內。開展PC工作，就要綜合評價藥物對病人整體功能、生存質量的影響等指標。

4超越具體醫(yī)療機構狹小的地域觀念

實施PC，

藥師應關心照顧各種醫(yī)療機構中病人的藥物治療，不光是對本單位住院病人，進行藥學服務，而是在整個疾病治療過程中持續(xù)不斷，

甚至對已出院的病人也應負有關心的責任。

5超越現(xiàn)行的藥學業(yè)務分工

醫(yī)院所有藥學人員，雖分工不同，總體目標都是通過藥品和藥學手段向病人提供改善生存質量的服務。藥學資源方面障礙

1時間不足

目前我國藥師要花大量時間在常規(guī)的藥物供應上，即使是與臨床接觸最多的藥房藥師，也難把主要精力放在查房、參加會議、查閱病歷、提供藥物咨詢、開展藥物監(jiān)測、建議調整和監(jiān)察藥物不良反應等工作上藥師沒有足夠的時間，保證在給藥后24

h內看完所有病人的病歷及時發(fā)現(xiàn)用藥方面的問題。

2人員編制限制

我國醫(yī)院的藥劑人員編制大多低于國家規(guī)定的8%，這樣原本人手就少，更無力進行費時費力的PC工作了。另外在有限的人員中，缺少提供PC必備的臨床知識、交際能力、工作熱情、自信心和業(yè)務素質。目前主要是藥劑科主任和骨干必須首先轉變觀念，提高認識，

培養(yǎng)人才，積極組織力量，克服困難，穩(wěn)步開展PC工作。

3工作場所有限

PC工作，登記病人病歷，向醫(yī)護人員和病人提供用藥咨詢服務，收集用藥信息等活動都需要在治療病人現(xiàn)場，這就必須在各病區(qū)都要設有PC藥師的工作場所。

4技術條件有限

雖然許多自動化的醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)已經(jīng)啟用，

但嚴格地講，

還沒有完全適合開展PC計算機軟件系統(tǒng)可供使用，此外,目前，醫(yī)院的經(jīng)濟狀況普遍無條件引進昂貴的新技術設備。

5勞動報酬得不到補償和回報

藥師向病人提供PC付出了比常規(guī)工作更多精力和時間，但這種付出往往得不到經(jīng)濟上的補償和回報，長此以往，必然會影響藥師工作積極性和醫(yī)院的投資無法收回，難保此項工作的長久堅持下去。醫(yī)療體系方面的障礙

醫(yī)療體系高度分工，門診病人和住院病人的醫(yī)療分屬不同部門藥師分為制劑、調劑、臨床，各司其責，互不相干，而PC的連貫性要求醫(yī)療系統(tǒng)是個完整的體系，必須改變這種分工。信息資源方面的障礙

1醫(yī)療信息不足

向病人提供PC的藥師不僅要能及時獲得藥物的知識和最新信息，更重要的是要能夠取得病人的醫(yī)療文件(既往病史、病程記錄、治療單等)，但藥師往往不易得到這方面的信息，因此，開展PC工作要解決醫(yī)療信息的共享問題。

2藥師缺乏編寫醫(yī)療文件的經(jīng)驗

藥師應當為每位病人建立正規(guī)的藥歷，詳細記錄病人的藥物治療情況(用藥時間等)和用藥前后化驗的結果(療效與反應等)，但藥師一般缺乏編寫常規(guī)醫(yī)療文件的訓練和經(jīng)驗。法規(guī)方面障礙

醫(yī)院藥師的傳統(tǒng)任務主要是，采購供應藥品和收方發(fā)藥，藥師只能在法規(guī)許可條件下，開展職權范圍內的業(yè)務活動(如藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定

)。推行PC業(yè)務必須制定《藥師法》和在有關法規(guī)中增加相應條文(國外有關法規(guī)如醫(yī)院藥師拿出用藥方案錯誤使病人殘廢要負法律責任，把藥師的職責、

任務，

地位用法律形式確定下來)。PC工作在我國還處于宣傳階段，沒有制度，尤其缺少一套客觀的、科學的、能為醫(yī)生、病人接受的評價標準，用來衡量藥物應當產生的結果，以及對病人生存質量的影響，

即考察開展PC的真正價值，藥師應當參與制訂臨床藥物治療標準，明確規(guī)定合理用藥適應證、劑量和應該達到的治療效果。行政領導方面障礙

開展業(yè)務活動必然會增加基礎設施，人員、場所、儀器設備、活動經(jīng)費的投入，PC的開展增大醫(yī)院財力投入，且無法收回。當然隨著法規(guī)、制度等的出臺，相信這些問題會得到妥善的解決。

開展PC絕不是藥師或藥劑科人員單槍匹馬能完成的，必須是：藥師與醫(yī)生、護士以及其他健康保健提供者建立良好的協(xié)作關系，整體配合，首要的關鍵是藥師下臨床要取得醫(yī)護人員的理解和認同。醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念認為，他們才是治療結果的主要責任者，藥師經(jīng)常提出給藥醫(yī)囑或處方中的不合理用藥問題，可能會引起醫(yī)生的反感和抵觸，這樣醫(yī)生可能是反對藥師直接干預病人治療的最大阻力。護士也會對藥師出現(xiàn)在治療現(xiàn)場不適應。領導重視：一個單位臨床藥學開展成功的，這方面障礙會大為減少。但如果一個醫(yī)院的領導能充分肯定藥師在藥物治療方面的責任，

重視PC活動，對醫(yī)院其它醫(yī)務人員改變觀念有潛移默化的影響。不是重復臨床工作：藥師開展PC并不是重復醫(yī)生、護士的臨床業(yè)務，而是對其工作的補充，不了解這一點就免不了會與醫(yī)護人員發(fā)生職權范圍的爭執(zhí)。藥學監(jiān)護勢在必行

PC在我國雖還處于宣傳介紹階段，實施的難度很大，但PC已得到藥學界和醫(yī)院藥學人員的普遍關注。理由(1)開展PC的客觀條件逐漸形成，隨著人民生活的日益提高，

對健康保健特別是對用藥的要求上升到提高治療質量，甚至生存質量的高度,因此開展PC的客觀條