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軍隊(duì)醫(yī)院領(lǐng)藥委托書軍隊(duì)醫(yī)院領(lǐng)藥委托書軍隊(duì)醫(yī)院領(lǐng)藥委托書軍隊(duì)醫(yī)院領(lǐng)藥委托書1.委托單位信息委托單位名稱:[醫(yī)院名稱]委托單位地質(zhì):[醫(yī)院地質(zhì)]聯(lián)系人姓名:[聯(lián)系人姓名]聯(lián)系人職務(wù):[聯(lián)系人職務(wù)]聯(lián)系方式:[聯(lián)系方式]2.委托內(nèi)容2.1領(lǐng)藥人員信息姓名:[領(lǐng)藥人姓名]職務(wù):[領(lǐng)藥人職務(wù)]工作單位:[領(lǐng)藥人所屬單位名稱]聯(lián)系方式:[領(lǐng)藥人聯(lián)系方式]2.2藥品信息藥品名稱:[藥品名稱]藥品規(guī)格:[藥品規(guī)格]數(shù)量:[藥品數(shù)量]使用目的:[藥品使用目的]3.委托期限該委托有效期為從簽署之日起至[有效期截止日期]。4.權(quán)限和責(zé)任4.1授權(quán)范圍委托單位授權(quán)領(lǐng)藥人員代表委托單位到指定的藥品供應(yīng)點(diǎn)領(lǐng)取所需藥品。委托單位授權(quán)領(lǐng)藥人員代表委托單位簽署相關(guān)文件并辦理領(lǐng)藥手續(xù)。4.2責(zé)任和義務(wù)委托單位負(fù)責(zé)核實(shí)領(lǐng)藥人員身份,并確保其具備領(lǐng)取藥品的條件。領(lǐng)藥人員應(yīng)按照軍隊(duì)醫(yī)院領(lǐng)藥制度的要求,妥善保管和使用領(lǐng)取的藥品,并不得將藥品用于非法用途。領(lǐng)藥人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還未使用的藥品,并如實(shí)報告藥品使用情況。5.委托變更與解除5.1委托變更如有委托內(nèi)容需要變更,委托單位需提前書面通知,并經(jīng)雙方協(xié)商一致后,方可進(jìn)行變更操作。5.2委托解除任何一方有權(quán)解除該委托關(guān)系,需提前書面通知對方。6.生效與爭議解決6.1生效方式本委托書采用書面形式,經(jīng)雙方蓋章后生效。6.2爭議解決雙方因本委托書引起的爭議,應(yīng)友好協(xié)商解決;若協(xié)商不成,應(yīng)提交所在地法院解決。7.其他事項(xiàng)任何未盡事宜由雙方協(xié)商解決,并書面追加協(xié)議。委托單位:
[醫(yī)院名稱]
簽名:________________________
日期:________________________領(lǐng)藥人員:
[領(lǐng)藥人姓名]
簽名:_____________
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