血壓管理與臨床實(shí)踐1012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座課件

血壓管理與臨床實(shí)踐

--202110安泰社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科Cardiology,UnionHospital,FujianMedicalUniversity福建省心臟醫(yī)學(xué)中心FujianHeartMedicalCenter葉明芳

yemingfang高血壓日1998年起每年10月8日為中國(guó)高血壓日世界高血壓聯(lián)盟自2005年起每年5月17日為世界高血壓日我國(guó)高血壓“三率〞變化人群高血壓的知曉率、治療率及控制率比較〔%〕高血壓防控任重道遠(yuǎn)我們?yōu)橹^斗！??！我國(guó)高血壓患病率27.5%，約3.0億人群，其中1.5億未發(fā)現(xiàn)83%〔2.5億〕血壓未達(dá)標(biāo)高血壓發(fā)病率高血壓前期流行病學(xué)情況:各國(guó)高血壓前期患病率

美國(guó)30%葡萄牙13.3%〔13歲在校青少年〕日本33%韓國(guó)31.6%印度38.35%中國(guó)39.5％中國(guó)慢性病前瞻性研究〔CKB研究〕組對(duì)50萬(wàn)人高血壓調(diào)查的結(jié)果說(shuō)明，有39.5%的居民為高血壓前期。<120/80mmHg120-129/80-84mmHg130-139/85-89mmHg弗明漢心臟研究：不同年齡、血壓狀況人群演變?yōu)楦哐獕旱?年觀察年齡高血壓前期向高血壓的演變高血壓前期JNC7血壓分級(jí): 正常血壓發(fā)生百分率收縮壓收縮壓缺血性心臟病死亡率收縮壓(mmHg)收縮壓(mmHg)卒中死亡率對(duì)61個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行薈萃分析，共入選100萬(wàn)成年人(基線時(shí)無(wú)血管疾病記錄)，隨訪1270萬(wàn)人-年LewingtonS,etal.Lancet.2002;360:1903-1913.血壓每升高20mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增降壓治療是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要手段LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1mmHg的下降都意味著生命的挽救對(duì)61個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行薈萃分析共入選100萬(wàn)成年人(基線時(shí)無(wú)血管疾病記錄)，隨訪1270萬(wàn)人/年為血壓和心血管疾病死亡率的關(guān)系提供更多更可信的信息SBP下降10mmHgSBP下降2mmHg冠心病死亡率下降7%腦卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降30%腦卒中死亡率下降40%NEJM：高血壓領(lǐng)域的那些里程碑試驗(yàn)

早期降壓臨床試驗(yàn)1963年美國(guó)VeteransAdministration(VA)合作研究組開展最早的降壓臨床試驗(yàn)(VA1)，由，共納入143名男性，入選標(biāo)準(zhǔn)為舒張壓在115~129mmHg范圍內(nèi)。通過(guò)三藥聯(lián)合治療，試驗(yàn)組研究對(duì)象相較于撫慰劑組，心血管事件發(fā)生率明顯降低。(VA2)將研究樣本擴(kuò)大到380名，入選舒張壓在90~114mmHg范圍內(nèi)的研究對(duì)象，驗(yàn)證了之前的研究結(jié)果。兩次臨床試驗(yàn)提示降壓治療的重要性，但是對(duì)于無(wú)病癥的血壓升高者，是否需要進(jìn)行降壓治療在當(dāng)時(shí)還存在爭(zhēng)議。降壓重要性及必要性確實(shí)立

獲得殺手稱號(hào)1972年美國(guó)國(guó)家高血壓教育工程將高血壓稱為“沉默的殺手〞，強(qiáng)調(diào)血壓升高的危險(xiǎn)性及高血壓治療的重要性。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)于兩次VA試驗(yàn)的結(jié)果并不完全信服，因此，研究者開展了HDFP研究，旨在解決臨床醫(yī)生的顧慮。此研究納入11000名研究對(duì)象，同時(shí)納入了男性和女性，舒張壓標(biāo)準(zhǔn)為大于90mmHg。試驗(yàn)組為steppedcare(SC)，要求研究對(duì)象到規(guī)定的地點(diǎn)進(jìn)行降壓干預(yù)，且有降壓目標(biāo)。對(duì)照組為referredcare(RC)，保持研究對(duì)象原有降壓治療狀態(tài)〔有干預(yù)或者無(wú)干預(yù)〕，無(wú)預(yù)設(shè)的干預(yù)地點(diǎn)和降壓目標(biāo)。對(duì)于SC組，隨訪5年之后，56.7%的人舒張壓降至90mmHg以下，而RC組中只有33.7%的人舒張壓降至90mmHg以下。SC組相對(duì)于RC組，死亡率下降17%。同期，在國(guó)際上分別開展了AustralianTherapeutic、EuropeanWorkingParty和MRC研究，對(duì)照組均給予撫慰劑，結(jié)果說(shuō)明合理的血壓控制可以減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療的重要性被進(jìn)一步強(qiáng)化。降壓重要性及必要性確實(shí)立1990年代開展的HOT臨床試驗(yàn)納入了18790名研究對(duì)象，同樣以舒張壓的降低為目標(biāo)，并且將降壓目標(biāo)值細(xì)分為90、85和80mmHg，雖然三組之間主要心血管事件沒(méi)有顯著差異，但是研究結(jié)果說(shuō)明將舒張壓降至90mmHg以下是非常必要的。所以，多個(gè)臨床試驗(yàn)的證據(jù)說(shuō)明降壓的重要性，對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療刻不容緩。治療前舒張壓(mmHg)研究個(gè)數(shù)事件數(shù)量相對(duì)危險(xiǎn)比（95%CI）70-7422840.64(0.50-0.80)75-791113940.76(0.62-0.92)80-8469090.76(0.66-0.88)85-891014580.78(0.66-0.92)90-94710300.63(0.56-0.72)>9593320.54(0.42-0.69)未報(bào)告2130.63(0.21-1.92)合計(jì)4554200.70(0.64-0.76)治療前舒張壓(mmHg)研究個(gè)數(shù)事件數(shù)量相對(duì)危險(xiǎn)比（95%CI）70-7456630.79(0.65-0.88)75-792137080.85(0.76-0.94)80-84815170.86(0.73-1.01)85-891214620.84(0.76-0.93)90-94613580.88(0.79-0.97)>9592550.74(0.58-0.94)未報(bào)告128480.85(0.75-0.97)合計(jì)7198110.84(0.81-0.88)18舒張壓降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%治療前舒張壓冠心病研究數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)〔95%CI〕相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)〔95%CI〕治療前舒張壓卒中研究數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)〔95%CI〕相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)〔95%CI〕LawMR,etalBMJ2021:338:b1665.降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益治療組更好對(duì)照組更好治療組更好對(duì)照組更好卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例(%)05101501020304050607080治療組更好撫慰劑組更好70-7960-6950-5970-7960-6950-59舒張壓降低(mmHg)冠心病0.50.711.42卒中0.50.711.42治療組更好安慰劑組更好收縮壓更重要？1985年到1991年開展的SHEP研究第一次將降壓治療的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象轉(zhuǎn)移到收縮壓上。研究樣本量為4736，納入的研究對(duì)象需要收縮壓在160~219mmHg范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于90mmHg。隨訪2年之后，干預(yù)組與對(duì)照組之間收縮壓平均差值到達(dá)13mmHg，同時(shí)干預(yù)組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低36%，復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局〔非致死性心梗、冠心病死亡和心衰〕風(fēng)險(xiǎn)降低33%。收縮壓更重要？隨后在歐洲開展的Syst-Eur臨床試驗(yàn)納入收縮壓在160~219mmHg范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于95mmHg的研究對(duì)象，中期分析時(shí)即發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較撫慰劑組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低42%、心衰和心梗風(fēng)險(xiǎn)降低25%，該試驗(yàn)也因此被提前終止。同期STOP研究同時(shí)納入了收縮壓和舒張壓均升高的研究對(duì)象，經(jīng)2年隨訪后，干預(yù)組的心血管死亡、心?；蜃渲械娘L(fēng)險(xiǎn)降低38%?；?980年代到1990年代的研究證據(jù)，收縮壓也被認(rèn)為是降壓治療的重要靶標(biāo)。所以在1993年JNC5更新高血壓的降壓目標(biāo)值時(shí)，將標(biāo)準(zhǔn)定為舒張壓90mmHg，收縮壓140mmHg。倫理在研究的最開始，當(dāng)我們還不清楚降壓是否可以獲益時(shí)，對(duì)對(duì)照組給予撫慰劑是合理的。但是隨著高血壓治療證據(jù)的積累，越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明降壓可以降低高血壓患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，如果對(duì)對(duì)照組還是僅給予撫慰劑就會(huì)出現(xiàn)倫理問(wèn)題。因?yàn)橥瑫r(shí)考慮受試者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，僅給予對(duì)照組撫慰劑是不符合受試者的利益最大化原那么的。2000至2007年HYVET研究?jī)H納入了年齡在80歲以上的研究對(duì)象，因?yàn)榧韧鶎?duì)于這局部人群的研究報(bào)道較少，降壓治療的有效性尚不明確，故研究者仍然對(duì)對(duì)照組給予撫慰劑。但是研究結(jié)果同樣為陽(yáng)性，降壓可以降低此類高血壓人群21%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，認(rèn)為在所有年齡階段的高血壓人群中開展降壓治療是必要的，同時(shí)撫慰劑的使用也變得更加謹(jǐn)慎。降壓目標(biāo)值的選擇

140mmHgor120mmHg?近10年來(lái)開展的高血壓治療臨床試驗(yàn)旨在解決的主要問(wèn)題是確定降壓的起始值或降壓的目標(biāo)值。1990年代進(jìn)行的HOT研究提示舒張壓降的越低，人群獲益越大。但這是基于亞組分析的結(jié)果，需要進(jìn)行驗(yàn)證，于是ACCORD研究。降壓目標(biāo)值的選擇

140mmHgor120mmHg?ACCORD研究中研究對(duì)象分為強(qiáng)化降壓組〔目標(biāo)值：收縮壓小于120mmHg〕和正常降壓組(目標(biāo)值：收縮壓小于140mmHg)。到試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，雖然強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14mmHg，但是主要的心血管結(jié)局〔心血管死亡、心梗和卒中〕之間沒(méi)有明顯差異。同時(shí)值得注意的是，在強(qiáng)化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強(qiáng)的藥物副作用。提示強(qiáng)化降壓的目標(biāo)值可能不是降壓的合理目標(biāo)值。

降壓目標(biāo)值的選擇

140mmHgor120mmHg?而在2021年發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組〔目標(biāo)值：收縮壓小于120mmHg〕相較于正常降壓組〔目標(biāo)值：收縮壓小于140mmHg〕,心血管事件率和死亡率明顯降低，該臨床試驗(yàn)因此提前終止。

降壓目標(biāo)值的選擇

140mmHgor120mmHg?ACCORD和SPRINT試驗(yàn)結(jié)果的不同可能主要是因?yàn)閮裳芯考{入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究對(duì)象，而ACCORD研究并沒(méi)有剔除糖尿病患者。后期還需要對(duì)SPRINT的研究結(jié)果進(jìn)入深入分析和驗(yàn)證才能考慮其是否可以改變當(dāng)前的降壓目標(biāo)值。參考文獻(xiàn)：NEnglJMed2021;375:1756-66

(PMID:27806228)

指南降壓目標(biāo)值1977年舒張壓進(jìn)行分級(jí)，未關(guān)注收縮壓JNC2DBP目標(biāo)<90mmHg，未提及SBP目標(biāo)值1980年1988年2009年2014年JNC4降壓目標(biāo)首次包括SBP，血壓降至

140/90mmHg以下2015臺(tái)灣高血壓管理指南一般高血壓患者，<140/90mmHg，合并冠心病、糖尿病、CKD、蛋白尿患者，血壓目標(biāo)<130/80mmHgJNC860歲以上患者，<150/90mmHg；其他患者為<140/90mmHg2009ESH歐洲高血壓指南所有高血壓患者，不論低危高危，血壓<140/90mmHg2013ESH/ESC高血壓治療指南低/高?；颊逽BP統(tǒng)一140mmHg,高血壓合并糖尿病患者為140/85mmHg全球第一部高血壓指南JNC12021年2021年合并心血管疾病患者血壓降至130mmHg以下，

有心血管結(jié)果獲益薈萃分析包括1966年1月1日至2021年11月9日發(fā)表的降壓相關(guān)研究文獻(xiàn)，包括123項(xiàng)研究，共計(jì)613815例患者。提取有關(guān)研究特點(diǎn)和主要心血管疾病事件結(jié)果的匯總數(shù)據(jù)，包括心血管疾病時(shí)間，冠狀動(dòng)脈心臟疾病，中風(fēng)，心臟衰竭，腎功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加權(quán)的固定效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行聚集評(píng)估。按照基線時(shí)是否合并心血管疾病分層，事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨血壓下降而下降的情況相似SPRINT研究引發(fā)新一輪熱議：強(qiáng)化降壓還是標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu)？探索比目前降壓目標(biāo)值更低的強(qiáng)化降壓療效SBP目標(biāo)值隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)化治療目標(biāo)SBP<120mmHg標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)SBP<140mmHgNEnglJMed.2021;373(22):2103-16.SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最正確降壓目標(biāo)，為隨機(jī)、單盲的多中心試驗(yàn)。納入9361例收縮壓大于≥130mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎病〔eGFR<20ml/min/1.73m2〕人群將受試者隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組〔目標(biāo)收縮壓120mmHg〕、標(biāo)準(zhǔn)降壓組〔目標(biāo)收縮壓140mmHg〕。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死〔MI〕、其他急性冠脈綜合征〔ACS〕、卒中、心衰或心血管死亡，實(shí)際平均隨訪3.26年SPRINT研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓

可帶來(lái)更顯著的臨床獲益NEnglJMed.2021;373(22):2103-16.強(qiáng)化降壓（243例事件）標(biāo)準(zhǔn)降壓（319例事件）風(fēng)險(xiǎn)比=0.75(95%CI:0.64-0.89)25％累積風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)4683443742282829721

強(qiáng)化4678443642562900779處于風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)強(qiáng)化降壓（155例死亡）27％死亡風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)4683452843832998789

強(qiáng)化4678451643903016807處于風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)年年風(fēng)險(xiǎn)比=0.73(95%CI:0.60-0.90)標(biāo)準(zhǔn)降壓（210例死亡）P＜0.001P=0.003強(qiáng)化降壓組患者獲益顯著，研究于2021年9月份提前終止SPRINT研究：

強(qiáng)化降壓組多種不良反響發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高所有SAE報(bào)告患者數(shù)目（%）強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)HR(P值)1793(38.3)1736(37.1)1.04(0.25)與關(guān)注疾病相關(guān)SAE低血壓110(2.4)66(1.4)1.67(0.001)暈厥107(2.3)80(1.7)1.33(0.05)跌倒/墜床105(2.2)110(2.3)0.95(0.71)心動(dòng)過(guò)緩87(1.9)73(1.6)1.19(0.28)電解質(zhì)紊亂144(3.1)107(2.3)1.35(0.020)急性腎損傷或急性腎衰竭193(4.1)117(2.5)1.66(<0.001)*致死性或危及生命的事件、導(dǎo)致重大或永久性殘疾事件、需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間，或重要醫(yī)學(xué)事件NEnglJMed.2021;373(22):2103-16.降壓目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間降壓的幅度？達(dá)標(biāo)的速度？降壓治療：幅度和速度早期降壓，早期保護(hù)

更大程度降低未來(lái)發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)正常血管老化年齡早期檢測(cè)并成功干預(yù)完全損害完全正常血管壁早期成功干預(yù)晚期干預(yù)危險(xiǎn)因素作用下的血管老化PeterMetal.Hypertension.2021;54:3-10早期血壓控制對(duì)心血管結(jié)局的益處：FEVER試驗(yàn)亞組分析YuqingZhang,XuezhongZhang,LishengLiu和AlbertoZanchettiFEVER研究組〔中國(guó)北京和意大利米蘭〕早期達(dá)標(biāo)-來(lái)自中國(guó)的證據(jù)1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)相比

顯著降低卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)FEVER試驗(yàn)共納入9711例接受過(guò)HCTZ6周治療的中國(guó)高血壓患者，隨機(jī)分為非洛地平和撫慰劑組，隨訪5年根據(jù)第1、3、6個(gè)月血壓是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)患者3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著低于未達(dá)標(biāo)患者，而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異卒中事件心血管事件全因死亡隨訪時(shí)