心衰患者的麻醉處理1例課件

一例心衰患者的麻醉處理病例介紹患者男性，58歲，身高172cm，體重75kg主訴：雙側(cè)腹股溝不可復(fù)性腫物10年，右側(cè)不能回納伴腹痛7小時(shí)于2021-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補(bǔ)術(shù)〞，“冠心病〞病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認(rèn)“高血壓病〞、“糖尿病〞等病史入院查體T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音心臟：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音腹：腹部正中可見長約11cm縱行手術(shù)瘢痕，下腹壓痛，以左下腹為重四肢：雙下肢未見明顯水腫輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復(fù)極異常超聲心動圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運(yùn)動減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液〔少量〕，肺動脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X線：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液〔少量〕輔助檢查血常規(guī)：WBC9.30×10?9/LRBC

4.97×10?9/LHGB143.1×10?9/LHct0.432PLT138×10?9/L電解質(zhì)：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血時(shí)間：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰標(biāo)志物

BNP：848pg/mL心梗三項(xiàng)：未見異常初步診斷1.右側(cè)腹股溝嵌頓疝，左側(cè)腹股溝斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ級3.腸破裂修補(bǔ)術(shù)后會診意見術(shù)前輔助檢查血常規(guī)：WBC14.29×10?9/LRBC4.81×10?9/LHGB144.7×10?9/LHct0.422PLT138×10?9/L尿常規(guī)：GLU-PRO+KET-出凝血時(shí)間：PT12.1

APTT31.5INR1.21電解質(zhì)：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8GLU6.94CT:兩側(cè)少量胸腔積液，胸膜增厚心影增大，心包少量積液患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音下肢：雙下肢無明顯水腫討論對于此患者如何評估該患者心臟功能？如何制定麻醉方案？〔麻醉方式及藥物的選擇等〕心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導(dǎo)致組織灌注缺乏，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:①心梗心肌炎②后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動脈瓣狹窄③前負(fù)荷↑二尖與主動脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴(kuò)大客觀證據(jù)：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治療糾正根底病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負(fù)荷利尿擴(kuò)張血管增加心肌收縮力激素心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無病癥，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)病癥，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全病癥或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感體能評估〔MET,MetabolicEquivalent〕1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/hr平地走1~2個(gè)街區(qū)短距離跑每小時(shí)走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪術(shù)前綜合評估--外科手術(shù)危險(xiǎn)性

高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率>5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<5%心臟意外危險(xiǎn)發(fā)生率<1%Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)〔1977年〕病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術(shù)3急診手術(shù)4術(shù)前評估----心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功能分級與心臟危險(xiǎn)因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系

心功能分級Goldman’s計(jì)分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia麻醉選擇的原那么止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量麻醉選擇并不影響最終的結(jié)局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉選擇的原那么心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原那么及時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂防止心臟前負(fù)荷增加過多，同時(shí)也要防止輸血或〔和〕輸液缺乏造成低循環(huán)動力防止低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時(shí)間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，防止顯著的升高或下降加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷維持心肌氧供需平衡要求I.血壓升或降,不應(yīng)超過術(shù)前的20％II.平均動脈壓〔MAP〕－肺毛細(xì)血管嵌壓〔PCWP〕＞55mmHgIII.MAP〔以mmHg計(jì)〕與心率的比值＞1IV.維持收縮壓在90mmHg以上V.尤其應(yīng)防止在心率增快的同時(shí)血壓下降心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負(fù)荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強(qiáng)心室壁張力增加心臟后負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加吸入麻醉藥與心肌保護(hù)——心臟手術(shù)meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

吸入麻醉藥與心肌保護(hù)——心臟手術(shù)meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉劑ClassⅡa〔建議-canbebeneficial〕LevelB對存在心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)病人在接受非心臟手術(shù)時(shí)，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。2007ACC/AHA指南圍手術(shù)期低體溫300例患者行根本外科手術(shù)隨機(jī),雙盲,隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理或額外保持體溫組FrankSMetal,JAMA1997;227(14)術(shù)后監(jiān)測ST段監(jiān)測術(shù)后心肌缺血不能被識別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr<50%病人主訴胸痛ST段監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測心肌酶監(jiān)測

cTnI或者cTnT術(shù)后監(jiān)測治療貧血術(shù)前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關(guān)系,尤其是冠心病患者血紅蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細(xì)胞壓積〔Hct〕應(yīng)該維持在30%以上術(shù)前血紅蛋白與死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前積極強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動脈壓2、注意電解質(zhì)，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀＞4mmol／L3、術(shù)前用藥應(yīng)在手術(shù)室必要的監(jiān)測下給予4麻醉前準(zhǔn)備好可能用到的設(shè)備和藥物麻醉方案麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)方式：靜脈誘導(dǎo)，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測指標(biāo)：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血?dú)夥治龅嚷樽磉^程血?dú)夥治鯟O監(jiān)測手術(shù)時(shí)間2小時(shí)20分鐘術(shù)中尿量200ml輸液：萬汶500ml，平衡液500ml術(shù)后情況――2021-04-24入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復(fù)查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運(yùn)動減低左心收縮、舒張功能中度減低，心包積液〔少量〕肺動脈壓中度增高，肺動脈瓣少量返流―符合擴(kuò)張型心肌病樣表現(xiàn)，考慮冠心病，心衰主動脈瓣增厚合并微量返流術(shù)后情況2021-04-25復(fù)查血?dú)釶H:7.4PO2119.4PCO231.3BE-4.7于16:10拔出氣管導(dǎo)管2021-04-2613:20患者出現(xiàn)胸悶、胸疼、大汗，給予嗎啡、速尿硝酸甘油對癥處理后病癥逐漸緩解復(fù)查肌紅蛋白65.2ng/mL，心肌鈣蛋白12.82ng/mL術(shù)后情況