川崎病（皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征）

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

MucocutaneousLymphNodeSyndrome概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防接種問題皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS)又稱川崎病（Kawasakidisease，KD)

是一種以全身性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，主要影響中動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈。

流行病學(xué)＊1967年日本川崎富作醫(yī)生（TomisakuKawasaki)首次報(bào)道＊1976年我國(guó)首例川崎病報(bào)告;＊全世界均有發(fā)病，以亞裔兒童為多見

，尤其是日本、韓國(guó)、中國(guó)發(fā)病率居世界的前三位。＊近十年KD發(fā)病率快速增高日本在全國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2007年和2008年的發(fā)病率達(dá)240/10萬5歲以下小兒韓國(guó)KD發(fā)病率2006-2008年為113/10萬5歲以下小兒北京5歲以下兒童發(fā)病率由1995年的18/10萬升高到2009年的87/10萬＊發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行;＊5歲以下占87.4%，平均年齡1.5歲，

高發(fā)于6-18個(gè)月嬰兒；男:女=1.8:1＊我國(guó)在春、夏有兩次發(fā)病高峰

＊15-25%發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害（CAL），＊已成為最常見的后天性心臟病;

概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別治療預(yù)后預(yù)防接種問題

病因

病因迄今未明

感染

臨床和流行病學(xué)研究支持該病的病因可能與感染因素有關(guān)，如細(xì)菌（葡萄球菌、鏈球菌、丙酸桿菌）、病毒、支原體、立克次體等；但40多年來眾多科學(xué)家用病原體分離、動(dòng)物接種和血清學(xué)等病因微生物常規(guī)鑒定方法篩選了各種微生物的感染證據(jù)，迄今未得到公認(rèn)的陽性結(jié)果。

病因免疫機(jī)制

推測(cè)感染原的特殊成分，如超抗原等激活具有遺傳易感性患者的T淋巴細(xì)胞，使外周T淋巴細(xì)胞亞群失衡，輔助性T淋巴細(xì)胞CD4↑,抑制T淋巴細(xì)胞CD8↓。B淋巴細(xì)胞多克隆活化，而且凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白、細(xì)胞因子（TH1分泌的IL1、IL6、IL8）及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、ANCA等，導(dǎo)致血管壁發(fā)生免疫性損傷。病因

遺傳背景

家族發(fā)病

雙胎發(fā)病遺傳基因：KD在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群，推測(cè)可能與遺傳基因有關(guān)，易感基因是近年來研究KD發(fā)病機(jī)制的熱點(diǎn)。病因

非感染因素

近年來，有報(bào)道某些非感染因素與KD發(fā)病有關(guān)，如有機(jī)汞中毒、洗衣液等。也有人考慮環(huán)境污染或化學(xué)物品過敏可能是致病原因，這些均需進(jìn)一步證實(shí)。發(fā)病機(jī)制

推測(cè)感染原的特殊成分，如超抗原等激活具有遺傳易感性患者的T淋巴細(xì)胞，使外周T淋巴細(xì)胞亞群失衡，輔助性T淋巴細(xì)胞CD4

↑,抑制T淋巴細(xì)胞CD8

↓，

CD4/

CD8比值增加，Th1/

Th2比例失衡；B淋巴細(xì)胞多克隆活化，而且凋亡減少，產(chǎn)生①大量免疫球蛋白，②細(xì)胞因子（IL1、IL6、IL8），③抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、ANCA等，導(dǎo)致血管壁發(fā)生免疫性損傷。感染

易感人群（遺傳學(xué)背景）異常免疫反應(yīng)全身性血管炎，冠狀動(dòng)脈損害微生物超抗原等激活具有遺傳易感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷發(fā)病機(jī)制概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別治療預(yù)后預(yù)防接種問題

血管炎,累及小、中、大動(dòng)脈,

尤其易累及冠狀動(dòng)脈

＊Ⅳ期:7周~數(shù)年,血管內(nèi)膜增厚,出現(xiàn)瘢痕,阻

塞的動(dòng)脈可再通。＊Ⅲ期:4~7周,中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完

全阻塞。＊Ⅱ期:2~4周,主要影響中動(dòng)脈,彈力纖維及肌層

斷裂和壞死,血栓形成,發(fā)生動(dòng)脈瘤。＊I期:1~2周,大,中,小血管炎和血管周圍炎,白

細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫;以T淋巴細(xì)胞為主。概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防接種問題

＊發(fā)熱:持續(xù)1~2周或更長(zhǎng),抗生素治療無效；

＊球結(jié)合膜充血,無膿性分泌物；

＊口唇及口腔粘膜充血,草莓舌,唇皸裂；

＊掌跖紅斑,肢端硬性水腫,恢復(fù)期指趾端

膜狀脫皮,重者指趾甲可脫落；

＊多形性皮疹,彌漫性紅斑,肛周紅斑和脫皮；

＊頸淋巴結(jié)腫大。

主要表現(xiàn)結(jié)合膜炎

草莓舌

口唇皸裂肢端硬性腫脹肢端膜狀脫屑頸淋巴結(jié)腫大皮膚多型紅斑卡介苗接種處紅斑

心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常.

冠狀動(dòng)脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤），少數(shù)

可有心肌梗死.

心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的高危因素：①白細(xì)胞數(shù)＞12×109/L；②血小數(shù)＜350×109/L；③C反應(yīng)蛋白強(qiáng)陽性（＞40mg/L）；④紅細(xì)胞壓積＜0.35;⑤血白蛋白＜35g/L;⑥年齡≤12個(gè)月;⑦性別:男性。其他表現(xiàn)出現(xiàn)以下其他系統(tǒng)受累的參考指標(biāo)，應(yīng)引起注意。⒈消化系統(tǒng)

腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊脹大、麻痹性腸梗阻、輕度黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高。⒉呼吸系統(tǒng)

咳嗽、流涕、肺部有異常陰影。⒊神經(jīng)系統(tǒng)

腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞增多、驚厥、意識(shí)障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢麻痹。⒋運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛。其他表現(xiàn)＊2歲以下男陔陰囊皮膚可出現(xiàn)潮紅、腫脹、觸痛。＊嬰幼兒常出現(xiàn)原卡介苗接種疤痕處周圍紅腫，可形成硬痂、小膿皰，簡(jiǎn)稱卡疤。＊肛周皮膚充血脫皮。并發(fā)癥心血管并發(fā)癥包括冠狀動(dòng)脈損害(冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤)、心功能減低、心瓣膜病變、體動(dòng)脈病變、心肌炎等休克巨噬細(xì)胞活化綜合征膽囊積液神經(jīng)系統(tǒng)改變包括無菌性腦脊髓膜炎、面神經(jīng)麻痹、聽力損害、概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防接種問題＊血液學(xué)檢查--四高

WBC↑占75％

中性粒細(xì)胞↑,核左移；輕度貧血

PLT↑多于第二周開始升高，可持續(xù)數(shù)月

CRP↑↑占83％

ESR↑↑占96％

＊免疫學(xué)檢查：血清IgG↑,IgA↑,IgM↑,IgE↑

TH2類細(xì)胞因子如IL-6明顯增高。

＊尿液檢查：蛋白尿、無菌性膿尿(沉渣中白細(xì)胞增多)輔助檢查輔助檢查

＊心電圖：早期示非特異性ST-T改變；心包炎時(shí)可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時(shí)ST段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。＊胸部平片：可呈肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴(kuò)大。輔助檢查

超聲心動(dòng)圖＊急性期:可見心包積液，左室擴(kuò)大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣返流。＊冠狀動(dòng)脈病變(CAL):包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈狹窄。＊冠狀動(dòng)脈直徑3～4㎜為輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

4～7㎜為中度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

≥8㎜為冠狀動(dòng)脈瘤＊冠狀動(dòng)脈瘤指冠脈內(nèi)徑＞3㎜、形狀不規(guī)則且局部?jī)?nèi)徑大于附近內(nèi)徑的1.5倍。輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影

超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時(shí)可選擇使用，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療。包括多層螺旋CT冠脈造影磁共振冠脈造影經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防接種問題＊四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，

指趾端脫皮

＊皮膚：多形性紅斑

＊眼結(jié)膜：充血

＊口唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、

楊梅舌

＊頸淋巴結(jié)：腫大

診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱5天以上+以下5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診不足4項(xiàng)，而有冠狀動(dòng)脈損害者也可確診不完全川崎?。↖KD）

IKD是指不完全具備KD診斷標(biāo)準(zhǔn)條件者，可見以下2種情況：⑴診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)主癥中只符合4項(xiàng)或3項(xiàng)以下，但在病程中經(jīng)過超聲心動(dòng)圖或心血管造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈瘤者；⑵診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)主癥符合，但超聲心動(dòng)圖檢查可見冠狀動(dòng)脈管壁輝度增強(qiáng)，除外其他感染性疾病，因其臨床癥狀不完全符合KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故命名IKD。IVIG無反應(yīng)型川崎病

目前對(duì)該病診斷尚無統(tǒng)一定義，還有“IVIG非敏感型KD、IVIG耐藥型KD、難治性KD”等多種表述。多數(shù)認(rèn)為，KD患兒在發(fā)病10天內(nèi)接受IVIG2g/kg治療，無論一次或分次輸注，在48小時(shí)后體溫仍高于38℃，或給藥后2-7天再次發(fā)熱，并符合至少一項(xiàng)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可考慮為IVIG非敏感型KD。鑒別診斷

關(guān)于KD的鑒別診斷在臨床工作中十分重要。因?yàn)镵D的臨床表現(xiàn)為非特異性,所以在診斷中需要排除其他疾病。需鑒別的疾病包括:

＊麻疹

＊滲出性多型紅斑

＊幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型）

＊猩紅熱

＊化膿性淋巴結(jié)炎

＊EB病毒感染

＊敗血癥

鑒別診斷鑒別診斷與麻疹的鑒別診斷:

麻疹患者常常有流行病學(xué)接觸史,卡他癥狀明顯,口腔黏膜呈現(xiàn)黏膜斑,不伴有楊梅舌以及手掌和足底的硬性水腫,外周血WBC正?；蚪档?血清麻疹病毒IgM升高,均有助于鑒別診斷。鑒別診斷與猩紅熱的鑒別診斷:

猩紅熱患者也可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、楊梅舌等,因此必須與KD進(jìn)行鑒別。猩紅熱常有流行病學(xué)接觸史,表現(xiàn)為特征性的皮膚損害,其超聲心動(dòng)圖檢查缺乏典型的冠狀動(dòng)脈損害,咽拭子培養(yǎng)A組鏈球菌陽性,對(duì)青霉素或β內(nèi)酰胺類制劑療效敏感,以上特點(diǎn)有助于與KD的鑒別。鑒別診斷與EB病毒感染的鑒別診斷:EB病毒感染也可表現(xiàn)為發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、皮疹、超聲顯示冠狀動(dòng)脈病變,但是該病不伴有楊梅舌、口唇皸裂、手掌和足底的硬性水腫、紅斑以及皮膚脫皮等,血清EB病毒IgM抗體常可陽性。概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防接種問題治療KD治療包括急性期治療和合并冠脈瘤患兒的恢復(fù)期治療及隨訪急性期治療包括IVIG、阿司匹林口服、糖皮質(zhì)激素控制血管炎癥

大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）三種用法①單劑2g/kg,12～16小時(shí)靜脈輸入……推薦此用法②有人認(rèn)為單劑1g/kg

IVIG是最經(jīng)濟(jì)的有效量

如果1劑無效，次日可再給1次。③0.4g/kg/d,共5天……現(xiàn)已少用用藥時(shí)機(jī)：建議為發(fā)病后5-10天

5天之內(nèi)用藥，IVIG無反應(yīng)性幾率更高。10天后用藥，冠脈瘤發(fā)生率增加?？刂蒲苎装Y糖皮質(zhì)激素

不宜單獨(dú)使用，對(duì)IVIG無效者可考慮加用腸溶阿司匹林

30-50mg/（kg·d）—抗炎

2周后改為3-5mg/（kg·d）—抗凝抗血小板聚集

持續(xù)6～8周冠狀動(dòng)脈損害者應(yīng)延長(zhǎng)治療

靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）

由于常規(guī)抗原或超抗原介導(dǎo)的免疫功能紊亂是其基本病理改變。

應(yīng)用大劑量IVIG可以減輕免疫異常激活，降低細(xì)胞因子水平，改善臨床癥狀，減輕冠狀動(dòng)脈損傷。IVIG的可能作用機(jī)制①封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞的Fc受體、抑制血管內(nèi)皮損傷引起的免疫性血管炎癥。②封閉血小板表面的的Fc受體、阻止血小板粘附、聚集，預(yù)防血栓。③大劑量IVIG對(duì)免疫的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使CD8+細(xì)胞增多，被活化的CD4+細(xì)胞減少，從而減少IgG的合成。④封閉單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其他免疫活性細(xì)胞上的Fc受體，從而抑制免疫細(xì)胞的過度活化，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。⑤反饋抑制多克隆活化的分泌型B細(xì)胞產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體等自身抗體?？寡“寰奂?/p>

雙嘧噠莫（潘生?。?～5mg/（kg·d）

對(duì)癥治療和手術(shù)治療

補(bǔ)液、護(hù)肝、護(hù)心及支持治療，必要時(shí)溶栓治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療其他治療英夫昔單