醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

PAGEPAGE1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案（20XX年）XX市人民醫(yī)院20XX-01-01修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本。為了不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，立足于我院實際情況，制定本方案。一、總體目標通過科學、全面的質(zhì)量管理，建立職責明確、相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系和正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，提高服務水平和工作效率，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展和持續(xù)改進。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織1、成立院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織我院有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。實行院科兩級質(zhì)量管理架構(gòu)，院級質(zhì)量管理組織：包括各級質(zhì)量管理委員會及其所屬職能科室。（1）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（決策層），醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院長擔任主任委員，下屬9個委員會（控制層），分別由主管副院長擔任主任委員。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會護理質(zhì)量管理委員會安全生產(chǎn)管理委員會藥事管理委員會輸血管理委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會副院長副院長副院長副院長副院長副院長副院長副院長醫(yī)務科質(zhì)控科院辦黨辦護理部醫(yī)務科總務科保衛(wèi)科藥學部醫(yī)務科輸血科院感質(zhì)控科信息科院長醫(yī)院倫理委員會副院長黨辦、藥學由分管副院長負責，由醫(yī)務科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、科教科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室和藥學部負責人組成。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主要職責包括：負責制定、修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制定，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理；負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理；負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。（2）各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組（執(zhí)行層）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會科室質(zhì)量與安全管理小組科室工作人員科主任由科主任、護士長、質(zhì)控員等人組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一負責人。質(zhì)控小組主要職責包括：制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃和工作制度，并組織實施和落實，完善各項工作記錄；對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析；督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核，并召開會議，提出整改措施，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。(3)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員主任：副主任：委員：辦公地點：醫(yī)療質(zhì)量控制科(4)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主要職責1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；2、組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息；3、制訂本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃并組織實施；4、對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓和宣傳教育；5、按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；6、其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)務科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、護理部、醫(yī)院感染科等行政職能部門以及科室質(zhì)控小組，形成三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括醫(yī)院管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會，安全生產(chǎn)管理委員會等分別負責相關(guān)事務和管理工作。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）健全規(guī)章制度1、建立健全和嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。（二）加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室質(zhì)控小組應定期組織本科人員學習衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)務人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。（三）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、抓好“六個重點”，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（1）重點制度落實：醫(yī)療護理核心制度、告知制度和診療常規(guī)。（2）重點科室：急診科、高風險的臨床科室和近期內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室。（3）重點人群：新分配（調(diào)入）、及進修人員和問題個人。（4）重點時間：節(jié)假日、工作特別忙或閑時。（5）重點情況：危重病人多或本院職工本人情緒波動。（6）重點問題事件：醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理及總結(jié)與工作改進。3、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（四）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核。（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量控制科要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技科室、藥學部、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制科上報質(zhì)控月報表。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在質(zhì)量管理會議上通報。（3）醫(yī)務科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、護理部、院感辦、醫(yī)保辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施，并將質(zhì)控獎懲結(jié)果通報全院。（五）建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲制定制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定和獎懲辦法，醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個人的獎金、績效獎金、管理獎、職稱晉升、年度考核、評先評優(yōu)、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔任用結(jié)合。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制目標（指標）1、臨床醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(45個)序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1病床使用率≥93-100%信息科2平均住院日≤12天信息科3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天信息科4住院患者危重比≥20%信息科5三、四級手術(shù)率≥20%信息科6住院死亡率≤8%信息科7住院手術(shù)患者住院死亡率/信息科8重點疾病總例數(shù)/信息科9非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率同比下降或合理質(zhì)控科10重點疾病重返類：出院14天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科11重點疾病重返類：出院30天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科12重返類：出院30天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科13門診與出院診斷符合率≥90%信息科14住院危重患者搶救成功率≥80%信息科15臨床主要診斷、病理診斷符合率≥95%信息科16單病種質(zhì)量監(jiān)測/醫(yī)務科17臨床路徑標準入組率≥50%醫(yī)務科18臨床路徑標準入組完成率≥70%醫(yī)務科19甲級病案率≥90%，無丙級病歷質(zhì)控科20病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%質(zhì)控科21患者出院后，住院病歷在5個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90%信息科22患者病情評估率、上級醫(yī)師對診療方案核準率100%質(zhì)控科23醫(yī)療核心制度落實率100%質(zhì)控科24各種檢查申請單合格率≥90%質(zhì)控科25對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)100%100%質(zhì)控科質(zhì)控科26患者身份查對落實率100%質(zhì)控科27“危急值”報告制度與處置率100%質(zhì)控科28涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%質(zhì)控科、護理部、手術(shù)室29有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程，手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%質(zhì)控科、護理部、手術(shù)室30手術(shù)離體組織送檢率100%質(zhì)控科、護理部、手術(shù)室31清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%信息科32醫(yī)務人員洗手正確率≥95%院感科33醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%院感科34醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%院感科35手術(shù)部位感染率同比下降或合理院感科36清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%院感科37手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理院感科38法定傳染病報告率100%院感科39國家基藥使用率≥25%質(zhì)控科40藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤40%質(zhì)控科41住院患者抗菌藥物使用≤60%質(zhì)控科42落實各類手術(shù)（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定，I類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥物使用率≤30%質(zhì)控科43接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%院感科44抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下質(zhì)控科45出院患者滿意度≥90%信訪辦2、、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（1個）序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1.麻醉死亡率≤0.02%信息科麻醉科3、醫(yī)技部門醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（11個）序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1.血、尿、便常規(guī)檢查、心電圖、影響常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘≥90%質(zhì)控科2生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時≥90%質(zhì)控科3.細菌學等檢驗項目字檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天≥90%質(zhì)控科4急診超聲字檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘≥90%質(zhì)控科5大型設(shè)備檢查項目字開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時≥90%質(zhì)控科6大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%設(shè)備科7.MRI檢查陽性率≥60%信息科8.CT檢查陽性率≥60%信息科9.患者身份查對落實率100%質(zhì)控科10.取藥窗口平均等候時間≤10分鐘≥90%質(zhì)控科質(zhì)控科11辦卡結(jié)算中心等候時間≤10分鐘≥90%質(zhì)控科4、門急診醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（9個）序號質(zhì)量與安全管理指標目標監(jiān)管部門1.急診留觀時間≤72小時100%質(zhì)控科2.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不無故推諉患者100%醫(yī)務科、急診3門診、急診處方書寫合格率≥95%質(zhì)控科、門診部4.門診病歷書寫合格率≥90%質(zhì)控科、門診部5急診病歷書寫合格率≥90%質(zhì)控科、急診6門診患者滿意度≥90%信訪辦、門診部7急診患者滿意度≥90%信訪辦、門診部8急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%質(zhì)控科9門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%質(zhì)控科5、護理醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（護理部監(jiān)管）（16個）序號質(zhì)量與安全管理指標目標監(jiān)管部門1跌倒/墜床發(fā)生率（%）低于或等于去年同期平均水平護理部2住院患者壓瘡發(fā)生率（%）低于或等于去年同期平均水平護理部3高危藥物外滲的發(fā)生率低于或等于去年同期平均水平護理部4非計劃性拔管發(fā)生率（含脫管）低于或等于去年同期平均水平護理部5不良事件報告處理符合率（%）≥95%護理部6急救設(shè)備器材及藥品完好合格率（%）100%護理部7分級護理合格率（%）≥90%護理部8危重癥患者護理合格率（%）≥90%護理部9基礎(chǔ)護理合格率（%）≥90%護理部10查對制度落實合格率（%）100%護理部11使用藥物錯誤的發(fā)生率（%）0%護理部12“危急值”報告處理符合率（%）100%護理部13手術(shù)安全核查率100%護理部14出院患者滿意度≥90%護理部15“三基三嚴”考核合格率≥90%護理部16醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥90%護理部五、科室質(zhì)量考核標準具體考核評分標準詳見《XX市二級、三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務評價標準（試行）》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價與考核標準》。六、考核方法和獎懲制度具體詳見《XX市人民醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量績效評價與考核標準》七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：（1）認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。（2）加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（3）外科系統(tǒng)：加強圍手術(shù)期管理A、嚴格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。2、病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療質(zhì)量績效管理考核。3、單病種質(zhì)量管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）每季分析醫(yī)療質(zhì)量效率。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術(shù)應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。8、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效掛鉤。4、提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設(shè)備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。11、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。2、內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。3、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科、個人三級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會及下屬9個委員會有計劃對各科室監(jiān)管各項醫(yī)療質(zhì)量，每周三在行政查房會上或通過院內(nèi)OA發(fā)表檢查反饋，并提出改進意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理，定期自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療