跟師醫(yī)案及跟著雨傘學(xué)做人

1.患者姓名：金永祥性別：男出生日期：19440612就診日期：2015-09-10初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：處暑病人一般情況和診療過程：金永祥，男性，71歲。因“姑息性結(jié)腸癌術(shù)后1年余，間斷腹脹發(fā)熱1月余”入院。2014年8月患者檢查發(fā)現(xiàn)"結(jié)腸癌伴腸梗阻,肝臟腫瘤轉(zhuǎn)移",于2014.8.14在溫醫(yī)附一院行"姑息性結(jié)腸癌切除術(shù)"(患者家屬描述)。術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓，給予抗凝治療。術(shù)后多次化療。2015.8.21出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱，至解放軍一一八醫(yī)院住院，診斷：“不全腸梗阻，肺部感染，結(jié)腸癌術(shù)后，肝功能異?！?，給予相應(yīng)對癥治療后腹痛及發(fā)熱好轉(zhuǎn)出院。2015.9.17開始患者再次發(fā)熱，38.5℃，多次反復(fù)發(fā)熱，在我科門診診治，考慮腫瘤性發(fā)熱，給予退熱治療后稍好轉(zhuǎn)。現(xiàn)體能逐漸下降，乏力明顯。近1周出現(xiàn)右側(cè)腹部隱痛不適，不影響睡眠。發(fā)病以來，患者精神差，食欲差，大小便通暢。夜寐安。體重減輕。查體：體溫:37.1℃;脈搏:78次/分;呼吸:20次/分;血壓:116/67mmHg，體貌消瘦。耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。腹部:外形平坦，見手術(shù)疤痕，蠕動波未見，全腹軟，壓痛無，反跳痛無，包塊未捫及，右肋緣下3橫指捫及肝臟，膽囊肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動性濁音(-)。舌淡紅苔薄色白，脈細(xì)。輔助檢查：2015.9.18全腹部CT：肝多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。肝囊腫，膽囊結(jié)石。前列腺鈣化灶。L2及左髂骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：結(jié)腸癌脾虛毒聚西醫(yī)診斷：1.結(jié)腸癌術(shù)后肝及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)肝功能異常辨證分析與立法：辨證分析：患者攝生失宜，勞逸失常，脾胃受損，邪毒入侵，大腸失其傳導(dǎo)之職，污穢之氣與邪毒混雜，氣血運(yùn)行不暢，血瘀毒聚，病久終成積塊。刀奎后正氣虧虛，脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，則面色少華，乏力。舌黯紅，苔白，脈細(xì)均為脾虛毒聚之候。四診合參辨病為結(jié)腸癌，證屬脾虛毒聚。病性病位：綜上所述，病位在大腸，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。類證鑒別：常與痢疾鑒別。痢疾多為粘液膿血便及里急后重感，不難鑒別。中醫(yī)辨證施治，治以行氣化瘀為主，處方“方以升陷祛瘀湯合甘草干姜湯、小陷胸湯加減” 處方：生黃芪30g升麻10g柴胡10g桔梗10g三棱15g莪術(shù)20g知母15g炙甘草15g炮姜10g全瓜蔞30g半夏30g黃連12g生雞內(nèi)金15g益母草30g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。9月15日二診：患者服藥后腹脹明顯減輕，但在8日始發(fā)熱，體溫最高38度，約下午2點(diǎn)開始發(fā)熱，至晚間8點(diǎn)最高。休作有時，汗出，腹脹如鼓，伴有腹痛，向下部放射。白細(xì)胞6.24×10^9，中性粒細(xì)胞82%。有腎結(jié)石（泥沙性結(jié)石），飯后腹脹?？诟缮俳颍饧t無苔，脈弦滑。治以宣濕達(dá)原之柴胡達(dá)原飲：柴胡18ｇ黃芩15ｇ檳榔15ｇ厚樸20ｇ草果15ｇ知母15ｇ白芍15ｇ炙甘草10ｇ炮姜10ｇ9月20日三診：患者服上藥后熱退脹消，唯昨日起左下腹痛，排尿不暢，既往有前列腺肥大。脈細(xì)寸弱，苔薄質(zhì)嫩。改予以升陷祛瘀湯，合用大建中湯以善其后：生黃芪15g知母10g桔梗10g升麻10g柴胡10g莪術(shù)12g三棱12g山萸肉10g蒲公英30g劉寄奴30g黃柏10g巴戟天10g黨參10g川椒10g干姜10g小茴香10g6付藥后患者腹脹顯著減輕，已無腹痛。后繼服7付即出院。至今未反復(fù)。體會直腸癌是常見的惡性腫瘤，在古代中醫(yī)典籍描述中類似于“腸覃”、“臟毒”、“鎖肛痔”、“下血”、“下痢”等范疇。從查詢資料及臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，直腸癌中醫(yī)治療上多數(shù)醫(yī)家根據(jù)“六腑以通為用”論治，治療以通腑為主。但此患者80高齡，短期之內(nèi)疊經(jīng)兩次手術(shù)，身體損傷明顯，正氣虛耗，氣虛而致推動無力導(dǎo)致腹脹，此即史老方論里所言之上虛不能制下，此時一味攻伐太過，只能適得其反?；颊邇纱问中g(shù)，出血量亦不少，離經(jīng)之血亦為瘀血，加之其氣虛推動無力（氣為血帥），可知瘀血亦為主證之一。既知?dú)饣?，血瘀絡(luò)阻。故治之以升陷祛瘀湯。方中以黃芪，既善補(bǔ)氣，又善升氣，升舉下陷之宗氣；以黨參補(bǔ)脾氣益后天氣血生化之源，山萸肉既能收斂氣分之耗散，又補(bǔ)腎之先天元?dú)?，二藥合用使虛陷宗氣得升得充，并臣以三棱、莪術(shù)化瘀通絡(luò)。佐以柴胡、升麻既能升陷又能解郁，知母性涼可制黃芪之性溫；使以桔梗引藥上達(dá)胸中。諸藥合用，既能益氣升陷、活血通絡(luò)，又能利水解郁，標(biāo)本同治?；颊呶麽t(yī)診斷為“直腸癌”，但史老亦合用溫上制下的治療肺痿之甘草干姜湯，而患者僅見口干不欲飲之癥，看似相去甚遠(yuǎn)，但實(shí)際上頗合中醫(yī)‘肺合大腸’臟腑相表里的理論。此外舌質(zhì)紅，甚至光紅無苔，亦知其津虧陰傷之象，甘草干姜湯亦名復(fù)陰湯也。方中干姜苦辛，守而不走，故君以甘草，甘溫補(bǔ)虛，使辛從甘化，則能守中復(fù)陽。兩味藥辛甘化陽，溫復(fù)中焦陽氣，以散上焦寒邪，實(shí)乃仲景培土生金之意。患者在治療過程中病情多變，曾出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等兼證，史老因病施治，隨證加減，分別予以達(dá)原飲、大建中湯等，療效無不立竿見影，然不是本患之主要矛盾，在此從略，于其他典型醫(yī)案在做整理。簽名：XX2015年09月20日指導(dǎo)老師評語：曾以補(bǔ)中益氣湯治療鮮效。改為升陷祛瘀合小陷胸湯、甘草干姜湯加坤草，為何效顯？核心仍為氣、血、水三者不但關(guān)聯(lián)，而且升降聯(lián)動，非補(bǔ)中益氣所能勝任，宜深究。簽名：XXX2015年09月25日2.患者姓名：李熙巖性別：男出生日期：19360716就診日期：2015-09-10初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：處暑病人一般情況和診療過程：李某某，男性，71歲?；颊撸行?，71歲。訴“姑息性結(jié)腸癌術(shù)后1年余，間斷發(fā)熱1月余”。因檢查發(fā)現(xiàn)"結(jié)腸癌伴腸梗阻,肝臟腫瘤轉(zhuǎn)移",于2014.8.14在溫醫(yī)附一院行"姑息性結(jié)腸癌切除術(shù)"(患者家屬描述)。術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓，給予抗凝治療。術(shù)后多次化療。2015.8.21出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱，至解放軍一一八醫(yī)院住院，診斷：“不全腸梗阻，肺部感染，結(jié)腸癌術(shù)后，肝功能異?！保o予相應(yīng)對癥治療后腹痛及發(fā)熱好轉(zhuǎn)出院。2015.9.17開始患者再次發(fā)熱，38.5℃，多次反復(fù)發(fā)熱，在我科門診診治，考慮腫瘤性發(fā)熱，給予退熱治療后稍好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)體能逐漸下降，乏力明顯。近1周出現(xiàn)右側(cè)腹部隱痛不適，不影響睡眠。發(fā)病以來，患者精神差，食欲差，大小便通暢。夜寐安。體重減輕。查體：體溫:37.1℃;脈搏:78次/分;呼吸:20次/分;血壓:116/67mmHg，體貌消瘦。耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。腹部:外形平坦，見手術(shù)疤痕，蠕動波未見，全腹軟，壓痛無，反跳痛無，包塊未捫及，右肋緣下3橫指捫及肝臟，膽囊肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動性濁音(-)。舌淡紅苔薄色白，脈細(xì)。輔助檢查：2015.9.18全腹部CT：肝多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。肝囊腫，膽囊結(jié)石。前列腺鈣化灶。L2及左髂骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：結(jié)腸癌脾虛毒聚西醫(yī)診斷：1.結(jié)腸癌術(shù)后肝及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)肝功能異常辨證分析與立法：患者攝生失宜，勞逸失常，脾胃受損，邪毒入侵，大腸失其傳導(dǎo)之職，污穢之氣與邪毒混雜，氣血運(yùn)行不暢，血瘀毒聚，病久終成積塊。正氣虧虛，脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，則面色少華，乏力。舌黯紅，苔白，脈細(xì)均為脾虛毒聚之候。四診合參辨病為結(jié)腸癌，證屬脾虛毒聚。綜上所述，病位在大腸，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。常與痢疾鑒別。痢疾多為粘液膿血便及里急后重感，不難鑒別。中醫(yī)辨證施治，治則扶正祛邪，治法以行氣化瘀，處方“補(bǔ)陽還五湯加減”。處方：生黃芪30g桂枝15g白芍15g當(dāng)歸15g丹參15g川芎15g桂枝15g丹皮15g紅花5g甘草5g白術(shù)15g茯苓15g陳皮6g半枝蓮30g白花蛇蛇草30g藤梨根15g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會結(jié)腸癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，臨床癥狀個體差異較大，早期腫瘤體積較小，壓迫癥狀不明顯，常僅有鏡下糞便潛血，偶可見腹痛、腹脹，隨著腫瘤體積增大可出現(xiàn)壓迫癥狀，疼痛明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-5]。手術(shù)治療是本病的主要治療方案，最大程度清除病灶則是手術(shù)的重要原則，而傳統(tǒng)開腹術(shù)的憑借其視野直觀，操作簡便的優(yōu)勢顯著改善了大部分結(jié)腸癌患者的預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣虧虛是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)?；颊吆筇炱⑼潦юB(yǎng)或先天稟賦不足導(dǎo)致正氣虧虛，濕熱病邪外感久治不愈，癌毒內(nèi)結(jié)而發(fā)病，且但手術(shù)可進(jìn)一步損傷正氣，影響疾病康復(fù)。我們發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀是此類患者術(shù)后的重要病機(jī)特點(diǎn)，并采用補(bǔ)陽還五湯加減，全方共奏補(bǔ)益氣血功效，既可助癌毒消散，助邪外出，又可避免病邪入里而進(jìn)一步加重病情。簽名：XX2015年09月20日指導(dǎo)老師評語：結(jié)腸癌易引起肺部轉(zhuǎn)移，但早期手術(shù)治療效果較理想，正氣存內(nèi)邪不可干，正虛是癌癥的發(fā)病基礎(chǔ)，也是引發(fā)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因。此時癌毒已不是主要矛盾，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)益正氣，氣虛又可誘發(fā)血瘀，故以補(bǔ)陽還五湯治療效果顯著。簽名：XXX2015年09月26日3.患者姓名：蔡玉蘭性別：女出生日期：19621118就診日期：2015-10-07初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：處暑病人一般情況和診療過程：蔡某某，女性，55歲。訴發(fā)現(xiàn)肺癌1年余，頸項(xiàng)疼痛1月。2014年5月患者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院體檢PET/CT:“右肺下葉腫塊，考慮右肺ca。左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能。T3椎體內(nèi)、雙側(cè)髂骨、左髖臼、雙側(cè)恥骨內(nèi)高密度影灶，考慮成骨性骨轉(zhuǎn)移腫瘤可能”。2014.05.15行肺部腫塊穿刺活檢，穿刺病理提示：“腺癌，中分化”，穿刺標(biāo)本行EGFR檢查：“未突變”，ALK（-），ROS-1（局灶陽性）（患者家屬描述）。2014年5月開始每月1次輸注唑來膦酸針4mg抗骨質(zhì)破壞，末次治療時間2015年9月17日。2014.05.29化療：順鉑40mgd1-3+培美曲塞800mgd1q21d*4周期，末次治療時間2014年8月。2015年5月檢查發(fā)現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)移”，在浙二醫(yī)行腦部放療。2015年6月口服克唑替尼片1月半，評價無效。之后距今日已口服艾克替尼2周?；颊叱掷m(xù)咳嗽，痰少，尤其夜間明顯，偶有痰中帶血，無胸悶?；颊唧w能逐漸減弱，乏力明顯。近1月來出現(xiàn)頸后項(xiàng)脹痛，無惡心及嘔吐。查腦部MRI：腦部占位伴水腫。為了進(jìn)一步就診，故來我處就診。查體：體溫:37.7℃;脈搏:96次/分;呼吸:18次/分;血壓:117/77mmHg，右側(cè)鎖骨上窩捫及1枚淋巴結(jié)腫大，大小約1cm，活動。耳前、耳后、枕部、頜下、頦下及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。胸部:外形正常成人胸，肋間隙正常，乳房正常對稱。肺部:呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，雙肺叩診音清音，雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，雙肺啰音未聞及。輔助檢查：暫缺。中醫(yī)診斷：肺癌肺脾氣虛證西醫(yī)診斷：1.右肺癌左側(cè)腎上腺及骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移放療后癌癥性惡病質(zhì)辨證分析與立法：患者攝生失宜，飲食失節(jié)，脾肺受損，邪毒入侵，肺失宣肅，脾失運(yùn)化，氣血瘀滯，痰凝毒聚，日久成積。肺主氣，司呼吸，肺氣虛則少氣懶言；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無力，生化不足，水濕失調(diào)，則證見神疲乏力；舌淡胖，邊見齒痕，苔薄白，脈濡而弱為肺脾氣虛之候。四診合參辨病為肺癌，證屬肺脾氣虛。病位在肺，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本證可與肺脹相鑒別，肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史，在咳嗽的同時伴有胸中煩悶，膨脹滿，上氣喘咳，甚至唇舌紫紺、顏面四肢浮腫等癥，且病程纏綿，久治不愈。中醫(yī)辨證施治，治則扶正祛邪，治法以健脾解毒為主，方藥以四君子湯加減。處方：人參10g黃芪30g茯苓15g炒白術(shù)15g米仁30g八月札30g女貞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麥芽15g雞內(nèi)金15g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會肺癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，病因較復(fù)雜，目前研究認(rèn)為是由肺部慢性感染、吸煙及遺傳等因素共同作用引起。肺癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，往往體檢時才發(fā)現(xiàn)，大多確診后已為中晚期，已成為威脅民眾生命健康的重要因素?；熓潜静〉某Ｓ弥委熓侄?，但由于受到化療在殺滅癌細(xì)胞的同時也可影響人體正常組織細(xì)胞，從而嚴(yán)重影響機(jī)體免疫功能及預(yù)后[1]。中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是癌癥的病機(jī)特點(diǎn)，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致正氣虧虛，癌毒內(nèi)結(jié)而發(fā)病。然疾病日久，癌毒不化又可進(jìn)一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。癌毒內(nèi)結(jié)又可化熱，因此清熱解毒抗癌是中醫(yī)治療的重要思路，化療藥物多屬清熱解毒散結(jié)之品，抗癌的同時又可對傷害自身正常細(xì)胞，從而產(chǎn)生各類并發(fā)癥。四君子湯是中醫(yī)治療氣虛代表方劑，具有健脾益氣、固護(hù)脾土功效。我們發(fā)現(xiàn)，四君子方的應(yīng)用不但可提高生活質(zhì)量及免疫力，還可降低化療不良反應(yīng)的發(fā)生。簽名：XX2015年11月15日指導(dǎo)老師評語：肺癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多以發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳血等為主要癥狀，易與其他呼吸道疾病相混淆，因此確診時多已發(fā)展為晚期，從而表現(xiàn)為全身多臟器廣泛轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)機(jī)會。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療被視為本病的經(jīng)典治療化療方案，但化療的進(jìn)行可對消化道、神經(jīng)等系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)藥聯(lián)合治療具有重要意義，人參皂苷可降低VEGF水平，從而起到抑制腫瘤新生血管的目的；黃芪、茯苓有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，同時還可提高機(jī)體免疫力。因此，四君子湯療效無論是中醫(yī)理論還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度均有充實(shí)的理論支持。簽名：XXX2015年11月15日4.患者姓名：葉金翠性別：女出生日期：19580617就診日期：2015-10-07初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：處暑病人一般情況和診療過程：蔡某某，女性，59歲。訴結(jié)腸癌術(shù)后11月余，腹痛再發(fā)2月?；颊?014年10月底因腹痛就診溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，急查B超示“右下腹低回聲，腹腔積液”，急診CT提示“回盲部占位伴腸套疊伴周圍滲出性改變，盆腔積液”，行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中病理診斷結(jié)腸癌（回盲部及肝曲），遂行“右半結(jié)腸根治性切除術(shù)”，術(shù)后病理：（右半結(jié)腸）中分化腺癌，浸潤至全層達(dá)外膜外纖維脂肪組織，腫塊大體呈潰瘍型，大小3cm*2cm；局部腸壁粘膜下出血；局部腸系膜壞死、出血；腸系膜淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（4/25）；兩端切緣未見癌累及；網(wǎng)膜組織充血、出血；免疫組化：ki-67（約85%+）；CEA(+)；CK7(-)；CK20(+);Villin（+）；Cdx-2（+）；MLH1(+);MSH2(+);AQP1(部分+）；AQP4(+);AQP5(+)。術(shù)后常規(guī)隨訪腸鏡、胸腹CT、腫瘤指標(biāo)未見明顯異常。2月前再次出現(xiàn)右腹部疼痛，間歇性刺痛，伴黑便，無頭暈乏力，來我院門診查全腹CT(2015-9-11R261980)示:“結(jié)腸Ca術(shù)后復(fù)查，肝內(nèi)多發(fā)低密度影，建議CT增強(qiáng)檢查；右腎盂及右側(cè)輸尿管積水?dāng)U張，子宮形態(tài)增大，密度不均，子宮肌瘤首先考慮”，CT增強(qiáng)（2015-9-22R261980）示：“結(jié)腸癌術(shù)后，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性病變首先考慮。右腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張積水，請結(jié)合臨床”。門診中藥治療，疼痛減輕，現(xiàn)患者上腹部有壓痛，伴黑便，日解1-2次，伴頭暈乏力，無腹脹腹瀉，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，來我處就診。查體：體溫:37.2℃;脈搏:66次/分;呼吸:18次/分;血壓:131/87mmHg，腹平坦，右側(cè)腹部見一陳舊性手術(shù)瘢痕，約20cm，上腹部有壓痛，未見腹壁靜脈曲張，未見胃型蠕動波，未見腸蠕動波。腹部柔軟，未觸及包塊，全腹無反跳痛，腹肌無緊張，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，Murphy氏征陰性，肝脾區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性。腸鳴音未見異常。舌淡紅苔薄色白，脈弦。輔助檢查：2014-12-16本院全腹CT(R261980):1.結(jié)腸癌術(shù)后改變；2.腸系膜根部多發(fā)淋巴結(jié)顯示、伴腸系膜密度增高；建議隨訪2015-3-24本院下腹部CT(R261980):盆腔少量積液。;2015-9-11本院全腹CT(R261980):結(jié)腸Ca術(shù)后復(fù)查，肝內(nèi)多發(fā)低密度影，建議CT增強(qiáng)檢查；右腎盂及右側(cè)輸尿管積水?dāng)U張，子宮形態(tài)增大，密度不均，子宮肌瘤首先考慮。2015-9-22本院全腹CT增強(qiáng)（R261980）：結(jié)腸癌術(shù)后，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性病變首先考慮，大者位于左肝內(nèi)側(cè)段，徑長約26mm。右腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張積水，請結(jié)合臨床。2015-9-12本院腫瘤標(biāo)記物：胚癌抗原50.71ng/ml，糖鏈抗原19-9220.90U/ml。中醫(yī)診斷：結(jié)腸癌脾虛毒聚證西醫(yī)診斷：右半結(jié)腸中分化腺癌術(shù)后（IV期）肝轉(zhuǎn)移右腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張辨證分析與立法：患者攝生失宜，勞逸失常，脾胃受損，邪毒入侵，大腸失其傳導(dǎo)之職，污穢之氣與邪毒混雜，氣血運(yùn)行不暢，則腹痛，血瘀毒聚，病久終成積塊。刀奎后正氣虧虛，脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，則面色少華，乏力。舌淡紅苔薄色白，脈弦均為脾虛毒聚之候。四診合參辨病為結(jié)腸癌，證屬脾虛毒聚證。綜上所述，病位在大腸，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。常與痢疾鑒別。痢疾多為粘液膿血便及里急后重感，不難鑒別。中醫(yī)辨證施治，治法以以扶正祛邪，治宜健脾解毒，化痰散結(jié)為主健脾解毒為主，方藥以四君子湯加減。處方：黨參30g黃芪30g茯苓15g炒白術(shù)15g米仁30g女貞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麥芽15g雞內(nèi)金15g紅花10g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會手術(shù)治療是本病的主要治療方案，最大程度清除病灶則是手術(shù)的重要原則，但手術(shù)可隨機(jī)體造成創(chuàng)傷，此在腹腔鏡廣泛應(yīng)用的今天也無法避免。同時，術(shù)中腹腔臟器長期暴露在空氣中，且術(shù)中不可避免的組織創(chuàng)傷，可誘發(fā)術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是癌癥的病機(jī)特點(diǎn)，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致正氣虧虛，癌毒內(nèi)結(jié)而發(fā)病。然疾病日久，癌毒不化又可進(jìn)一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。四君子湯是中醫(yī)治療氣虛代表方劑，具有健脾益氣、固護(hù)脾土功效。我們在應(yīng)用時還聯(lián)合紅花，研究發(fā)現(xiàn)其對于腸粘連有較好的預(yù)防作用。簽名：XX2015年12月15日指導(dǎo)老師評語：結(jié)腸癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多以便血等為主要癥狀，易與痔瘡等疾病相混淆。及時手術(shù)治療意義重大，但可損傷正氣。同時術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生也是臨床醫(yī)師必須關(guān)注的，因此聯(lián)合紅花活血化瘀。簽名：XXX2015年12月15日5.姓名：鮑仙法職業(yè)：不詳性別：男入院日期：2015-10-0808:04年齡：46歲記錄日期：2015-10-0811:03婚姻：已婚病史陳述者：本人出生地：浙江省可靠程度：基本可靠民族：漢族發(fā)病節(jié)氣：寒露地址：浙江省溫州市樂清市智仁鄉(xiāng)大臺門村身份證號碼訴：右肝癌術(shù)后3月余?，F(xiàn)病史：患者3月余前因惡心嘔吐，胃納不佳于臺州市黃巖第三人民醫(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)右肝巨大實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊：右肝Ca考慮，CT提示：肝右葉占位，首先考慮肝Ca，遂至上海東方肝膽外科醫(yī)院進(jìn)一步診治，當(dāng)時查AFP>10萬，于2015年6月1日在全麻下行右肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：1.（肝右葉）肝細(xì)胞癌，粗梁型，III級，MVI分級=M2；2.慢性肝炎G3S3。自訴于2015年7月行第一次介入術(shù)（具體不詳）。2015年9月2日患者復(fù)查肝臟CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，考慮復(fù)發(fā)可能，于2015年9月18日行TACE術(shù)，由右股動脈穿刺插管至腹腔干造影，超選至肝右動脈注入碘油10ml，表柔比星40mg，利卡汀60mci，過程順?，F(xiàn)患者胃納不佳，中上腹及肝區(qū)脹痛不適，小便不多，夜寐欠安，乏力，鞏膜輕度黃染，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹瀉，為求進(jìn)一步中西醫(yī)治療來我院，門診擬“原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)介入術(shù)后”收住入院。5.患者姓名：鮑仙法性別：男出生日期：19610925就診日期：2015-10-08初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：寒露病人一般情況和診療過程：患者自訴右肝癌術(shù)后3月余?；颊?月余前因惡心嘔吐，胃納不佳于臺州市黃巖第三人民醫(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)右肝巨大實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊：右肝Ca考慮，CT提示：肝右葉占位，首先考慮肝Ca，遂至上海東方肝膽外科醫(yī)院進(jìn)一步診治，當(dāng)時查AFP>10萬，于2015年6月1日在全麻下行右肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：1.（肝右葉）肝細(xì)胞癌，粗梁型，III級，MVI分級=M2；2.慢性肝炎G3S3。自訴于2015年7月行第一次介入術(shù)（具體不詳）。2015年9月2日患者復(fù)查肝臟CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，考慮復(fù)發(fā)可能，于2015年9月18日行TACE術(shù)，由右股動脈穿刺插管至腹腔干造影，超選至肝右動脈注入碘油10ml，表柔比星40mg，利卡汀60mci，過程順?，F(xiàn)患者胃納不佳，中上腹及肝區(qū)脹痛不適，小便不多，夜寐欠安，乏力，鞏膜輕度黃染，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹瀉，為求進(jìn)一步中西醫(yī)治療來我處就診。)查體：體溫:36.8℃;脈搏:106次/分;呼吸:18次/分;血壓:114/80mmHg，舌淡，苔白膩，脈滑細(xì)。耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。鞏膜輕度黃染，胸壁見蜘蛛痣，手掌肝掌，雙肺呼吸音清，雙肺啰音未聞及，心律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹部外形平坦，蠕動波未見，全腹軟，右脅肋處可見一斜行長約20cm術(shù)痕，愈合可，中上腹及肝區(qū)壓痛（+），反跳痛無，包塊未捫及，肝臟肋下4cm，膽囊肋下未觸及，脾臟II°腫大，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動性濁音(-)。雙下肢無水腫。輔助檢查：2015年5月22日臺州市黃巖第三人民醫(yī)院B超566814：右肝巨大實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊：右肝Ca考慮，脾偏大。2015年5月22日臺州市黃巖第三人民醫(yī)院CT482434：肝右葉占位，首先考慮肝Ca。2015年6月1日上海東方肝膽外科醫(yī)院病理病理號不詳：1.（肝右葉）肝細(xì)胞癌，粗梁型，III級，MVI分級=M2；2.慢性肝炎G3S3。2015年9月2日臺州市第一人民醫(yī)院CT665434：肝臟術(shù)后；肝臟多發(fā)占位，考慮復(fù)發(fā)可能。2015年9月11日上海東方肝膽外科醫(yī)院DR241875：兩側(cè)胸腔少量積液；右下盤狀肺不張可能。2015年9月26日浙江省樂清市第五人民醫(yī)院B超U132463：肝硬化；肝內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位考慮Ca；膽囊膽泥淤積；脾腫大；腹腔積液；右側(cè)胸腔積液。中醫(yī)診斷：肝癌脾虛肝郁證西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)TACE術(shù)后2.慢性乙型病毒性肝炎3.肝硬化4.腹水5.脾大6.膽囊膽泥淤積7.右側(cè)胸腔積液辨證分析與立法：攝生失宜，飲食失節(jié)，邪毒侵肝，肝失疏泄，氣血瘀滯，日久積塊內(nèi)生。肝主疏泄、主情志，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，兩脅歷屬肝膽，證見肝區(qū)脹痛；肝氣郁滯，情志不暢，則夜寐欠安；氣郁化火，橫逆犯脾胃，脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷，則納呆；脾主運(yùn)化、主四肢肌肉，脾虛則運(yùn)化無力，周身失養(yǎng)，則見乏力；氣滯濕阻，則小便不利；舌淡，苔白膩，脈滑細(xì)，為肝郁脾虛之候。四診合參辨病為肝癌，證屬脾虛肝郁。本病病位在肝，病性屬虛中夾實(shí)。需與“虛勞”鑒別，“虛勞”主要表現(xiàn)以“虛”為主，無癥瘕積塊，可資鑒別。中醫(yī)辨證施治，治法以以治法：疏肝健脾，除濕消脹為主，方藥以逍遙散加減。處方：柴胡10g白術(shù)15g茯苓15g枳殼10g黨參15g陳皮6g米仁30g八月札15g米仁30g半枝蓮30g平地木30g蛇舌草30g山藥15g鱉甲30g（先煎）雞內(nèi)金10g麥芽15g谷芽15g黃芪30g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會原發(fā)性肝癌是肝臟的惡性腫瘤，患者常有慢性肝病史，其中最為常見的如乙型病毒性肝炎（HBV）。肝癌早期可采用手術(shù)治療，但由于早期肝癌癥狀多不典型，不少患者就診時已發(fā)展為中晚期，錯過了手術(shù)的最佳機(jī)會。對于晚期癌癥，化療是必要的，它能夠緩解患者的臨床癥狀，延長生存時間，但化療的副作用較大，不少患者因難以耐受各種副作用而中斷治療。癌毒積聚可影響肝臟疏泄，而正虛是發(fā)病基礎(chǔ)，因此患者多表現(xiàn)為肝郁脾虛證候。逍遙散是治療肝郁脾虛的經(jīng)典方劑，有助于肝臟疏泄功能的恢復(fù)，一方肝旺克土，又可通過健脾以避免肝臟克犯，符合此類患者的治療需求。簽名：XX2016年8月15日指導(dǎo)老師評語：原發(fā)性肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，臨床癥狀個體差異較大，發(fā)病早期癥狀多不明顯，可僅表現(xiàn)為乏力、納差等表現(xiàn)，容易與慢性病毒性肝炎相混淆[6]。隨著病情日漸加重，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，腹水等表現(xiàn)，進(jìn)展較快，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著診斷技術(shù)的完善，早期肝癌檢出率升高，及時的藥物干預(yù)使部分患者的生存率有所提高。灌注化療（TAI）和動脈化療栓塞（TACE)對于PHC具有較好的療效，但化療的副作用較大，其中尤以免疫功能的降低危害性最大。隨著化療的進(jìn)行，會引起白細(xì)胞減少，NK細(xì)胞減少與T細(xì)胞亞群比值失調(diào)，而免疫力低下也是影響癌癥發(fā)病及發(fā)展的重要因素。我們認(rèn)為，從某種程度上講，能否改善免疫系統(tǒng)功能對于PHC的治療有決定性的作用。中醫(yī)藥治療的應(yīng)用具有重要意義，研究表明黨參、黃芪等補(bǔ)益藥物可有效預(yù)防化療引起的骨髓抑制及消化道不適，因而效果顯著，且有利于改善預(yù)后。簽名：XXX2016年8月15日6.患者姓名：王萬松性別：男出生日期：19480316就診日期：2015-10-13初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：寒露病人一般情況和診療過程：患者自訴右肺癌術(shù)后1年，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3月?；颊?年前因“體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位半年，右胸背部隱痛1月余”就診于溫附一醫(yī)，于2014年9月22日行“VATS右肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)”，過程順利。術(shù)后病理示“胸膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，右上肺低分化腺癌（2處）；另一結(jié)節(jié)為纖維化結(jié)節(jié)”。術(shù)后行培美曲賽聯(lián)合順鉑及恩度化療4程。3月前患者查CEA漸增高，7月15日在解放軍118醫(yī)院查PET-CT提示“右后胸膜轉(zhuǎn)移瘤，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，口服埃克替尼治療至今，CEA仍升高。2015年8月24日、9月17日在我科行“澤菲1.6gd1、8+順鉑40mgd1-3”化療2程，過程順。今來我院為求再次化療，門診擬“右上肺低分化腺癌術(shù)后，右后胸膜，隆突下淋巴，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”于我處就診。查體：舌淡胖，邊見齒痕，苔薄白，脈濡而弱。LN（-），右側(cè)腋窩可見一長約6cm手術(shù)疤痕，愈合可。雙肺呼吸音清，雙肺啰音未聞及。心率80次/分，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。外形平坦，蠕動波未見，全腹軟，壓痛無，反跳痛無，包塊未捫及，肝臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動性濁音(-)。輔助檢查：2014年9月29日溫附一醫(yī)1148100術(shù)后病理：胸膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，右上肺低分化腺癌（2處）；另一結(jié)節(jié)為纖維化結(jié)節(jié)。2014年10月8日溫附一醫(yī)Z08275266基因檢測：EGFR突變陰性。2015年7月15日解放軍118醫(yī)院15071504PET-CT示：右肺癌術(shù)后改變，殘部右肺支擴(kuò)、部分肺不張，右上胸腔少量包裹性液氣胸，右后胸膜轉(zhuǎn)移瘤，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右下腹腔轉(zhuǎn)移瘤，左髂外血管旁及右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肺肺氣腫改變。2015年10月9日本院胸部CT：1.結(jié)合病史：右肺癌術(shù)后改變，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先考慮，必要時增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。2.右肺下葉小結(jié)節(jié)，右側(cè)胸增厚、粘連，伴右肺尖胸膜腔包裹性積液。3.右肺上葉殘部支擴(kuò)、部分肺不張，兩肺氣腫伴多發(fā)肺大泡。中醫(yī)診斷：肺癌肺脾氣虛證西醫(yī)診斷：1.右上肺低分化腺癌術(shù)后(T2N1M1,Ⅳ期)右后胸膜，隆突下淋巴，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。辨證分析與立法：四診合參辨病為肺癌，證屬肺脾氣虛。攝生失宜，飲食失節(jié)，脾肺受損，邪毒入侵，肺失宣肅，脾失運(yùn)化，氣血瘀滯，痰凝毒聚，日久成積。肺主氣，司呼吸，肺氣虛則少氣懶言；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無力，生化不足，水濕失調(diào)，則證見神疲乏力；舌淡胖，邊見齒痕，苔薄白，脈濡而弱為肺脾氣虛之候。病位在肺，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本證可與肺脹相鑒別，肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史，在咳嗽的同時伴有胸中煩悶，膨脹滿，上氣喘咳，甚至唇舌紫紺、顏面四肢浮腫等癥，且病程纏綿，久治不愈。中醫(yī)辨證施治，治則扶正祛邪，治法以健脾益氣為主，方擬四君子湯加減。處方：黨參15g黃芪30g茯苓15g炒白術(shù)15g米仁30g八月札30g女貞子15g白英15g蛇舌草30g谷芽15g麥芽15g雞內(nèi)金15g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會肺癌發(fā)病與吸煙、遺傳等因素相關(guān)，患者以男性為主[1]。臨床癥狀個體差異較大，早期癥狀多不明顯，早期由于瘤體小，易與其他疾病相混淆，不少患者體檢時才發(fā)現(xiàn)。手術(shù)是重要治療手段，研究發(fā)現(xiàn)盡早的手術(shù)治療能提高患者生存率[2]。對于部分患者單純手術(shù)效果不理想，因此多聯(lián)合化療干預(yù)。但這對機(jī)體損傷大，脾為后天之本，我們采用四君子湯加減效果顯著，該患者后長期以該方加減順利完成化療周期。簽名：XX2016年9月6日指導(dǎo)老師評語：化療不良反應(yīng)是影響腫瘤患者進(jìn)一步治療的重要因素，中醫(yī)藥治療的應(yīng)用具有重要意義，研究表明黨參、黃芪等補(bǔ)益藥物可有效預(yù)防化療引起的骨髓抑制及消化道不適，有效避免了化療導(dǎo)致的三系降低及免疫功能降低，減少了感染的發(fā)生，并調(diào)節(jié)了脾胃功能而使其更好地接受治療。簽名：XXX2016年9月6日7.患者姓名：白桂欣性別：女出生日期：19411203就診日期：2015-10-14初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：寒露病人一般情況和診療過程：患者自訴發(fā)現(xiàn)肺部占位2年，胸悶1周?；颊?年余前于溫附一院因“左乳腺癌術(shù)后”復(fù)查PET/CT發(fā)現(xiàn)：“右上肺高代謝結(jié)節(jié)，考慮原發(fā)周圍型肺癌，右肺門、縱膈內(nèi)氣管右旁及右側(cè)鎖骨上區(qū)多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性；右側(cè)腎上腺高代謝結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移性首先考慮”，后患者在我院分別于2013年4月10日、5月1日、5月23日、6月13日常規(guī)予以“多西他賽針100mg+樂沙定針200mgD1”方案化療，共4次，化療過程順利。后患者多次于我科住院，予中西醫(yī)結(jié)合對癥治療。1周前患者出現(xiàn)胸悶，活動后及右側(cè)臥位時明顯，坐立、休息可緩解，乏力明顯，進(jìn)食時自覺惡心欲吐不適，口干，腰背部疼痛，無發(fā)熱畏寒，無明顯咳嗽咳痰，無腹脹腹痛，今為求進(jìn)一步治療，來我處就診。查體：體溫:36.8℃;脈搏:68次/分;呼吸:20次/分;血壓:132/79mmHg，神志清，精神軟，耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。可見左乳術(shù)后疤痕。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心率84次/分，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢未見明顯浮腫。舌淡紅苔薄色白，脈細(xì)。(2013-01-18)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院術(shù)后病理(病理號不詳)：特檢結(jié)果：M13-0166：bcl-2（+）CD34（內(nèi)皮C+）CK5/6（-）E-cd（+）ER-α（+）her-2（++）Ki67（10%+）P53（-）PR（+）S-100（小灶區(qū)弱+），病理診斷：“左”乳浸潤性導(dǎo)管癌（7分，中分化，直徑1.5cm）。(2013-4-5)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PET/CT（影像號不詳）：“右上肺高代謝結(jié)節(jié)，考慮原發(fā)周圍型肺癌，右肺門、縱膈內(nèi)氣管右旁及右側(cè)鎖骨上區(qū)多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性；右側(cè)腎上腺高代謝結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移性首先考慮。(2013-07-05)胸部CT本院：右肺上葉斑片狀密度增高影，建議作進(jìn)一步檢查。縱隔淋巴結(jié)增大。(2014-10-15)ECT（檢查號缺）：右第五前肋，胸9腰4見輕度放射性濃聚。(2014-12-11)本院胸部CT：左側(cè)乳腺Ca術(shù)后改變；右上肺Ca（對照2014.08.21片略有進(jìn)展），右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；右肺中葉少許感染灶，兩肺散在少許纖維灶；縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶；PICC置管術(shù)后。(2015-07-23)本院腰椎MR：1.T10-S2椎體及部分附件多發(fā)骨質(zhì)破壞：考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤；2.L4/5、L5/S1椎間盤突出。(2015-08-11)腫瘤標(biāo)志物本院癌胚抗原：506.00ng/ml。中醫(yī)診斷：肺癌氣陰兩虛證西醫(yī)診斷：1.右肺周圍型肺癌右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移右腎上腺轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移2.左乳腺癌術(shù)后3.胸水4.高血壓病5.陣發(fā)性房顫。辨證分析與立法：患者攝生失宜，熱毒傷陰，陰虛內(nèi)熱，灼津成痰，痰凝毒聚，日久成積。正氣虧損，邪毒內(nèi)盛，則見轉(zhuǎn)移，則見腰背部疼痛；肺主氣，司呼吸，肺氣虛則少氣懶言；氣機(jī)郁滯，故見胸悶；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無力，生化不足，水濕失調(diào)，則證見面色少華、乏力；脾失健運(yùn)，胃失和降，故見惡心欲吐。四診合參辨病為肺癌，證屬氣陰兩虛。病位在肺，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本證需與中醫(yī)肺痿相鑒別，臨床上以咳吐濁涶涎沫為主癥，本證無此特征，可資鑒別。中醫(yī)辨證施治，扶正祛邪為主，治法以益氣養(yǎng)陰為主，方擬參麥散加減。處方：黨參15g黃芪30g麥冬15g炒白術(shù)15g米仁30g半枝蓮30g蒲公英15g女貞子15g白英15g蛇舌草30g谷麥芽各15g雞內(nèi)金15g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會周圍型肺癌是發(fā)生于肺段以下支氣管的癌癥，發(fā)病與吸煙、遺傳等因素相關(guān)，患者以男性為主[1]。臨床癥狀個體差異較大，早期癥狀多不明顯，發(fā)熱及胸痛是早期常見的癥狀。早期周圍型肺癌由于瘤體小，易與其他疾病相混淆，手術(shù)是重要治療手段。但該患者已存在腰椎轉(zhuǎn)移，預(yù)后欠佳?；颊攥F(xiàn)乏力明顯，正氣虧虛，口干，符合氣陰兩虛證型，因此采用參麥散加減益氣養(yǎng)陰。簽名：XX2016年9月8日指導(dǎo)老師評語：該患者乳腺癌術(shù)后，出現(xiàn)周圍型肺癌且伴有腰椎轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療最佳時機(jī)。此時靶向藥物的應(yīng)用仍具有重要意義。但臨床醫(yī)師在化療的同時應(yīng)注重患者正氣的陪護(hù)。參麥散是中醫(yī)治療氣陰兩虛“虛損”的代表方，既可以助邪外出，又可避免癌毒入里。研究表明人參等補(bǔ)益藥物可有效預(yù)防化療引起的骨髓抑制及消化道不適，麥冬則富含各種氨基酸，促進(jìn)血紅蛋白合成，從而改善預(yù)后。簽名：XXX2016年9月8日8.患者姓名：劉淑槐性別：女出生日期：19421003就診日期：2015-10-17初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：寒露病人一般情況和診療過程：患者自訴乳腺癌術(shù)后23年，胸悶2月?；颊?3年前因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，至我院就診，診斷“右側(cè)乳腺導(dǎo)管癌”，予行“改良根治術(shù)”，手術(shù)過程順利，愈合良好。術(shù)后病理提示“右乳浸潤性導(dǎo)管癌”?；颊邇稍虑俺霈F(xiàn)胸悶，無發(fā)熱嘔吐，遂至溫州附一院查全腹CT，提示兩肺、兩側(cè)部分肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，兩肺散在炎癥。遂行化療，但方案不詳?，F(xiàn)患者乏力，偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒，無腹痛腹瀉，夜寐安，納可，大小便正常，今為進(jìn)一步治療來我處就診。查體：體溫:36.8℃;脈搏:66次/分;呼吸:20次/分;血壓:123/89mmHg，耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。舌紅苔薄色白，脈細(xì)、弱。輔助檢查：附一醫(yī)全腹CT（1855130）：右乳Ca術(shù)后，兩肺、兩側(cè)部分肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，兩肺散在炎癥；脂肪肝；膽囊炎癥；腹腹盆腔積液。中醫(yī)診斷：乳腺癌氣虛血虧證西醫(yī)診斷：1.乳腺癌術(shù)后兩肺繼發(fā)性惡性腫瘤肋骨繼發(fā)性惡性腫瘤2.Ⅱ型糖尿病。辨證分析與立法：患者攝生失宜，勞逸失常，正氣不足，邪毒外襲，著于乳絡(luò)，乳絡(luò)不通，氣血不暢，氣滯血瘀，日久瘀毒互結(jié)，終成巖塊。術(shù)后正氣虧虛，邪毒復(fù)萌，流行走竄，見多處轉(zhuǎn)移?；熀笳龤飧?，脾虛失運(yùn)則納差乏力。肺氣失宣則見咳嗽。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)為氣血虧虛之侯。四診合參辨病為乳腺癌，證屬氣血虧虛。病位在乳、肺、胸壁、肝，病性屬虛中夾實(shí)。常與“乳癖”相鑒別。乳癖形成腫塊，質(zhì)韌，可伴有周期性疼痛，不難鑒別。中醫(yī)辨癥施治，治則：扶正祛邪，治法以益氣健脾、解毒散結(jié)為主，佐以止痛，方以自擬方。處方：黨參15g石見穿15g炒白術(shù)15g米仁30g半枝蓮30g蒲公英15g女貞子15g鱉甲15g蛇舌草30g谷麥芽各15g雞內(nèi)金15g蚤休15g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，目前發(fā)病率呈逐漸抬高趨勢，居女性惡性腫瘤的首位，病死率為第2位，已成為威脅我國女性生命健康的主要因素之一[1]。治療上，本病有手術(shù)、內(nèi)分泌治療、化療及放療4大手段，早發(fā)現(xiàn)早治療是臨床治療的關(guān)鍵。該患者雖然經(jīng)積極治療，仍出現(xiàn)了雙側(cè)肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，全身淋巴結(jié)多處腫大，預(yù)后欠佳。中醫(yī)認(rèn)為患者正虛邪戀，但此時患者正氣尚可，應(yīng)加強(qiáng)抗癌功效，癌毒衰則正氣方可恢復(fù)。簽名：XX2016年10月8日指導(dǎo)老師評語：乳腺癌病率約為15%，發(fā)病呈低齡化趨勢，已成為女性生命健康的常見惡性腫瘤。手術(shù)切除是乳腺癌的首選治療方案，尤其對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者而言具有重要意義[7]。及時的手術(shù)治療可解除乳腺占位，并避免向其他臟器擴(kuò)散而導(dǎo)致病情加重[8]。但不少患者手術(shù)切除后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，與癌細(xì)胞進(jìn)入血及淋巴結(jié)相關(guān)。對于此類患者而言化療仍具有重要意義，多內(nèi)多項(xiàng)研究表明中醫(yī)藥的聯(lián)合應(yīng)用不但可降低化療不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可提高總有效率。簽名：XXX2016年10月8日姓名：徐相忠職業(yè)：不詳性別：男入院日期：2015-10-2008:25年齡：62歲記錄日期：2015-10-2010:43婚姻：已婚病史陳述者：本人出生地：浙江省溫州市鹿城區(qū)可靠程度：基本可靠民族：漢族發(fā)病節(jié)氣：寒露地址：浙江省溫州市鹿城區(qū)蔣軍橋東小區(qū)外貿(mào)宿舍204身份證號碼訴：反復(fù)胸悶半年余，確診右肺癌3月余?，F(xiàn)病史：患者半年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，活動后呼吸稍促，當(dāng)時未引起重視。3月余前患者胸悶癥狀較前加重，就診于溫附一醫(yī)查胸部CT提示“右肺下葉結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺K”，纖支鏡提示“右中葉及右下葉基底段開口處黏膜充血，略粗糙”，病理提示“右中間段支氣管低分化腺癌”，隨后就診于上海市胸科醫(yī)院，行“培美曲賽針900mgd1+卡鉑針600mgd1”化療3程，末次化療時間為9月18日，化療后出現(xiàn)肝功能異常，今為求進(jìn)一步治療來我院，門診擬“右下肺低分化腺癌”收住入院。9.患者姓名：徐相忠性別：男出生日期：19551209就診日期：2015-10-20初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：寒露病人一般情況和診療過程：徐某某，男性，62歲。訴反復(fù)胸悶半年余，確診右肺癌3月余。患者半年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，活動后呼吸稍促，當(dāng)時未引起重視。3月余前患者胸悶癥狀較前加重，就診于溫附一醫(yī)查胸部CT提示“右肺下葉結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺K”，纖支鏡提示“右中葉及右下葉基底段開口處黏膜充血，略粗糙”，病理提示“右中間段支氣管低分化腺癌”，隨后就診于上海市胸科醫(yī)院，行“培美曲賽針900mgd1+卡鉑針600mgd1”化療3程，末次化療時間為9月18日，化療后出現(xiàn)肝功能異常，今為求進(jìn)一步治療來我院，門診擬“右下肺低分化腺癌”收住入院。查體：體溫:36.8℃;脈搏:74次/分;呼吸:18次/分;血壓:129/77mmHg，舌淡胖，邊見齒痕，苔薄白，脈濡而弱。耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音，雙肺呼吸音清，雙肺啰音未聞及。外形平坦，蠕動波未見，全腹軟，壓痛無，反跳痛無，包塊未捫及，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)叩痛雙側(cè)陰性，腸鳴音4次/分，移動性濁音(-)。輔助檢查：2015年7月9日溫附一醫(yī)2316853胸部CT示：右肺下葉結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺K，右肺下葉炎性灶，縱膈及右肺門處淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔少量積液，肝膈頂囊腫。2015年7月20日溫附一醫(yī)A15-4209病理示：“右中間段支氣管”低分化癌，免疫組化結(jié)果：低分化腺癌。2015年7月24日溫附一醫(yī)A15-4209EGFR示未見突變。2015年8月4日上海胸科醫(yī)院H15-01244ALK（-）。ROS1基因檢測結(jié)果陰性，未見ROS1融合基因。2015年9月11日本院胸部CT：右肺下葉團(tuán)塊影，結(jié)合病史，考慮Ca，肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先考慮，兩肺散在感染灶。2015年9月28日本院肝功能：ALT168U/L，AST90U/L。2015年10月5日本院血常規(guī)：白細(xì)胞：5.22×10^9/L，血紅蛋白：123g/L，血小板：266×10^9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：2.67×10^9/L。2015年10月14日本院肝功能：ALT133U/L，AST66U/L。中醫(yī)診斷：肺癌肺脾氣虛證西醫(yī)診斷：1.右下肺低分化腺癌化療后（c-T2aN3M0，Ⅲb期）2.肝功能異常3.闌尾炎術(shù)后辨證分析與立法：攝生失宜，飲食失節(jié)，脾肺受損，邪毒入侵，肺失宣肅，脾失運(yùn)化，氣血瘀滯，痰凝毒聚，日久成積。肺主氣，司呼吸，肺氣虛則少氣懶言；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無力，生化不足，水濕失調(diào)，則證見神疲乏力；舌淡胖，邊見齒痕，苔薄白，脈濡而弱為肺脾氣虛之候。四診合參辨病為肺癌，證屬肺脾氣虛。病位在肺，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本證可與肺脹相鑒別，肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史，在咳嗽的同時伴有胸中煩悶，膨脹滿，上氣喘咳，甚至唇舌紫紺、顏面四肢浮腫等癥，且病程纏綿，久治不愈。中醫(yī)辨證施治，治則扶正祛邪，治法以健脾解毒為主，方藥以四君子湯加減。處方：人參10g黃芪30g茯苓15g炒白術(shù)15g八月札30g女貞子15g白英15g白花蛇舌草30g谷芽15g麥芽15g雞內(nèi)金15g垂盆草20g五味子15g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會隨著環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，近年來病發(fā)病率日漸升高，并已成為患病率最高的癌癥之一。周圍型肺癌治療方法有手術(shù)、化療及中草藥治療。肝功能損傷是化療主要并發(fā)癥之一，中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是癌癥的病機(jī)特點(diǎn)，正氣虧虛，癌毒內(nèi)結(jié)而發(fā)病。然疾病日久，癌毒不化又可進(jìn)一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。四君子湯是中醫(yī)治療氣虛代表方劑，具有健脾益氣、固護(hù)脾土功效。方中垂盆草具有清熱利濕功效，可促進(jìn)肝功能修復(fù)。簽名：XX2015年11月15日指導(dǎo)老師評語：化療是本病的重要治療手段，但在殺傷癌細(xì)胞的同時還可對正常細(xì)胞造成損傷。以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療被視為本病的經(jīng)典治療化療方案，但化療的進(jìn)行可對消化道、神經(jīng)等系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)藥聯(lián)合治療具有重要意義，人參有助于免疫功能的改善；黃芪、茯苓有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，同時還可提高機(jī)體免疫力。垂盆草具有較強(qiáng)的抗氧化作用，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。簽名：XXX2015年11月15日10.患者姓名：仰木根性別：男出生日期：19421012就診日期：2015-10-27初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：霜降病人一般情況和診療過程：仰某某，男性，73歲。訴發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部腫瘤4月，乏力1周。患者4月前因“帶狀皰疹”入住溫附一，期間發(fā)現(xiàn)“左肺尖占位，大小范圍約74mm*43mm”，后予行病理學(xué)檢查，提示“左上葉支氣管腺癌”，遂于2015.4.23在該院行第一次化療，方案為“卡鉑針0.44+賽珍針0.78”，過程順。后于2015.5.15至我院行第二次化療，方案為“卡鉑針500mg+多西他賽針120mg”，過程順利，2015.6.2我院復(fù)查肺部CT示“左肺尖巨塊占位，病變與相鄰胸壁縱膈分界不清”，考慮化療效果欠佳，遂于2015.6.8至溫州118醫(yī)院行伽馬刀治療，治療劑量“300cGy*12次、50%等劑量線，1次/日”。后患者多次于我科住院，予中西醫(yī)結(jié)合扶正抗腫瘤治療。1周前患者出現(xiàn)乏力，睡眠差，多夢，無畏寒發(fā)熱，無明顯咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無心悸胸痛，無嘔吐等不適，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，來我科就診。查體：體溫:36.2℃;脈搏:86次/分;呼吸:18次/分;血壓:145/83mmHg，神志清，精神尚可，耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及腫大。全身皮膚無黃染，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。舌淡紅苔薄色白，脈細(xì)。輔助檢查：2015.04.14溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院支氣管鏡病理（15-4555）：左上葉支氣管腺癌。2015.04.14溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PET/CT（874554）：左肺上葉混雜密度軟組織腫塊，代謝增高，考慮惡性腫瘤伴左肺上葉阻塞性改變，上述病變累及左肺上葉支氣管起始段，且與胸廓頂部前外側(cè)之胸壁軟組織邊界欠清（以局部侵犯可能大）；兩肺陳舊性結(jié)核；兩肺氣腫，冠脈左右支少許鈣化。2015.04.16溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EGFR突變檢測（15-4555）：19-Delmu（-）（19種），L858Rmu（-），T790Mmu（-），20-Insmu（-），G719Xmu（-），S768Imu（-），L861Qmu（-）。2015.06.02本院肺部CT：左肺尖巨塊占位，病變與相鄰胸壁縱膈分界不清。2015.08.03本院腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白：1.03ng/ml，癌胚抗原：6.13ng/ml，糖鏈抗原19-9：19.99U/ml，糖鏈抗原15-3：14.2U/ml，糖鏈抗原125：33.5U/ml。中醫(yī)診斷：肺癌肺脾氣虛證西醫(yī)診斷：1.左肺腺癌放化療后2.陳舊性肺結(jié)核3.胃潰瘍術(shù)后辨證分析與立法：患者攝生失宜，飲食失節(jié)，脾肺受損，邪毒入侵，肺失宣肅，脾失運(yùn)化，氣血瘀滯，痰凝毒聚，日久成積。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化無力，生化不足，水濕失調(diào)，則證見乏力；心神失養(yǎng)，故而夜寐不安，證見多夢，舌淡胖，邊見齒痕，苔薄白，脈濡而弱為肺脾氣虛之候。四診合參辨病為肺癌，證屬肺脾氣虛證。病位在肺，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本證可與肺脹相鑒別，肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史，在咳嗽的同時伴有胸中煩悶，膨脹滿，上氣喘咳，甚至唇舌紫紺、顏面四肢浮腫等癥，且病程纏綿，久治不愈。中醫(yī)辨證施治，治則扶正祛邪，治法以健脾養(yǎng)心、解毒為主，方藥以歸脾湯加減。處方：人參10g黃芪30g茯苓15g炒白術(shù)15g酸棗仁30g制遠(yuǎn)志15g八月札30g女貞子15g白英15g白花蛇舌草30g甘草5g醫(yī)囑慎起居；暢情志；避風(fēng)寒，防感冒；飲食宜軟忌辛辣。體會肺腺癌屬于非小細(xì)胞癌，是肺癌的一種重要類型，與鱗狀細(xì)胞肺癌有所不同，本病的發(fā)生于抽煙無明顯關(guān)聯(lián)，且患者以女性多見。本病大多起源于較小支氣管，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，不少患者體檢時才發(fā)現(xiàn)。老年人也是本病的好發(fā)人群，腫瘤一般生長較慢，但有時早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)積極治療仍具有較高死亡率，已成為威脅民眾生命健康的重要因素[1]。以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案是本病的經(jīng)典治療方案，但不少患者療效并不理想且骨髓移植等不良反應(yīng)發(fā)生率高，嚴(yán)重者可影響治療的正常進(jìn)行[2]。放療也是本病重要的治療手段，但不良反應(yīng)也較多?；颊呓粘霈F(xiàn)乏力，睡眠差，多夢，屬心脾兩虛，故以歸脾湯加減，健脾以固護(hù)脾土，補(bǔ)益氣血。養(yǎng)心血則心神得以濡養(yǎng)，因而效果顯著。該患者后多次以本方稍行加減，病情平穩(wěn)。簽名：XX2015年11月15日指導(dǎo)老師評語：患者經(jīng)化療及放療后出現(xiàn)心脾兩虛證候，本研究采用歸脾湯加減，取得了較好的療效。但值得注意的是，對于此類患者如能承受化療，應(yīng)積極鼓勵，并聯(lián)合中醫(yī)藥治療，方可取得更好的療效。簽名：XXX2015年11月15日11.患者姓名：胡佩華性別：女出生日期：19370809就診日期：2015-10-28初診、復(fù)診：初診發(fā)病節(jié)氣：寒露病人一般情況和診療過程：胡某某，男性，80歲。訴左腎癌術(shù)后8年，咳嗽及咳痰1周。2007年患者在溫醫(yī)附二院行“左腎癌切除術(shù)”，術(shù)后因“腫瘤復(fù)發(fā)”，行區(qū)域行放療（患者家屬描述，未見病理報告）。之后長期口服中藥治療。2015年2月5日行PET/CT:肝臟s5段、左側(cè)前臂皮下結(jié)節(jié)、左頸部、左側(cè)鎖骨上區(qū)、兩側(cè)腋窩、縱隔1L、2L、4R、5、6、7、8、9R及兩肺門、肝門胰頭區(qū)、上腹部腸系膜區(qū)、腹膜后腹主動脈旁、兩側(cè)髂內(nèi)、外動脈旁、左側(cè)盆壁及兩側(cè)