【醫(yī)學(xué)課件】?jī)嚎撇∈凡杉腕w格檢查

兒科病史采集和體格檢查概述特點(diǎn)注意事項(xiàng)病史采集和體檢內(nèi)容病歷書寫病史采集兒童病史采集特點(diǎn)：有監(jiān)護(hù)人嬰幼兒不會(huì)自訴癥狀，由監(jiān)護(hù)人代訴年長(zhǎng)兒童可自訴，但需要引導(dǎo)病史采集注意事項(xiàng)：要同時(shí)取得監(jiān)護(hù)人和孩子信任追問(wèn)和引導(dǎo)，不輕易打斷更耐心，細(xì)致

遇到危重病人時(shí)，邊詢問(wèn)邊搶救病史采集內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史個(gè)人史既往史家族史一般項(xiàng)目姓名、性別、民族、學(xué)校年齡（歲、月、天、時(shí)）父母職業(yè)、年齡、文化程度供史者及與患兒關(guān)系家庭住址及聯(lián)系電話主訴要求主要癥狀或體征＋時(shí)間不超過(guò)20個(gè)字需包括近況描述例：咳嗽5天，發(fā)熱10天。驚厥1次。反復(fù)發(fā)熱20天，咳嗽15天，皮疹10天，惡心嘔吐7天，腹痛腹瀉5天。反復(fù)抽搐1年

現(xiàn)病史按時(shí)間順序完整、真實(shí)再現(xiàn)患病后的全過(guò)程病史的最重要部分現(xiàn)病史起病情況、患病時(shí)間和地點(diǎn)病因與誘因主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀具有鑒別診斷意義的陰性癥狀現(xiàn)病史病后檢查、診斷和治療過(guò)程本次住院目的和初步診斷病后一般情況詢問(wèn)近期有否傳染病接觸史記錄與本病無(wú)緊密關(guān)系但需同時(shí)治療的疾病例：主訴：發(fā)熱10天咳嗽6天現(xiàn)病史：患兒于10天前無(wú)明顯誘因下發(fā)熱，熱峰39.5℃，熱前有畏寒，熱后無(wú)明顯大汗淋漓。5天前去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“頭孢”、“阿昔洛韋”靜滴3天，未見(jiàn)效。7月8日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，攝胸片示“右下肺炎，右側(cè)胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“頭孢哌酮”、“阿奇霉素”、“紅霉素”靜滴4天，未見(jiàn)效。前天起出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳嗽，干咳少痰，夜咳明顯，無(wú)犬吠樣咳嗽，咳末無(wú)雞鳴樣回聲。昨夜乃來(lái)本院進(jìn)一步診治，查血：WBC8.5×109/L,N53.5%,CRP41mg/L。收住入院患病以來(lái)精神可，情緒穩(wěn)定，睡眠良好，食欲減少，二便無(wú)殊，無(wú)體重改變。例：主訴：3月內(nèi)暈厥4次現(xiàn)病史：患兒3月前哭吵后首次出現(xiàn)暈厥，表現(xiàn)為雙眼緊閉，面色蒼白，四肢端冷，肢體無(wú)力，喚之不應(yīng)，患兒自覺(jué)頭暈，眼前發(fā)黑，全身乏力，自覺(jué)神志不清，但不能動(dòng)彈和言語(yǔ)，無(wú)口吐泡沫，無(wú)大、小便失禁，無(wú)四肢強(qiáng)直抽動(dòng)，無(wú)面色發(fā)紺，無(wú)發(fā)熱，平躺10分鐘緩解。此后分別于5.15、5.17再次出現(xiàn)暈厥，具體情況同前。1天前患兒出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“癔癥”予吸氧、補(bǔ)液后緩解，今來(lái)我院，以“暈厥待查”收入院?；疾∫詠?lái)精神可，睡眠良好，胃納一般，無(wú)體重改變。既往史主要對(duì)過(guò)去的健康狀況了解尤其是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病進(jìn)行了解包括曾患疾病（尤其是傳染病)及診治情況外傷手術(shù)史輸血反應(yīng)史藥物食物過(guò)敏史既往史咳嗽咳痰史哮喘史腹痛史、腹瀉史尿頻尿痛史高熱抽搐史出血史個(gè)人史出生史：胎產(chǎn)次（GP）、出生體重、難產(chǎn)史喂養(yǎng)史：母乳、混合、人工生長(zhǎng)發(fā)育史：嬰幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期預(yù)防接種史:疫苗的名稱、時(shí)間、次數(shù)、有無(wú)反應(yīng)兒童計(jì)劃免疫程度出生—BCG乙肝疫苗1個(gè)月—乙肝疫苗2個(gè)月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸3個(gè)月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸百白破混合制劑4個(gè)月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸百白破混合制劑5個(gè)月—百白破混合制劑6個(gè)月—乙肝疫苗8個(gè)月—麻疹減毒活疫苗1.5-2歲—百白破混合制劑復(fù)種4歲—脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種7歲—百白破復(fù)種麻疹疫苗復(fù)種12歲—乙肝疫苗復(fù)種家族史類似疾病近親結(jié)婚父母親健康狀況，三代中有死亡者需注明死因家族性遺傳性疾病史傳染病接觸史（結(jié)核?。┢渌芮薪佑|者的健康狀況

體格檢查兒科體格檢查特點(diǎn)嬰幼兒易哭鬧，先要取得其信任和合作檢查體位不強(qiáng)求一律，增加患兒安全感檢查順序靈活掌握嬰兒可坐或抱著，以不影響檢查為度年長(zhǎng)兒體檢時(shí)體位要求同成人記錄時(shí)要按規(guī)定順序，不要漏填體格檢查注意事項(xiàng)注意清潔衛(wèi)生，防止交叉感染態(tài)度和藹，與患兒及其家屬溝通動(dòng)作輕柔，手與聽(tīng)診器溫暖暴露程度適當(dāng)（自尊心、隱私）、注意保暖危重患兒邊檢查邊搶救體檢記錄：包括陽(yáng)性和重要的陰性體征兒科體檢重點(diǎn)：觸診與叩診的手法掌握有兒科特點(diǎn)的測(cè)量：如頭圍、前囟、胸圍、上臂圍、身長(zhǎng)等要求掌握心、肺、腹視觸叩聽(tīng)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容（腦膜刺激征、淺反射、病理征等）與方法等。

體格檢查內(nèi)容一般狀況及一般測(cè)量各系統(tǒng)的體格檢查兒科?？魄闆r一般狀況及一般測(cè)量營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、意識(shí)、表情、對(duì)周圍事物反應(yīng)、皮膚顏色、體位、病容、合作體重身高體溫脈搏呼吸血壓各系統(tǒng)體格檢查皮膚、黏膜淺表淋巴結(jié)頭部及其器官頸部胸部胸廓肺臟心臟腹部：望聽(tīng)觸叩四肢、脊柱會(huì)陰肛門外生殖器血管神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查神經(jīng)反射腦膜刺激征兒科?？魄闆r哭聲面色皮膚彈性水腫前囟閉未閉（×cm）平凸凹頭圍胸圍腹壁皮下脂肪眼球活動(dòng)瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)腹壁反射提睪反射畢脫斑其他：?？菩〗Y(jié)

完整住院病歷

兒科病史體格檢查輔助檢查擬初步診斷：規(guī)范，完整，順序檢查醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師查房記錄當(dāng)日病情變化當(dāng)日體檢前一日化驗(yàn)報(bào)告及分析上級(jí)醫(yī)師分析：病情分析，診斷,診斷依據(jù)、鑒別診斷，進(jìn)一步需要的檢查、治療、觀察、注意的問(wèn)題病程記錄要求自覺(jué)癥狀及一般情況描寫病情及體征變化特殊檢查適應(yīng)癥與結(jié)果、意義重要化驗(yàn)結(jié)果與輔助檢查結(jié)果記載與分析用藥指征、療效、副作用及更改治療方案理由會(huì)診理由與結(jié)果手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前談話、術(shù)后記錄、治療前談話兒科見(jiàn)習(xí)生病史要求及評(píng)價(jià)原則大病史+上級(jí)醫(yī)生查房錄1份/周前