【醫(yī)學(xué)課件】百草枯中毒診治進(jìn)展

百草枯中毒診治進(jìn)展背景1962年農(nóng)業(yè)上開始使用為世界第二大除草劑，有100多國家使用百草枯屬于速效觸殺型除草劑，噴灑后迅速生效，接觸土壤后迅速失活。百草枯減少耕種作業(yè)，防止土壤侵蝕，保持土壤濕度，有利于節(jié)約時(shí)間和能源，農(nóng)業(yè)上廣泛應(yīng)用。百草枯的理化性質(zhì)百草枯（paraquat,paraquation）化學(xué)名：1,1'-二甲基-4,4'-聯(lián)吡啶陽離子；1,1'-二甲基-4,4'-聯(lián)吡啶陽離子二氯化物；商品名：克蕪蹤（Gramoxone)

、對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光”，國內(nèi)商品名還有天除、龍卷風(fēng)理化性質(zhì)：無色或淡黃色固體結(jié)晶,無嗅。商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色。易溶于水，在酸性中穩(wěn)定，遇堿、粘土、活性炭或有機(jī)物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性炭作為解毒劑。百草枯中毒概況

1966年英國醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件；國內(nèi)臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例，中山醫(yī)科大學(xué)劉金來于1991年首次報(bào)道廣州的2例病例........以后大陸有大量的病例報(bào)告，至今全世界有約上萬例死亡報(bào)道。百草枯中毒總病死率為25-75%，口服20%原液者病死率高達(dá)95%。百草枯毒理學(xué)經(jīng)口攝入后15%吸收，2小時(shí)血中毒物濃度最高峰，大部分經(jīng)糞便排泄;小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官和組織,其中以肺部的濃度為最高,肺內(nèi)濃度是其他組織的10-90倍，所以肺是主要的靶器官。主要以原形經(jīng)腎臟排泄。

口服致死量一般認(rèn)為20%百草枯原液10-20ML最小致死量為1克或20%原液1ML國外一組資料顯示口服20%原液30ML以上全部死亡中毒機(jī)理

百草枯通過一個(gè)需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細(xì)胞和2型細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被肺泡攝?。┖湍I的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織產(chǎn)生有害作用的氧自由基（如圖），可破壞細(xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。中毒癥狀百草枯的濃縮溶液被接觸后能引起組織損傷、手皮膚干裂和指甲脫落。長期接觸皮膚表現(xiàn)水泡和潰瘍。經(jīng)皮大量吸收后會(huì)引起全身中毒，長期吸入噴霧微滴會(huì)引起鼻出血。眼睛被污染后會(huì)引起嚴(yán)重結(jié)膜炎，可長期不愈而成永久性角膜混濁。中毒臨床表現(xiàn)百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為三個(gè)階段：第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。第二階段，中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。第三階段，一般在吞服后2～14天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內(nèi)，破壞肺的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，使肺出血、水腫，以及使白細(xì)胞浸入肺泡，肺細(xì)胞纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。百草枯肺

肺損害預(yù)后嚴(yán)重,是百草枯中毒的主要并發(fā)癥和死亡原因。大劑量口服中毒，48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血；小劑量口服，3－31天遲發(fā)不可逆的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭。強(qiáng)調(diào)百草枯中毒急救措施應(yīng)在肺損害前進(jìn)行。胸片顯示雙肺彌漫性纖維化胸部CT示廣泛性的纖維化百草枯中毒治療進(jìn)展無特效治療國內(nèi)目前治療基本上是無序的，有的死亡率幾乎為100%采用綜合性的規(guī)范化的治療有助于提高存活率，國外最高存活率為72%血液凈化（bloodpurification）指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。腹膜透析廣義上也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)。連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）技術(shù)

CBP指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議將這一技術(shù)命名為連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。CRRT的定義是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能。Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈連續(xù)性血液凈化命名連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP中文英文縮寫連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過continuoushemofiltationCVVH動(dòng)—靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療day–timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名血液灌流血液灌流(hemoperfusionHP)

將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附。

血液灌流百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考慮以下因素：患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢復(fù)有幫助?；颊邤z入的量超過致死劑量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情恢復(fù)沒有幫助。連續(xù)應(yīng)用血液灌流對(duì)挽救生命無作用，但可延長生存期限。以便有較多的時(shí)間選擇其他治療方法（如肺移植）血漿置換(PlasmaexchangePE)：應(yīng)用膜式和離心式的血漿分離器，將患者自身的血漿分離棄除，輸入體內(nèi)新的血漿或替代品。通過血漿置換可以排出體內(nèi)致病因子，排除血漿中的異常免疫成分、毒物等大分子物質(zhì)清除，以減輕此類物質(zhì)對(duì)機(jī)體傷害，恢復(fù)血漿因子功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。血漿置換（PE）過去主要用于治療各種難治性免疫疾病，代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病和血液病。近年來血漿置換已逐漸進(jìn)入危重急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，成為清除循環(huán)中有害物質(zhì)的重要方法。在急性中毒的救治中，血漿置換適用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白結(jié)合率超過60%的毒物和藥物，PE治療的優(yōu)點(diǎn)是無論小、中、大分子物質(zhì)以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)均能全部清除。

技術(shù)要求置換液4%~5%白蛋白溶液新鮮冷凍血漿(FFP)晶體液或血漿代用品白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點(diǎn)比較置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無凝血因子過敏反應(yīng)少見無免疫球蛋白無需ABO血型相配新鮮冷凍血漿(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白過敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍

血漿量有幾種計(jì)算方法：①PV=(1-Hct)×(b+CW)

式中Hct：血細(xì)胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。②PV=0.0645×體重(kg)×(1-血細(xì)胞比容值)

PV=35~40ml/kg體重，血細(xì)胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計(jì)算，；而血細(xì)胞比容低于正常值時(shí)，則為40ml/kg。美國分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病分類疾病種類具體疾病類別腎臟疾病Goodpasture綜合癥Ⅰ血栓性血小板減少性紫癜(TTP)Ⅰ冷球蛋白血癥Ⅰ骨髓瘤Ⅱ急進(jìn)性腎小球腎炎(Ⅲ型)Ⅱ腎移植排異Ⅳ神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性吉蘭-巴雷綜合癥Ⅰ重癥肌無力Ⅰ周圍神經(jīng)炎Ⅱ多發(fā)性硬化Ⅱ美國分類協(xié)會(huì)提出的適合血漿置換疾病分類(續(xù)表)疾病種類具體疾病類別代謝性疾病Refsum’?、窦易逍愿吣懝檀佳YⅡ毒物ⅡGraves病Ⅲ其他疾病多發(fā)性神經(jīng)病變Ⅰ高凝血癥(巨球蛋白血癥)Ⅰ系統(tǒng)性紅斑狼瘡Ⅱ風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Ⅲ肺移植手術(shù)早期的肺移植以失敗告終，原因是移植太早，移植的肺又出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致呼吸衰竭近年的肺移植獲得成功，都在后期進(jìn)行手術(shù)，避開了遲發(fā)性肺損害的時(shí)間新近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。最近的報(bào)道B1