醫(yī)院培訓(xùn)課件：《抗菌藥物的合理應(yīng)用》

抗菌藥物的合理應(yīng)用

藥學(xué)部

抗菌藥物專題講座抗菌藥物的概念與分類臨床常用抗菌藥物抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則目錄

傳統(tǒng)抗菌藥物

*抗菌藥物的概念細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等

抗菌藥物真菌病毒寄生蟲*依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)時間依賴性弱持續(xù)效應(yīng)時間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)殺菌作用取決于峰濃度氨基糖苷類喹諾酮類兩性霉素B主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC抗菌作用與細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)β-內(nèi)酰胺類惡唑烷酮類林克霉素主要參數(shù)T>MICAUC>MIC時間依賴且PAE或T1/2較長大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類唑類抗真菌藥主要參數(shù)T>MIC、PAE、t1/2、AUC/MIC抗菌藥物的概念與分類臨床常用抗菌藥物抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則目錄臨床常用抗菌藥物—β內(nèi)酰胺類—大環(huán)內(nèi)酯類—喹諾酮類—糖肽類—其他類—抗真菌藥物

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類天然：青霉素G半合成耐酶、耐酶廣譜：美洛西林頭孢菌素類第一代：五水頭孢唑啉、第二代：頭孢呋辛、第三代：頭孢曲松、第四代：非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類：碳青霉烯類：頭霉素類：氧頭孢烯類：哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦復(fù)方制劑頭孢硫脒頭孢替安地嗪、他啶、唑肟頭孢米諾拉氧頭孢頭孢噻利、頭孢吡肟氨曲南比阿培南、法羅培南、亞胺培南*Β-內(nèi)酰胺水解酶青霉素類藥物分類代表藥物抗菌譜G+G-天然青霉素鈉（不耐酶）

+++++耐酶苯唑西林（不耐酸）

+++++廣譜阿莫西林（不抗PA）

++++++廣譜美洛西林（抗PA）

++++++G-b美西林、替莫西林

+

++++一代頭孢頭孢菌素類

抗菌譜用法用量

備注五水頭孢唑林廣譜。G+c（除腸球菌、耐甲氧西林葡萄球菌）具有良好抗菌活性；肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌高度敏感；部分大腸、肺克、奇異變形桿菌具有良好抗菌活性；部分厭氧菌也敏感。iv/ivgtt/im：0.5g～1.0g/次，分2-4次；嚴(yán)重感染時可增至6g/日，分2-4次不宜用于CNS感染、尿路感染，對金葡菌作用差。對G+c作用為一代頭孢最強(qiáng)的。頭孢硫脒G+和部分G-有抗菌活性，對G+c的作用尤強(qiáng)。體外試驗(yàn)：對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金葡、表葡、流感嗜血桿菌有較強(qiáng)抗菌活性。im：0.5g-1.0g/次，Qid；ivgtt：2.0g/次，分2-4次可用于敏感菌所致呼吸、五官、泌尿、肝膽、心內(nèi)膜炎、敗血癥。二代頭孢β內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類藥物抗菌譜用法用量備注頭孢呋辛*除MRS、腸球菌和李斯特菌屬耐藥，其他G+c（包括厭氧菌）敏感；對流感嗜血桿菌、大腸、奇異變形有抗菌活性；沙雷菌屬、銅綠和脆弱擬桿菌耐藥。Ivgtt/iv/im：0.75g/次，Tid；或1.5g/次，Bid；嚴(yán)重感染時1.5g/次，Tid對金葡菌的抗菌活性<頭孢唑啉，通過血腦屏障，肝腎雙排泄。頭孢替安對G-和G+有廣泛抗菌活性。尤其對大腸桿菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌、流感桿菌有更強(qiáng)的抗菌活性。ivgtt：0.5-2.0g/次，分2-4次對銅綠、不動桿菌、沙雷菌、多數(shù)腸桿菌無效！三代頭孢-對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定β內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類藥物抗菌譜用法用量備注頭孢曲松G+（除MRS、腸球菌、李斯特菌屬）、G-（除鮑曼、肺克、銅綠、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、莫拉氏菌、洋蔥假單胞菌等部分菌株）、部分厭氧菌靜脈注射/im：1.0g-2.0g/次，Q24h；或0.5g-1.0g/次，Q12h；最高一日4g禁止與含鈣制劑配伍頭孢唑肟廣譜：多種G+和G-，對腸桿菌科有較強(qiáng)抗菌活性，對假單胞和不動桿菌較差；各種鏈球菌高度敏感。靜脈注射：2.0g-4.0g/日，分2-4次MRSA、艱難梭菌耐藥。頭孢他啶廣譜：多種G+和G-，對腸桿菌科、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌活性；對葡萄球菌中度活性；腸球菌、MRS耐藥。靜脈注射/im：1.0g/次，Q8h或Q12h頭孢地嗪廣譜：多種G+、G-和厭氧菌，對金葡、鏈球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、大腸、沙雷/沙門菌屬、克雷伯、流感嗜血等敏感。靜脈注射：1g-2g/日，分3-4次免疫調(diào)節(jié)作用；對類桿菌、不動桿菌、糞腸球無效。

β內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類

腸桿菌科綠膿

耐酶排泄

其它頭孢噻肟＋＋＋＋

＋耐腎體內(nèi)代謝

頭孢哌酮＋＋＋＋＋

不耐肝膽出血傾向

頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋

耐肝膽腎*半減期長CSF高

頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐腎免疫缺陷者感染

第三代頭孢菌素主要品種比較四代頭孢β內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類藥物抗菌譜用法用量備注頭孢噻利廣譜：G+（尤其是葡萄球菌屬、肺炎球菌、鏈球菌）和G-（尤其假單胞菌屬、大腸、克雷伯、腸桿等），對流感菌有較強(qiáng)抗菌活性。靜脈注射：1g-2g/日，分2次中度以上癥狀的敏感菌感染頭孢吡肟廣譜：G+和G-，ivgtt：1g-2g/日，Q12hMRSA、腸球菌、MSSA、寡養(yǎng)單胞菌無效。對MRSA仍不理想*MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌β內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類比較

目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素

G+G-酶銅綠厭氧菌腎毒性

Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效無效++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效一定+Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效一定±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效一定±*頭孢菌素?zé)o效

-腸球菌屬

-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

-PRSP(高度耐藥菌株，具有特殊的PBPs,不能與頭孢菌素結(jié)合，不形成細(xì)胞壁）

-單核李斯特桿菌

-非典型病原體β內(nèi)酰胺類-頭孢菌素類分類藥物抗菌譜用法用量單環(huán)類氨曲南*多數(shù)需氧G-菌：腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌，對銅綠假單胞菌有較好抗菌活性；對需氧G+和厭氧菌無效靜脈注射/im：尿路感染：0.5g或1g/次，Q8h或Q12h；中度感染：1g或2g/次，Q8h或Q12h；重癥感染包括銅綠假單胞菌感染：2g/次，Q6h或Q8h，最大劑量每日8g。頭霉素類頭孢米諾廣譜：特別是對大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感嗜血桿菌、變形桿菌屬以及脆弱擬桿菌有較強(qiáng)抗菌活性。靜脈：1g/次，2次/日；嚴(yán)重感染：6g/日，分3-4次。氧頭孢烯類拉氧頭孢對β-內(nèi)酰胺酶極為穩(wěn)定，對G-和厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對G+作用弱。靜脈注射/im：1g-2g/日，分2次；嚴(yán)重感染增至4g/日，分2-4次。β內(nèi)酰胺類-非典型對ESBLs穩(wěn)定對AmpC不穩(wěn)定*ESBL：超光譜β-內(nèi)酰胺酶分類β內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類藥物分類特點(diǎn)第一類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌）活性較弱，一般適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）第二類廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效，

尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）第三類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市）特點(diǎn)1、廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）。2、迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放。3、對臨床常見β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。4、對腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感。5、對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見。6、接種物反應(yīng)極小。7、臨床療效肯定。藥物抗菌譜用法用量亞胺培南西司他丁鈉殺滅絕大部分的G+和G-需氧和厭氧菌。屎腸球菌、MRSA、MRCNS耐藥，嗜麥芽窄食單胞菌和一些洋蔥伯克霍爾德菌無效ivgtt：1g-2g/日，分3-4次；中度感染：1g/次，Bid；不敏感菌感染：最多增至4g/日或50mg/kg，取較低劑量使用。比阿培南廣譜，對屎腸球菌、MRSA、窄食單胞菌無抗菌活性。抑制耐藥銅綠假單胞菌的活性比美羅培南強(qiáng)

4-8倍。抑制銅綠假單胞菌和厭氧菌的活性比亞胺培南強(qiáng)2～4倍ivgtt：0.6g/日，分2次，最高一日不超過1.2g美羅培南廣譜：大部分的G+和G-需氧和厭氧菌，尤其對葡萄糖非發(fā)酵G-（例如綠膿）有較強(qiáng)的抗菌活性；對人體的腎脫氫肽酶穩(wěn)定。ivgtt：根據(jù)嚴(yán)重程度，0.5g-2g/次，Q8h碳青霉烯類藥品名稱革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌厭氧菌肺炎鏈球菌mssa糞腸球菌克雷白菌鮑曼不動銅綠假單胞脆弱擬桿菌亞胺培南++++++++++++++++帕尼培南++++++++++++++++++++美羅培南++++++++++++++++++比阿培南++++++++++++++++++厄他培南++-++++++--++法羅培南+++++++++-++多尼培南++++！+++++++++++++++++++有作用++敏感+++很敏感-無效β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑阿莫西林克拉維酸鉀頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林舒巴坦美洛西林舒巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克

拉維酸和舒巴坦稍好哌拉西林他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸舒巴坦他唑巴坦酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶的作用三唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+*三唑巴坦是最強(qiáng)的酶抑制劑和最弱的產(chǎn)酶誘導(dǎo)劑特點(diǎn)類型碳青霉烯類四代酶抑制劑復(fù)合制劑泰能美平帕尼培南頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦抗菌活性

G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋β-內(nèi)酰胺類藥物比較臨床常用抗菌藥物—β內(nèi)酰胺類—喹諾酮類—糖肽類—其他類—抗真菌藥物—大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)1、屬窄譜抗菌藥；2、本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性；3、堿性環(huán)境內(nèi)作用強(qiáng)；4、組織內(nèi)濃度高，但不易透過血腦屏障；部分品種具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用；5、多由膽汁排泄（膽系主要為G-桿菌感染，一般不用本類）；6、毒性低，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎。7、在體內(nèi)能提高吞噬細(xì)胞功能，在中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞內(nèi)濃度高，具感染組織靶位趨向作用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物藥物抗菌譜用法用量備注紅霉素葡萄球菌屬、各種鏈球菌和G+b具有抗菌活性；厭氧菌（除脆弱擬桿菌和梭桿菌屬）有抗菌活性；非典型病原體。ivgtt：0.5-1.0g/次，2-3次/日；治療軍團(tuán)菌，可增至3-4g/日，分4次；最高4g/日在高濃度時對某些細(xì)菌有殺菌作用阿奇霉素需氧G+菌（金葡、肺炎鏈球菌）；需氧G-菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等）；非典型病原體。ivgtt：治療CAP，0.5g/次，1次/日，至少連續(xù)2天，繼而換為口服0.5g/日，7-10天一療程；治療盆腔炎，0.5g/次，1次/日，1或2天后換為口服，0.25g/日，7天一療程臨床常用抗菌藥物—β內(nèi)酰胺類—大環(huán)內(nèi)酯類—糖肽類—其他類—抗真菌藥物—喹諾酮類分類特點(diǎn)抗菌活性適應(yīng)癥與禁忌癥用法用量喹諾酮類藥物第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡哌酸氧氟沙星、環(huán)丙沙星等帕珠沙星、司帕沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌譜G－桿菌G－桿菌為主G－桿菌G＋球菌G－桿菌G＋球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染特點(diǎn)1.抗菌譜廣，尤其革蘭陰性桿菌，包括許多耐藥菌；2.某些品種對細(xì)胞內(nèi)生長的病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；3.細(xì)菌突變耐藥發(fā)生率低；4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)及體液內(nèi)可達(dá)有效濃度；5.口服吸收好，半衰期長，應(yīng)用方便；6.部分品種具有抗結(jié)核菌作用。藥物名稱G-桿菌G+球菌厭氧菌b結(jié)核桿菌非典型病原流感嗜血桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌aA族鏈球菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)糞腸球菌依諾沙星高敏敏感具抗菌活性中等中等具抗菌活性中等差具抗菌活性具抗菌活性諾氟沙星良好良好環(huán)丙沙星高度最強(qiáng)最強(qiáng)中等中等中等中等差具抗菌活性良好氟羅沙星較強(qiáng)較強(qiáng)較強(qiáng)中等中等中等對嗜肺軍團(tuán)菌較強(qiáng)洛美沙星高敏高敏一定一定一定司帕沙星很好明顯明顯明顯明顯很好很好較好氧氟沙星極佳僅次于環(huán)丙沙星極佳極佳極佳極佳對沙眼衣原體有作用左氧氟沙星較強(qiáng)僅次于環(huán)丙沙星僅次于環(huán)丙具抗菌活性具抗菌活性具抗菌活性較差較差具抗菌活性莫西沙星敏感敏感中等敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感吉米沙星較高較高較高最強(qiáng)一定加替沙星敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感藥物名稱適應(yīng)癥禁忌癥諾氟沙星G-桿菌所致感染，亦用于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌引起的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腸道、生殖、耳、鼻、喉及皮膚軟組織的感染對喹諾酮類藥過敏者依諾沙星泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染、胃腸道感染、傷寒、骨和關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、敗血癥等1、對喹諾酮類藥過敏者2、缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者環(huán)丙沙星同依諾沙星對喹諾酮類藥過敏者氟羅沙星泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、骨感染、腹腔感染及盆腔感染對喹諾酮類藥過敏者司帕沙星泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、膽道感染、腸道感染、皮膚及軟組織感染、汗腺炎、乳腺炎、外傷及手術(shù)傷口感染、口腔感染對喹諾酮類藥物過敏者氧氟沙星同依諾沙星對喹諾酮類藥過敏者左氧氟沙星同依諾沙星對喹諾酮類藥過敏者莫西沙星患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人1、對喹諾酮類藥過敏者2、患有肝功能嚴(yán)重?fù)p傷(ChildPughC級)或轉(zhuǎn)氨酶升高大于5倍正常值上限的患者加替沙星上呼吸道和下呼吸道感染、單純性尿路感染(膀胱炎)和復(fù)雜性尿路感染，急性腎盂腎炎，男性淋球菌性尿路炎癥或直腸感染和女性淋球菌性宮頸感染1、對喹諾酮類藥過敏者2、糖尿病患者藥物名稱半衰期（h）用法用量依諾沙星a3.3-5.80.2-0.4g，q12h，口服諾氟沙星a3-40.4g，q12h，口服環(huán)丙沙星a40.5-1.5g/d，q8h或q12h，口服0.1-0.2g，q12h；嚴(yán)重感染或銅綠假單胞菌感染者0.4g，q8h或q12h，靜脈滴注氟羅沙星a9.9-11.60.2-0.4g/d，q12h或qd，口服洛美沙星a7-80.4g，qd，口服司帕沙星a160.1-0.3g，qd，口服氧氟沙星a4.7-7.00.2-0.3g，q12h，口服左氧氟沙星a6-80.4g/d，q12h或qd；嚴(yán)重感染或?qū)ζ涿舾行暂^差者0.6g/d，q12h或qd，靜脈滴注；0.3-0.4g/d，q8h或q12h，莫西沙星a120.4g，1次/d，靜脈滴注/口服吉米沙星b70.32g，1次/d，口服加替沙星a7-140.4g，1次/d，口服或靜脈滴注臨床常用抗菌藥物—β內(nèi)酰胺類—大環(huán)內(nèi)酯類—喹諾酮類—其他類—抗真菌藥物—糖肽類糖肽類藥物特點(diǎn)1、對所有革蘭陽性球菌和桿菌均有效。治療MRSA首選，2、對耐藥腸球菌有抑制作用；3、對厭氧菌有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強(qiáng)的抗生素之一；4、對革蘭陰性桿菌無效；5、腎毒性，且主要與藥物純度有關(guān)。糖肽類藥物萬古霉素替考拉寧*血中濃度高，治療MRSA菌血癥和心內(nèi)膜炎一線選擇腎毒性較萬古霉素低，呈劑量依賴性；血液系統(tǒng)毒性。萬古霉素替考拉寧金葡菌、鏈球菌、腸球菌：替考拉寧>萬古霉素；骨和關(guān)節(jié)組織中濃度較高。抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成起殺菌作用抑制細(xì)菌細(xì)胞壁和RNA的合成起殺菌作用，抗G+c作用強(qiáng)副作用大，有明顯的耳腎毒性，紅人綜合癥-監(jiān)測血藥濃度。臨床常用抗菌藥物—β內(nèi)酰胺類—大環(huán)內(nèi)酯類—喹諾酮類—糖肽類—抗真菌藥物—其他類類別藥物抗菌譜用法用量四環(huán)素類多西環(huán)素廣譜抑菌劑，高濃度時殺菌。對G+>G-（腸球菌耐藥），非典型病原體ivgtt：第一天，200mg，分1-2次，隨后根據(jù)感染程度100-200mg/日*克林霉素克林霉素G+c及厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性，在骨組織中濃度較高。ivgtt/im：中度感染：0.6g-1.2g/日，分2、3、4次給藥；嚴(yán)重感染：1.2g-2.4g/日，分2、3、4次給藥其他類夫西地酸G+有較強(qiáng)抗菌活性（包括對青霉素、甲氧西林耐藥的菌株）。與其他抗菌藥物間無交叉耐藥。ivgtt：0.5g/次，Tid惡唑烷酮類利奈唑胺需氧G+菌：萬古耐藥的屎腸球菌、MRSA、肺炎鏈球菌、化膿球菌等。在肺組織和腦中濃度較高，ivgtt：0.6g/次，Q12h臨床常用抗菌藥物-其他類臨床常用抗菌藥物—β內(nèi)酰胺類—大環(huán)內(nèi)酯類—喹諾酮類—糖肽類—其他類—抗真菌藥物抗真菌藥物真菌AmBa氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈曲霉菌+-++++黃曲霉±-++++煙曲霉+-++++黑曲霉+-±+++土曲霉--++++念珠菌++++++白色念珠菌++++++光滑念珠菌+±±+++克柔念珠菌+-±+++葡萄牙念珠菌-+++++近平滑念珠菌++++±±熱帶念珠菌++++++新生隱球菌++++--球孢子菌++++±b±b芽生菌++++±b±b組織胞漿菌++++±b±b鐮刀菌±--+--尖端賽多孢子菌±-±+--多育賽多孢子菌---±--接合菌±-----+，有活性；-，無活性；±，可變活性；AmB，兩性霉素B；a包括脂質(zhì)劑；b，體外數(shù)據(jù)表明棘白菌素類，特別是米卡芬凈可能對二相性真菌的活性可變，這取決于它們是以菌絲還是酵母菌樣的形式出現(xiàn)。迄今為止，已有一例卡泊芬凈成功治療孢子菌感染的病例報告。Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.藥物抗菌譜用法用量備注伏立康唑曲霉，念珠菌，鐮刀菌，放線菌第1日,6mg/kg,q12h；第2日~,4mg/kg,q12h忌NaHCO3，慢滴*氟康唑念珠菌隱球菌第1日，0.4g，qd；第2日~，0.2~0.4g，qd強(qiáng)效CYP2C9抑制劑卡泊芬凈念珠菌屬曲霉菌屬第1日，70mg,qd；第2日~，50~70mg,qd忌GS抗真菌藥物抗菌藥物的概念與分類臨床常用抗菌藥物抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則目錄評估抗菌藥物使用指征明確抗菌藥物使用目的：預(yù)防性？治療性？選擇哪種抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性？目標(biāo)性？感染部位的常見病原學(xué)-流行病學(xué)資料選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/耐藥性/組織穿透性/安全性/費(fèi)用優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)評估病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全藥物相互作用的影響

抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌消化鏈球菌放線菌皮膚/軟組織金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌骨和關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌、淋球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸桿菌克雷伯菌屬腸球菌脆弱擬桿菌泌尿道大腸桿菌克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡萄球菌上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌化膿性鏈球菌下呼吸道-社區(qū)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌非典型病原體下呼吸道-醫(yī)院肺炎鏈球菌腸球菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌腦膜肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸桿菌抗菌譜(coverage)耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料組織穿透性(tissuepenetration)安全性(safetyprofile)－藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness)－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高抗菌藥物選擇的基本要求病原菌首選次選可選葡萄球菌MSSA/MSCNS苯唑西林、一代頭孢、頭孢呋辛萬古霉素、替考拉寧、克林霉素氟喹諾酮類MRSA/MRCNS萬古霉素替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素替加環(huán)素腸球菌萬古S糞腸球PG、氨芐西林，可加氨基糖苷類、磷霉素（僅尿路感染）萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺萬古S屎腸球PG、氨芐西林，可加氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧利奈唑胺萬古R糞腸球大劑量氨芐西林利奈唑胺萬古R屎腸球利奈唑胺、替考拉寧+大劑量慶大霉素（對VanB型）替加環(huán)素、達(dá)托霉素產(chǎn)ESBL克雷伯大腸桿菌含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸)，碳青霉烯類頭霉素類產(chǎn)AmpC酶陰溝、不動桿菌、枸櫞酸桿菌碳青霉烯類、4代頭孢氟喹諾酮類、替加環(huán)素CRE克雷伯大腸桿菌粘菌素、多粘菌素B、替加環(huán)素，推薦聯(lián)合用藥產(chǎn)ESBL克雷伯大腸桿菌含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸)，碳青霉烯類頭霉素類Ab碳青霉烯類S含舒巴坦制劑、亞胺培南、頭孢他啶美羅培南；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；頭孢吡肟米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類R粘菌素、多粘菌素B；含舒巴坦制劑+米諾環(huán)素；替加環(huán)素，推薦聯(lián)合用藥病原體的耐藥性天然耐藥獲得性耐藥*嗜麥芽窄食單胞菌→碳青酶烯類銅綠假單胞菌→替加環(huán)素腸球菌→頭孢類、氨基糖苷類（高水平除外）、克林霉素、磺胺類G+c→氨曲南、多粘菌素類、硝基咪唑類耐藥病原體流行狀況—參考代表性治療/依靠當(dāng)?shù)刭Y料個體因素—病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵

襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染

NoRiskFactors

forMDROsRiskFactors

forMDREnterobacteriaceaeaRiskFactorsfor

MDRPseudomonasHealthcare

contactNoYes!(eg,recenthospitaladmission,nursinghome,dialysis)withoutinvasiveprocedureYes,Longhospitalizationand/orinfectionfollowinginvasiveprocedures(>5days)RecentAbx

NoYes!(≥14daysinpast90days)Yes!(≥14daysinpast90days)Patientcharacteristics

Youngfewcomorbidities≥65yrscomorbiditiessuchasTPNorrenalinsufficiencyco-morbiditiessuchasCF,structurallungdisease,advancedAIDS,neutropenia,orothersevereimmunodeficiencyDrugsofchoiceAmoxi/calvAmpicillin/sulb2ndor3rdGFQsPip/tazoCefaperazone/sulbactamertapenemCeftazidine

cefepimePip/tazoCefperazone/sulbactamImipenem

meropenemaExceptnonfermenters/non-Pseudomonasspecies.AdaptedfromCarmeliY.Predictivefactorsformultidrug-resistantorganisms.In:RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance[newsletter].Availableat:www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Accessed7April2008;DimopoulosG,FalagasME.EurInfect

Dis.2007;49–51;Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2006;42(7):925–934;Pop-VicasAE,D’AgataEMC.ClinInfectDis.2005;40(12):1792–1798;ShahPM.ClinMicrobiolInfect.2008;14(suppl1):175–180.StratificationforRiskforMDRGram-NegativePathogens抗生素耐藥菌碳青霉烯類三代頭孢菌素四代頭孢菌素氟喹諾酮產(chǎn)ESBLs菌株

MRSA

VRE

難辨梭狀芽孢桿菌

MDR銅綠假單胞菌

MDR不動桿菌

真菌的定植和感染

不同種類抗生素與細(xì)菌耐藥的相關(guān)性抗菌譜(coverage)耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料組織穿透性(tissuepenetration)安全性(safetyprofile)－藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness)－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高抗菌藥物選擇的基本要求胎盤屏障

體內(nèi)特殊生理屏障血腦屏障血胰屏障血眼屏障幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)應(yīng)避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低*脂溶性較高、非極性、蛋白

結(jié)合率低者易通過炎癥時通透性可增加多數(shù)藥物不能很好，不能形成有效治療濃度脂溶性高、分子量小者易通過全身給藥時很難在眼內(nèi)達(dá)到有效濃度脂溶性溶性較高、非極性、

蛋白結(jié)合率低者易通過胎盤屏障：避免使用*氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平、利巴韋林；血胰屏障：氟喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等。萬古霉素在胰腺中也可以達(dá)到治療濃度；血眼屏障：頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨芐西林、夫西地酸、磷霉素、泰能、頭孢克洛（達(dá)到治療濃度或眼房液中濃度較高）體內(nèi)特殊生理屏障血腦屏障腦膜炎無炎癥時CSF>MIC腦膜炎炎癥時CSF≥MIC腦膜炎炎癥時CSF≤MICCSF中濃度難測氯霉素磺胺類美洛西林拉氧頭孢比嗪酰胺利福平乙胺丁醇氟康唑5-FU甲硝唑阿昔洛韋阿糖胞苷青霉素氨芐西林哌拉西林頭孢曲松頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢西丁氨曲南美羅培南氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星*阿米卡星萬古霉素四環(huán)素磷霉素苯唑西林鏈霉素慶大霉素妥布霉素紅霉素酮康唑芐星青霉素林可霉素克林霉素克拉霉素阿奇霉素多粘菌素B兩性霉素B伊曲康唑CSF中抗菌藥物藥理特點(diǎn)藥物CSF/血藥濃度蛋白結(jié)合率（%）CSF中達(dá)到治療作用青霉素G5-1065對PG敏感的肺鏈有效阿莫西林13-1417有效哌拉西林3016-48對PA無效，對Ab不確切頭孢呋辛17-8833-55有效頭孢曲松8-1685-95有效頭孢他啶20-40≤10有效頭孢比肟1020有效亞胺培南8.515-25抽搐可能美羅培南約22有效阿米卡星0-300-10無效，鞘內(nèi)注射5-10mg利柰作胺60-7031有效萬古霉素7-14<10-55有效（需要大劑量）伏立康唑22-10058有效抗菌譜(coverage)耐藥性(resistance,specificallylocalresistance)－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料組織穿透性(tissuepenetration)安全性(safetyprofile)－藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益(cost/effectiveness)－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高抗菌藥物選擇的基本要求*影響凝血因子合成—低凝血酶原血癥·含有N-甲基硫代四氮唑基（N—MTZ）結(jié)構(gòu)的頭孢菌素結(jié)構(gòu)與谷氨酸(Glu)相似

干擾VitK依賴的凝血因子的前體中谷氨酰殘基(Gln)在肝臟中的羧化[1,2]·

腸道VitK2合成下降—→凝血因子減少[1]陳昀，沈志祥．頭孢類抗生素的血液學(xué)毒性反應(yīng)[J]．臨床內(nèi)科雜志，2003，20(9)：455-457．[2]王峰，錢厚海，內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)構(gòu)與不良反應(yīng)的關(guān)系[J]．空軍總醫(yī)院學(xué)報，1996，12(1)：22．25．N—MTZ基團(tuán)谷氨酸側(cè)鏈2024年1月9日頭孢哌酮頭孢曲松拉氧頭孢哌拉西林術(shù)后慎用！評估抗菌藥物使用指征明確抗菌藥物使用目的：預(yù)防性？治療性？選擇哪種抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性？目標(biāo)性？感染部位的常見病原學(xué)-流行病學(xué)資料選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/耐藥性/組織穿透性/安全性/費(fèi)用優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)評估病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全藥物相互作用的影

抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則致病菌人體

耐藥藥效動力學(xué)(PD)免疫感染不良反應(yīng)藥代動力學(xué)(PK)抗菌藥物抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)(PD)是決定三要素的重要依據(jù)PK/PD是將藥動學(xué)與體外藥效學(xué)的參數(shù)綜合，反映致病菌-人體-藥物三者之間的相互關(guān)系，現(xiàn)根據(jù)抗菌藥物的PK/PD制定抗菌藥物的臨床用藥，從而優(yōu)化藥物應(yīng)用方案，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)PK參數(shù)：F、Cmax、Tmax、Vd、T1／2

、CL、AUCPD參數(shù)：體外（MIC、MBC、

殺菌曲線、

聯(lián)合藥敏實(shí)驗(yàn)

、PAE、AUC）；體內(nèi)（ED50、臨床有效率、SBA）抗菌活性動態(tài)變化過程PK/PD參數(shù)：AUC24h/MIC、Cmax/MIC、T＞MIC、PAE、SBARequired%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:optimalT>MIC?為獲得更好的T>MIC%，如何優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類的給藥方式？*3D原則Drug1、PD具有優(yōu)異的抗菌活性

(MIC90低的藥物)2、PK具有充分的安全劑量(安全性高的藥物)Dose3、增加每天的用藥次數(shù)4、增加每次的使用劑量Duration5、延長每次用藥的持續(xù)時間評估抗菌藥物使用指征明確抗菌藥物使用目的：預(yù)防性？治療性？選擇哪種抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性？目標(biāo)性？感染部位的常見病原學(xué)-流行病學(xué)資料選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/耐藥性/組織穿透性/安全性/費(fèi)用優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)評估病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全藥物相互作用的影

抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則妊娠全程及出生后骨骼、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化發(fā)育遲緩或生長停滯妊娠用藥時間與致畸的關(guān)系

受精后兩周內(nèi)“全”即殺死胚胎形成自然流產(chǎn)“無”即完全沒有影響妊娠3-12周內(nèi)可能導(dǎo)致嚴(yán)重畸形

全或無期敏感期持續(xù)影響期特殊人群及腎功能不全時頭孢類藥物的用法用量藥品名稱妊娠期婦女用藥老年患者腎功能不全FDA妊娠分級國內(nèi)推薦頭孢呋辛B慎用腎功能減退，須調(diào)整劑量根據(jù)腎功能調(diào)整劑量頭孢替安B慎用同上同上頭孢唑肟B

尚不清楚減少劑量或延長給藥間期根據(jù)Ccr和感染程度調(diào)整劑量頭孢他啶B不宜用65歲以上：正常劑量2/3—1/2,1日最高劑量≤3g。Ccr>50ml/nin:無需調(diào)整；Ccr31-50ml/min：1g，q12h；Ccr6-15ml/mi:0.5g，q24h（首劑1g）;Ccr<6ml/min：0.5g，q48h（首劑1g）頭孢地嗪不宜用尚不明確GFR10-30ml/min：1-2g/d;GFR<10ml/min：0.5-1g/d.頭孢曲松B權(quán)衡利弊一般不需要調(diào)整劑量一般不需要調(diào)整劑量頭孢比肟B慎用腎功正常推進(jìn)劑量，腎功不全依據(jù)腎功調(diào)整劑量Ccr>60ml/min：正常給藥方案；Ccr30-60ml/min：0.5-2g，q24h；Ccr11-29ml/min：0.5-2g,q24h；Ccr<11ml/min：0.25-1g,q24h。頭孢噻利B權(quán)衡利弊原則上不使用，禁用特殊人群及腎功能不全時

非典型β-內(nèi)酰胺類藥物的用法用量藥品名稱妊娠期婦女用藥老年患者腎功能不全FDA妊娠分級國內(nèi)推薦頭孢米諾B慎用慎重給藥Ccr48-30ml/min:0.5g,bid;Ccr10-30ml/min:0.5g,qd;ccr<10ml/min：每次透析后0.5g拉氧頭孢-慎用減量或延長給藥間隔根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。氨曲南B權(quán)衡利弊暫停哺乳根據(jù)腎功能酌情減量Ccr<10-3-ml/min:首劑1或2g，以后半量；Ccr<10ml/min：首劑0.5或1或2g，維持量為首劑1/4，間隔6、8或12h。亞胺培南西司他丁鈉C權(quán)衡利弊不需要依據(jù)年齡進(jìn)行劑量調(diào)整。老年患者依據(jù)腎功能慎用選擇給藥劑量。體重>70Kg患者依據(jù)Ccr和感染嚴(yán)重程度調(diào)整給藥劑量；體重<70Kg患者給藥劑量須進(jìn)一步按比例降低。比阿培南-尚不明確減量或延長給藥間隔慎用美羅培南B權(quán)衡利弊腎功能正?；駽cr>50ml/min的老年患者誤吸調(diào)整給藥劑量。Ccr<50ml/min：減少給藥劑量或延長給藥間隔，監(jiān)測腎功能。特殊人群及肝腎功能不全時喹諾酮類藥物的用法用量藥品名稱妊娠期婦女用藥老年患者肝功能不全腎功能不全FDA妊娠分級國內(nèi)推薦諾氟沙星C不宜用腎功能減退，減量應(yīng)用權(quán)衡利弊后應(yīng)用并調(diào)整劑量根據(jù)腎功能調(diào)整劑量環(huán)丙沙星C禁用同上同上同上氧氟沙星C_腎功能減退，減量應(yīng)用權(quán)衡利弊后應(yīng)用并調(diào)整劑量根據(jù)腎功能調(diào)整劑量莫西沙星C禁用正常劑量正常劑量正常劑