皮膚缺損可編輯

皮膚移植一、皮片移植術(shù)皮片就是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織得皮膚。由身體某一部位取皮片移植于另一部位，稱為皮片移植術(shù)。供皮得部位稱為供皮區(qū)，受皮得部位稱為受皮區(qū)。臨床常用得皮片分為表層皮片（刃厚皮片）、中厚皮片（分為薄中厚皮片、一般中厚皮片、厚中厚皮片）與全厚皮片三類。表層皮片（也稱刃厚皮片）表層皮片包括表皮層與極少得真皮乳頭層，就是最薄得皮片。它得主要優(yōu)點(diǎn)就是生活力強(qiáng)，能較長時間地依靠血漿滲透維持生存，故在血運(yùn)不良得創(chuàng)面或有輕度感染得肉芽創(chuàng)面上均易成活。同時，表層皮片切取容易，供皮區(qū)不受限制，且在同一供皮區(qū)可以反復(fù)切取，供皮區(qū)愈合迅速，不遺留瘢痕，尤以頭皮最為理想。但其缺點(diǎn)就是質(zhì)地脆弱，缺乏彈性，不耐磨壓。后期皺縮，色澤深暗，外形不佳。全厚皮片全厚皮片為最厚得皮片，包括表皮與真皮得全層。全厚皮片因?yàn)楦挥姓嫫觾?nèi)得彈力纖維、腺體與毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，其優(yōu)點(diǎn)為成活后收縮少，色澤好，堅(jiān)固柔韌，能耐磨壓與負(fù)重。但全厚皮片僅能在新鮮創(chuàng)面生長，且手術(shù)操作復(fù)雜，要求較高，供皮區(qū)又不能自行愈合，倘若不能直接縫合時，尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合，因此在使用面積上常受限制。近年來，有超過全厚皮片、包含真皮下血管網(wǎng)皮片移植得實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用報告。中厚皮片中厚皮片包括表皮與部分真皮；依據(jù)包含真皮多少不同，又分為厚，薄兩種。中厚皮片得厚度界于全厚與表層皮片之間，兼有兩者得優(yōu)點(diǎn)，易于成活，功能較好，應(yīng)用范圍廣泛，為成形術(shù)中最常使用得皮片。但在供皮區(qū)常有增厚得瘢痕遺留，稱為增生性疤痕，就是其主要缺點(diǎn)。適應(yīng)證皮片移植術(shù)主要用于修復(fù)體表軟組織得淺層缺損。無論就是無菌操作下形式得新鮮創(chuàng)面，或有細(xì)菌感染得肉芽創(chuàng)面，均可行皮片移植術(shù)，以防止影響功能得瘢痕攣縮或形態(tài)異常。此外，皮片還可用于填補(bǔ)與身體表面相通得腔穴管道，如口腔、鼻腔、陰道、眼窩得內(nèi)壁粘膜缺損；也可將皮片作成管形用于修復(fù)阻塞得鼻淚管，或延長尿道下裂得尿道等。異體皮片得移植除同卵攣生間得移植外，只能短時間成活。移植后，早期雖能與受皮創(chuàng)面間建立血液循環(huán)，與自體植皮相似，但數(shù)日后即發(fā)生排斥反應(yīng)。異體皮片主要應(yīng)用于大面積深度燒傷時，自體皮不足，作為生物性敷料暫時封閉創(chuàng)面挽救生命。表層皮片主要用于閉合創(chuàng)面。如三度燒傷創(chuàng)面，即可用表層皮片消滅創(chuàng)面；也可用于閉合血運(yùn)極差以及細(xì)菌感染得創(chuàng)面等。此外，口腔、鼻腔手術(shù)創(chuàng)面也需要用此種皮片修復(fù)。全厚皮片通常用于顏面、頸部、手掌、足跖等磨壓與負(fù)重多得部位。中厚皮片廣泛地運(yùn)用在各類新鮮創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面，根據(jù)受皮區(qū)得部位決定中厚皮片得厚薄。供皮區(qū)得選擇原則1、選擇皮面寬闊，平坦得區(qū)域。如大腿內(nèi)側(cè)、后外側(cè)、腹壁及胸壁等處，可以大量取皮，也容易切取。2、供皮區(qū)應(yīng)不影響日后局部得功能。如關(guān)節(jié)部位禁忌取厚皮片。3、供皮區(qū)得包扎應(yīng)不影響受皮區(qū)得血運(yùn)。如肢體遠(yuǎn)端植皮時，供皮區(qū)盡量不選在同側(cè)得近端，以免繃帶壓迫，造成遠(yuǎn)端充血，影響皮片成活。4、供皮區(qū)應(yīng)選在不易受污染得部位。如幼兒不宜自臀部取皮。5、供皮區(qū)得選擇，應(yīng)注意受皮區(qū)得特點(diǎn)。如面部或體表相通得腔穴管道植皮時，應(yīng)選擇在毛發(fā)稀少得區(qū)域取；顏面植皮還應(yīng)注意選擇色澤相近得皮片，需要皮片小者可取自耳后部或鎖骨上窩，需要皮片大者可取自上臂內(nèi)側(cè)或側(cè)胸壁部。6、供皮區(qū)應(yīng)盡量選擇在隱蔽得區(qū)域。二、皮瓣修復(fù)皮瓣也稱帶蒂移植皮膚?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，皮瓣就是由皮膚與皮下組織構(gòu)成得組織塊，可以從身體得一處向另一處轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)移過程中需有一個或兩個蒂部相連接，也可暫不連接，移植后再進(jìn)行血管吻合。皮瓣移植術(shù)分類依據(jù)與方法1．依血供模式分類：①隨意皮瓣：由肌皮動脈供血；②動脈皮瓣：由間隔皮膚動脈供血。2．依移轉(zhuǎn)方式分類：①推進(jìn)皮瓣；②樞軸皮瓣；③易位皮瓣。3．依距離遠(yuǎn)近分類：①局部皮瓣；②鄰位皮瓣；③遠(yuǎn)位皮瓣。4．依形態(tài)分類：①扁平皮瓣；②袋狀皮瓣；③管形皮瓣。5．依成分分類：①皮瓣（僅含皮膚與皮下組織）；②筋膜皮瓣（含深筋膜）；③肌皮瓣；④骨皮瓣；⑤感覺皮瓣（含皮神經(jīng)，保留感覺得存在）。手術(shù)適應(yīng)癥由于皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時又有皮下脂肪待優(yōu)點(diǎn)，因而它得用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面：（一）修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露得新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露得創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍得瘢痕，為了加強(qiáng)局部軟組織得厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織得修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。（二）器官再造如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指得再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其她支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）得移植。（三）洞穿性缺損得修復(fù)如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運(yùn)得皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處得洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺得修復(fù)亦須按照洞穿性缺損得治療原則施行手術(shù)，包括襯里組織與覆蓋組織兩部分。（四）增強(qiáng)局部血運(yùn)改善營養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好就是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可以保持修復(fù)區(qū)得良好血供，并可望有較好得感覺恢復(fù)。移植皮片與皮瓣修復(fù)得區(qū)別：植皮即利用體表某一部位得皮膚切取后用來覆蓋另一局部缺損區(qū)，適用于創(chuàng)傷面基底肉芽組織良好，無骨骼、肌腱、神經(jīng)與血管外露者。凡局部有血管、神經(jīng)、肌腱或骨骼裸露者，不能用皮片移植覆蓋創(chuàng)面時，需用皮瓣移植，其有血液供應(yīng)，可以改善局部血液循環(huán)，改進(jìn)組織營養(yǎng)條件，為后期神經(jīng)、肌腱、骨骼移植與修復(fù)創(chuàng)造了條件。同時，其抗感染能力強(qiáng)，能承受壓力與摩擦，移植后皮膚色澤變化小，有感覺。皮瓣包括皮膚、皮膚附屬器、皮下組織及深筋膜，有時還可帶有肌肉、肌腱、神經(jīng)與骨骼組織，又稱復(fù)合組織皮瓣。幾種常見皮瓣修復(fù)術(shù)一、V-Y推進(jìn)皮瓣移植術(shù)1、適應(yīng)癥：手指指端皮膚缺損伴骨外露者。2、操作：（1）在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣得兩側(cè)向近端做2個斜切口，2個切口相交于遠(yuǎn)指橫紋，形成基底部在截指平面得三角形皮瓣。

（2）切開皮膚至真皮下層，不要深及皮下組織，保證手指兩側(cè)指神經(jīng)血管束不被損傷。

（3）用組織剪在“Ｖ”形皮瓣得深面、指骨掌側(cè)分離，并銳性切斷皮膚與骨膜間得纖維隔。

（4）鉤住“Ｖ”形皮瓣得遠(yuǎn)側(cè)緣，并向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，覆蓋指端缺損區(qū)。皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣可與甲床及指甲殘端縫合?？p合皮膚后，切口由“V”形變?yōu)椤癥”形。二、鄰指皮瓣1、適應(yīng)癥：鄰指皮瓣移植術(shù)適用于指腹或手\o"醫(yī)學(xué)百科：指掌"指掌側(cè)皮膚缺損伴\o"醫(yī)學(xué)百科：肌腱"肌腱、\o"醫(yī)學(xué)百科：指骨"指骨外露者。2、操作：清創(chuàng)后根據(jù)指腹或手指掌側(cè)皮膚缺損\o"醫(yī)學(xué)百科：面積"面積，于相鄰指指背設(shè)計(jì)略大于缺損面積得皮瓣，以鄰傷指側(cè)為蒂，按設(shè)計(jì)面積切開皮膚及皮下\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織，于指伸肌腱背側(cè)掀起皮瓣，并\o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意保護(hù)腱周組織，使皮瓣能順向翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面即可。于前臂內(nèi)側(cè)取一中厚皮片移植于供區(qū)指背創(chuàng)面留尾線做間斷縫合，把鄰傷指得皮片皮緣與相鄰傷指得皮緣做連續(xù)外翻縫合，以消滅創(chuàng)面，最后將指背掀起得皮瓣順向翻轉(zhuǎn)覆蓋指腹或手指掌側(cè)創(chuàng)面，縫合皮膚，供區(qū)創(chuàng)面打包加壓包扎。術(shù)后2-3周行“斷蒂術(shù)”。三、魚際皮瓣修復(fù)術(shù)1、適應(yīng)癥：指端或指側(cè)方皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。2、操作：患指屈曲，指端創(chuàng)面血跡印壓在魚際皮膚上。按印跡切取帶蒂皮瓣并掀起，覆蓋指端創(chuàng)面。供區(qū)不大可以直接縫合，如太大用游離植皮覆蓋。屈曲繃帶固定牢固，2～3周斷蒂。四、指動脈逆行島狀皮瓣移植術(shù)1、適應(yīng)癥：指動脈逆行島狀皮瓣移植術(shù)適用于指端及部分指腹缺損。2、操作：\o"醫(yī)學(xué)百科：拇指"拇指于\o"醫(yī)學(xué)百科：橈側(cè)"橈側(cè)，示、中、環(huán)指于\o"醫(yī)學(xué)百科：尺側(cè)"尺側(cè)，\o"醫(yī)學(xué)百科：小指"小指于橈側(cè)，在指端創(chuàng)面以近該側(cè)\o"醫(yī)學(xué)百科：血管"血管神經(jīng)投影2～2、5cm處，根據(jù)創(chuàng)面\o"醫(yī)學(xué)百科：大小"大小設(shè)計(jì)皮瓣。在創(chuàng)緣與皮瓣間側(cè)中線切開皮膚，\o"醫(yī)學(xué)百科：小心"小心顯露該側(cè)血管神經(jīng)束，沿皮瓣設(shè)計(jì)\o"醫(yī)學(xué)百科：切口"切口切開皮膚，在皮瓣以近找到該側(cè)指固有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：動脈"動脈并在高位切斷結(jié)扎，使指固有神經(jīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：保存"保存于原位，\o"醫(yī)學(xué)百科：然后"然后把皮瓣連同該側(cè)指固有動脈及其周圍間質(zhì)\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織一并向遠(yuǎn)端掀起直至距創(chuàng)緣1～1、2cm處止，把皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面，并放\o"醫(yī)學(xué)百科：止血"止血帶，見皮瓣血供正常時縫合皮膚及側(cè)中線皮膚切口，供區(qū)創(chuàng)面用前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片移植加壓包扎。五、腹部皮瓣移植術(shù)1、適應(yīng)癥：腹部皮瓣移植術(shù)適用于手掌、\o"醫(yī)學(xué)百科：手背"手背、前臂及諸指一側(cè)大\o"醫(yī)學(xué)百科：面積"面積皮膚缺損致\o"醫(yī)學(xué)百科：肌腱"肌腱、骨外露者。2、操作：根據(jù)不同部位皮膚缺損情況，采用不同得皮瓣設(shè)計(jì)。=1\*GB3①手背皮膚缺損，皮瓣蒂設(shè)計(jì)于同側(cè)下腹部。=2\*GB3②手掌皮膚缺損，皮瓣蒂設(shè)計(jì)于對側(cè)上腹部。=3\*GB3③前臂皮膚缺損，皮瓣蒂設(shè)計(jì)于正中上腹部。=4\*GB3④手部掌背側(cè)皮膚同時缺損，可于同側(cè)設(shè)計(jì)S形互合皮瓣。以下腹部皮瓣為例手術(shù)\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法如下：創(chuàng)面清創(chuàng)后依創(chuàng)面剪一布樣，置對側(cè)下腹部，使布樣橫軸與腹股溝平行，縱軸與腹股溝垂直設(shè)計(jì)皮瓣。切開皮膚于深\o"醫(yī)學(xué)百科：筋膜"筋膜以淺掀起皮瓣并\o"醫(yī)學(xué)百科：止血"止血，將皮瓣修薄近似受區(qū)皮膚厚度。經(jīng)皮下游離，盡量使腹部供區(qū)創(chuàng)緣能直接縫合。把傷肢移至下腹部，手背尺背側(cè)創(chuàng)緣做適當(dāng)\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離后與近蒂部得腹部皮緣做連續(xù)外翻縫合，以消滅蒂部創(chuàng)面，\o"醫(yī)學(xué)百科：然后"然后把皮瓣覆蓋于創(chuàng)面直接縫合皮膚即可。凡腹部供區(qū)難以直接縫合，采用中厚皮片移植，近蒂部手背尺背側(cè)創(chuàng)緣與皮片做連續(xù)外翻縫合以消滅創(chuàng)面，打包加壓包扎。術(shù)畢于皮瓣最低位置引流條，紗布覆蓋創(chuàng)面后，用寬膠布將上臂及前臂與軀體呈垂直固定兩道，最后用腹帶加固包扎六、游離足趾移植拇指再造術(shù)=1\*GB4㈠、適應(yīng)癥：1、單純拇指Ⅱ度以上缺損。2、\o"醫(yī)學(xué)百科：先天"先天性拇指缺如。3、年齡3～50歲之間，全身情況良好，第1～3趾外形正常。=2\*GB4㈡、以拇指Ⅴ度缺損采用帶菱形足背皮瓣及跖趾關(guān)節(jié)得第2趾移植再造拇指為例。手術(shù)分足部與手部兩個手術(shù)組同時進(jìn)行。1、足部手術(shù)組（1）根據(jù)第1掌骨殘存長度及第2趾長度選定第2跖骨截骨平面后足背設(shè)計(jì)菱形足背皮瓣及足底V形皮膚\o"醫(yī)學(xué)百科：切口"切口。（2）沿設(shè)計(jì)切口切開皮膚，由遠(yuǎn)至近保留皮瓣內(nèi)趾背、跖背及足背靜脈弓使其與大隱靜脈相連續(xù)，\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離切斷結(jié)扎第2趾及皮瓣周緣靜脈支，游離大隱靜脈直達(dá)內(nèi)踝前，\o"醫(yī)學(xué)百科：小心"小心切斷結(jié)扎足底深支得伴行靜脈，勿損傷附近所有動脈與靜脈。此時第2趾、足背皮瓣得靜脈已游離畢。（3）于十字韌帶下找出足背動脈，沿該動脈之走向切開部分十字韌帶，切斷短伸肌腱，把足背動脈與伴行靜脈做小心分離，沿足背動脈走向探查足底深支與第1跖背動脈得關(guān)系。當(dāng)\o"醫(yī)學(xué)百科：確認(rèn)"確認(rèn)第1跖背動脈確實(shí)存在并向遠(yuǎn)端延伸且有相當(dāng)外徑時分離切斷結(jié)扎跗內(nèi)側(cè)動脈及第2跖背動脈\o"醫(yī)學(xué)百科：等分"等分支。此時要十分小心分離足背動脈、足底深支及其伴行靜脈并切斷結(jié)扎這些靜脈，使該動脈游離。根據(jù)第1跖背動脈得走向與分型結(jié)扎分支，保留第2趾脛側(cè)指背動脈，結(jié)扎趾腓側(cè)趾背動脈及趾腓側(cè)趾底動脈，游離切斷結(jié)扎第2、3趾間動、靜脈。（4）于足底做V形切口，切開皮膚\o"醫(yī)學(xué)百科：止血"止血，掀起V型皮瓣，保護(hù)第2趾兩側(cè)趾底動脈與神經(jīng)，沿趾固有神經(jīng)向兩側(cè)近端游離，切斷第2、3及第1、2跖骨頭間橫深韌帶。鈍性劈開兩趾總神經(jīng)，并盡量高位切斷予以標(biāo)記。（5）分離趾長及趾短伸肌腱，盡量高位切斷；于跖底切開第2趾趾屈肌腱鞘管，盡量高位切斷趾長、趾短屈肌腱。（6）選定第2跖骨截骨點(diǎn)，用線鋸鋸斷第2跖骨。用巾鉗夾住第2跖骨遠(yuǎn)斷端提起，切斷附近骨間肌，切斷第2趾與趾及第3趾相連得其她組織。此時，第2趾與足背皮瓣除有足背動脈及大隱靜脈相連外，均已游離，松止血帶后，游離組織經(jīng)溫鹽水熱敷恢復(fù)正常\o"醫(yī)學(xué)百科：血液循環(huán)"血液循環(huán)。足趾組織游離暫告段落，等待移植。2、手部手術(shù)組（1）于掌\o"醫(yī)學(xué)百科：大關(guān)節(jié)"大關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)1、5cm處做一弧形凸向\o"醫(yī)學(xué)百科：橈側(cè)"橈側(cè)得杯狀切口，切開皮膚掀起舌狀皮瓣以形成虎口。顯露第1掌骨殘端，用咬骨鉗咬除骨端瘢痕及硬化骨，顯露\o"醫(yī)學(xué)百科：骨髓"骨髓腔。（2）在切口內(nèi)找出拇指殘端指\o"醫(yī)學(xué)百科：神經(jīng)瘤"神經(jīng)瘤并予以標(biāo)記；在掌側(cè)切口內(nèi)找出拇長屈肌腱斷頭并游離松解之。若殘端找不到拇長屈肌腱斷頭，可于前臂掌側(cè)遠(yuǎn)端做S形皮膚切口，按解剖關(guān)系找出拇長屈肌腱并予以牽動，即可在殘端切口瞧到拇長屈肌腱斷頭在抽動而認(rèn)定，予以解剖游離松解之。（3）于環(huán)\o"醫(yī)學(xué)百科：指掌"指掌\o"醫(yī)學(xué)百科：橫紋"橫紋處做2cm橫切口，切開皮膚，顯露并切開該屈指肌腱鞘管，用血管鉗挑出指淺屈肌腱盡遠(yuǎn)端切斷，從前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)切口內(nèi)將切斷得肌腱抽出，通過大\o"醫(yī)學(xué)百科：魚際"魚際部皮下隧道于拇指殘端橈掌側(cè)創(chuàng)面引出，以備拇對掌功能重建用。3、移植再造（1）根據(jù)手部動、靜脈情況，決定足背動脈及大隱靜脈斷蒂得長度后切斷該兩血管，把足趾組織移于手部，足背創(chuàng)面取中厚皮片移植，采用褥式加壓包扎法覆蓋供區(qū)創(chuàng)面。（2）根據(jù)再造拇指長度