神經(jīng)系統(tǒng)查體-課件

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

查

體1本堂課的目的21.

講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。2.

每一項檢查的臨床意義。3n

你怎么稱呼老師？4n如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？n

你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？n

教師的教鞭n

“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”n

“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128

Hz

音叉筆式電筒大頭針 等等5神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體6神經(jīng)查體的格式7意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查一.意識狀態(tài)檢查8清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計算力1.

清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應(yīng)能力注意力:正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)

(538792)92.

定向力10時間、地點、人物定向力記錄方法:人物:地點:“他是醫(yī)生”“在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時間:“2004年……”

但不知幾月幾日3.

記憶力11近記憶:首先告訴患者3個東西，請其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）對于血管性癡呆，近記憶力受損更明顯遠(yuǎn)記憶:詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間

(如結(jié)婚時間、大兒子出生日期)4.

語言功能12自發(fā)性語言:

注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語句的長短、速度和豐富程度。理

解 力:患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力:讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力:患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句Broca’s失語13(運動性失語）不能表達(dá)，可以理解Wernicke‘s

失語

(感覺性失語)可以表達(dá)，不能理解混合性失語不能表達(dá)，不能理解失語癥類型神經(jīng)查體的格式14意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查二.

顱

神

經(jīng)15I

–

嗅神經(jīng)16其感受器在鼻粘膜，嗅覺中樞在大腦的顳葉（嗅球）讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別，用易于揮發(fā)又對粘膜無

強烈刺激的物質(zhì).禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)臨床常見異常;一側(cè)嗅覺喪失可見于同側(cè)嗅球、嗅絲的病變，常見原因有創(chuàng)傷等，雙側(cè)嗅覺喪失見于感冒、鼻粘膜病變等，幻嗅可見于顳葉腫

瘤，癲癇發(fā)作的先兆；II

–

視神經(jīng)

視力視野：正視前方，兩眼保持不動所能

看到的最大范圍。眼底檢查17視力檢查:近視力表，遠(yuǎn)視力表，臨床一般粗側(cè)視野檢查方法（1）視野計法（眼科）（2）手試法：以醫(yī)生為正常視野，被檢查者與醫(yī)生相對

而坐，相距約65-100厘米，各自用手遮住相對的一眼，相對凝視保持不動，醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上下左右的周邊向中央一動，如視野正常，兩人應(yīng)同時看到移動的手指，如發(fā)現(xiàn)視野異常，應(yīng)進(jìn)一步做視野計的檢查。視野異常的臨床意義：一眼全盲-該側(cè)視神經(jīng)受損，兩顳側(cè)

偏盲-視交叉中部損傷，同側(cè)偏盲-一側(cè)視束受損，象限盲-部分視放射及視中樞損傷18眼底檢查:檢眼鏡（眼科）視乳頭：淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清楚觀察內(nèi)容：視乳頭，動靜脈，黃斑異常眼底的臨床意義：視乳頭水腫—可見于顱內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)出血，腦水腫等；視神經(jīng)萎縮（視乳頭蒼白、邊緣清晰）-MS,腫瘤直接壓迫視神經(jīng)；動脈變細(xì)，反光增強，動靜脈比例失常-動脈硬化19第三、四、六對顱神經(jīng)支配眼外肌，動眼神經(jīng)支配

提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌，滑車神經(jīng)—上斜肌，展神經(jīng)—外直肌。20檢查方法：坐位，面對面，臥位時，醫(yī)生于右側(cè)，被檢查者頭部不動，一般先檢查左眼，后右眼，醫(yī)生伸右臂，

豎示指，距受檢者眼前約40厘米，手指移動順序：水平向外，外上，水平向內(nèi)

，向上，向下共六個方向。注意:每次移動都從中央開始，觀察運動幅度，靈活性，

有無震顫等。III

–

動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運動瞳孔光反射(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)上瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外，

不能向上，下，內(nèi)運動，瞳孔散大，復(fù)視，常見于顱底腫瘤，眶上裂綜合癥，結(jié)核性腦膜炎，腦疝等21IV

–

滑車神經(jīng)22檢查眼外肌活，(向內(nèi)下運動

)，單獨受損少見，常表現(xiàn)為下樓梯時困難VI

–

外展神經(jīng)檢查眼外肌活動，(向外運動)，常出現(xiàn)復(fù)視和斜視，見于顱內(nèi)高壓，糖尿病等V

–

三叉神經(jīng)主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時也傳導(dǎo)面部

肌肉的本體感覺。檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個分支區(qū)域的痛覺

異常的臨床意義：

面部感覺減退—三叉

神經(jīng)感覺支病變，當(dāng)為刺激性病變時變現(xiàn)23為放射性疼痛，可有觸發(fā)點。VII

–

面神經(jīng)主要支配面部表情肌和舌管前2/3味覺觀察：額紋，眼裂，鼻唇溝，口角作::叫病人做下列動皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒24中樞和周圍性面癱的區(qū)別：瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起

整個對側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一25VIII

–

位聽神經(jīng)由傳導(dǎo)聽覺的聽神經(jīng)和傳

導(dǎo)空間定向沖動，司

平衡的前庭神經(jīng)組成。聽力檢查粗側(cè)：可用手表等Weber

試驗Rinne

試驗26IX

–

舌咽神經(jīng)

X

–

迷走神經(jīng)27此兩個神經(jīng)的運動纖維共同支配腭、咽、喉部的肌

肉運動，感覺纖維分布于咽喉部并舌后1/3味覺患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？讓患者作吞咽動作，有無嗆咳讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。測咽反射臨床意義：真性球麻痹：一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，表現(xiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，咽反射消失，可見于腦干病變等假性球麻痹：兩側(cè)核以上受損時，咽反射亢進(jìn)，余同上，可見于兩側(cè)腦血管病，腦炎等28XI

–

副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌及斜方肌運動抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭29XII

–

舌下神經(jīng)30支配舌肌運動觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜臨床周圍性舌癱：舌肌癱瘓，伸舌偏向

病側(cè)，舌肌萎縮中樞性;伸舌偏向?qū)?cè)，舌肌無萎縮，無舌肌震顫31神經(jīng)查體的格式32意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查三.

運動系統(tǒng)檢查33觀察不自主運動患者的姿勢是否有肌肉萎縮步態(tài)2.

肌張力34囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張

力高）、阻力降

低（肌張力低）。35肌張力增高36類型病灶定位折刀樣

---

上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣

---

基

底

節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌

力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。檢查時需雙側(cè)對比。肌力分級從0~5級。37肌

力

分

級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運動2/5有關(guān)節(jié)運動，

但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力38上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別39表現(xiàn)上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性4.

共濟運動快速輪替運動指鼻試驗跟膝脛試驗40昂

伯

氏

征41共濟失調(diào)類型42定位肢體共濟失調(diào)(指鼻試驗、輪替運動)小腦半球及其

聯(lián)系通路軀干共濟失調(diào)(昂伯氏征)小腦蚓部及其聯(lián)系通路神經(jīng)查體的格式43意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查四.感覺系統(tǒng)檢查44檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠(yuǎn)端對比檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍1.

淺感覺痛覺溫度覺輕觸覺452.

位置覺46握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動.分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其

判斷上或下。3.

振動覺47

將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動感。如果出現(xiàn)感覺突然變化的

感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。48感覺平面49神經(jīng)查體的格式50意識狀態(tài)顱神經(jīng)運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查五.反射系統(tǒng)檢查51檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力

量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用

力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時用0~4個

+

描述反射強度。腱反射敲擊手法521.

深腱反射53腱反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0消失1+

or+反射減弱2+

or++正常3+

or+++反射增強，無陣攣4+

or++++反射增強，有陣攣深腱反射的定位54反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌頸7膝反射腰4踝反射骶1肱二頭肌反射55肱三頭肌反射56橈反射57膝反射58跟腱反射59跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運動，正常向

足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他

四指的散開（

巴彬斯基征

Babinski

sign)60霍夫曼征

(Hoffmann‘s

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