成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議（2022）要點

成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議(2022)要點

吸入是將口咽或胃內(nèi)容物吸入喉部、氣管支氣管和下呼吸道。吸入性^部

炎癥是因吸入無菌胃內(nèi)容物而引起的化學(xué)損傷；而吸入性^部感染是指吸

入由致病細(xì)菌定植的口咽分泌物而引起的感染過程。這2種吸入性肺炎存

在重疊，都可引起肺損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致低氧血癥或ARDS0臨床上以吸入胃內(nèi)

容物引起的吸入t野市炎較多見，也可見于誤吸煤油、汽油、揮發(fā)性氣體、干

洗劑、溺水等。吸入悵市炎在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的占比約為5%~

15%,而在醫(yī)院獲得性肺炎中所占比例不清楚。老年人反應(yīng)差，易發(fā)生吸入

性肺炎，約占老年CAP的71%0僅從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分吸入的市炎誘

發(fā)途徑是空氣途徑還是口腔途徑，使用纖維支氣管鏡檢查看到食物顆粒或

胃內(nèi)容物有助于確診。

1流行病學(xué)

我國目前尚無關(guān)于吸入的市炎發(fā)病率和病死率的大樣本、多中心研究數(shù)據(jù)。

隨著患者年齡增加，吸入性肺炎的發(fā)病率增加顯著。

2危險因素

意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射受損、胃食管反流或留置鼻胃管/鼻腸管等

是誤吸常見的危險因素。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)病變或意識障礙時,如假性延髓性麻痹、

腦血管疾病、癲癇發(fā)作、帕金森病、癡呆、藥物毒品濫用(如鎮(zhèn)靜劑、麻醉

藥、某些抗抑郁和酒精等)導(dǎo)致吞咽困難或聲門關(guān)閉不協(xié)調(diào)、咳嗽反射受到

抑制,異物或食物易被吸入氣道。呼吸衰竭、ARDS、重癥肌無力等引起的

咳嗽反射受損導(dǎo)致呼吸道內(nèi)異物或分泌物排出困難,合并呼吸道感染時可

使疾病加重，表現(xiàn)為PaO2下降和/或PaC02升高。胃食管反流病變，如

食管失弛緩癥、反流性食管炎、食管上段腫瘤、食管憩室、胃潰瘍等導(dǎo)致

食物不能全部入胃并反流進(jìn)入氣管腫瘤或外傷引起的食管-氣管瘦導(dǎo)致食

物經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)。醫(yī)源性因素，如留置鼻胃管/鼻腸管、氣管插管

或氣管切開等刺激咽部引起嘔吐或影響喉功能抑制正常咽部運(yùn)動可將嘔

吐物吸入氣道。另外，口腔疾病，如踽齒、牙周炎、牙齦炎，來自口腔、咽部

含有細(xì)菌的分泌物在喉頭反射遲鈍、消化道蠕動減慢、食管肌肉松弛時易

被吸入氣道。隱匿性吸入性肺炎的發(fā)生通常由于口腔內(nèi)的病原體在睡眠中

隨唾液、痰液、食物殘渣一起吸入氣道。具有多重吸入風(fēng)險的患者,其不良

后果的發(fā)生率和病死率增加(B)。

3病原學(xué)特點

近年來研究顯示，吸入性肺炎厭氧菌感染的概率不高。社區(qū)獲得性病例中主

要分離到肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌，而醫(yī)院獲

得性病例中主要分離到革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌，未見到厭氧菌。在

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病例中只有1例為厭氧菌感染。目前對吸入性^炎病原菌

變化的原因尚未知，可能與發(fā)病人群和采樣時間不同有一定關(guān)系(C)。

4病理生理

5臨床特征

吸入性肺炎患者臨床表現(xiàn)各異，既可以表現(xiàn)為無癥狀,又可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的

ARDS0此類患者常合并誤吸的高危因素。吸入嘔吐物后可突發(fā)喉反射性

痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴、劇咳。吸入大量低pH胃酸或大量胃內(nèi)容物

時，引起嚴(yán)重的肺組織損傷,表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心動過速。呼吸困難通

常早于影像學(xué)表現(xiàn)，隨著缺氧和臨床癥狀加重，影像學(xué)表現(xiàn)可更顯著。查體

可聞及兩肺哮鳴音和濕啰音，有低氧血癥，嚴(yán)重時可伴有二氧化碳潴留和代

謝性酸中毒。吸入的市炎進(jìn)展為ARDS的概率約為16.5%,若合并休克、

創(chuàng)傷或胰腺炎則發(fā)生ARDS的風(fēng)險增加。食管-支氣管屢引起的吸入性^

炎患者每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣喘。意識障礙患者吸入后常無明顯癥

狀，但在1~2h后可突發(fā)呼吸困難，發(fā)絹，咳出漿液性泡沫樣痰,可帶血。吸入

性肺炎通常為急性發(fā)病，癥狀在誤吸后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)發(fā)生。合并厭氧菌感

染時，因厭氧菌毒力偏弱，癥狀常呈現(xiàn)亞急性。

高齡老年吸入性肺炎患者可表現(xiàn)為高鈉血癥和腎小球濾過率降低,更多的

進(jìn)展為重癥肺炎，其病死率要高于非吸入性肺炎。

吸入性肺炎患者血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)常常增高且伴核左移。降鈣素原、

a-淀粉酶等生物標(biāo)志物在吸入性^炎診斷中的作用尚未證實(B)。

6診斷

吸入性肺炎的診斷要點：常見的危險因素,如意識障礙、吞咽困難、牙

周疾病或口腔衛(wèi)生差等。吸入性肺炎影響因素包括細(xì)菌毒力、重復(fù)事件及

吸入場所。診斷主要取決于危險因素、臨床誤吸和影像學(xué)上重力依賴性^市

段滲出影3個主要方面(A),并需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和吞咽功

能檢查等進(jìn)一步證實。支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)可用于區(qū)分細(xì)菌和非感

染性吸入性^炎(A)。有呼吸系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短、心動

過速等或有非特異性癥狀，包括頭痛、惡心、嘔吐、厭食和體質(zhì)量減輕、精

神狀態(tài)改變,尤其需注意老年人。胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥改變，如直接觀

察到明確的誤吸現(xiàn)象可確診吸入性肺炎。當(dāng)有吸入性肺炎危險因素的患者

突然出現(xiàn)呼吸困難、刺激性咳嗽,甚至呼吸衰竭，應(yīng)高度懷疑吸入性肺炎。

有肺部炎癥改變，可能有吞咽功能障礙者可疑似此病,若存在吞咽功能障礙

者可基本確診吸入性^市炎。

7鑒別診斷

吸入性肺炎與D源的市水腫、肺栓塞、細(xì)菌曲市炎和其他原因引起的ARDS

鑒別診斷，見表30

8治療

吸入的市炎的治療原則是通暢呼吸道、糾正缺氧、控制感染、減輕炎癥。

8.1一般治療

評估患者生命體征,動態(tài)監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他

重要臟器的功能,及時調(diào)整治療方案。

氧療是吸入，陽市炎患者最常用的輔助治療。若發(fā)生二氧化碳潴留，則根據(jù)血

氧飽和度,調(diào)整吸氧濃度，維持血氧飽和度在88%~92%(A)。無創(chuàng)機(jī)械通

氣(雙水平正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭患者的氣管插管率、改善氧合、

降低病死率(B)o若使用無創(chuàng)機(jī)械通氣不能改善氧合、不能降低高碳酸血

癥患者的二氧化碳水平或進(jìn)展為ARDS,應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助

呼吸(A》插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6ml/kg)(A),當(dāng)機(jī)械通氣仍不

能改善，可考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)(B)。

8.2驅(qū)因治療

保持呼吸道通暢，應(yīng)使患者處于仰臥位、頭后仰，托起下頜并將口打開，使用

纖維支氣管鏡或氣管插管吸出胃內(nèi)容物或異物，早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗

可加快肺部炎癥陰影的吸收消散(B)。

胃酸吸入的初始治療需要保護(hù)氣道，解除支氣管痙攣和氣道水腫，減少肺損

傷。根據(jù)嚴(yán)重程度，進(jìn)行體液吸引、支氣管鏡、插管、機(jī)械通氣等。若考慮

為吸入性肺部炎癥不必即刻使用抗生素，但48h后不緩解或有膿腫膿胸或

有應(yīng)用抑酸劑的應(yīng)使用抗生素。若考慮為吸入，的市部感染，如果全身炎癥反

應(yīng)輕微可按CAP治療才隹薦使用頭抱曲松、瞳諾酮類；全身炎癥反應(yīng)明顯

或院內(nèi)獲得性感染，考慮革蘭陰性菌（如銅］綠假單胞菌）或耐甲氧西林金黃

色葡萄球菌（MRSA）,不需要即刻覆蓋厭氧菌，推薦使用氨節(jié)西林舒巴坦、派

拉西林他嗖巴坦、萬古霉素等（很多青霉素酶抑制劑能覆蓋厭氧菌）（B）。

在驅(qū)因的同時，對輕中度患者，建議使用抗生素，根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn),48h

內(nèi)重新評估患者病情。在重癥患者中,（如休克或需要氣管插管）即使最初胸

片顯示正常，可經(jīng)驗使用抗生素，并根據(jù)2~3d臨床病情變化，決定是否需要

繼續(xù)使用抗生素（C）。

8.3抗感染治療

抗菌藥物的選擇應(yīng)結(jié)合誤吸事件場所推測誤吸內(nèi)容物中可能的病原菌，吸

入性^炎常以革蘭陰性菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌）及金

黃色葡萄球菌感染為主，治療應(yīng)覆蓋這些病原菌，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度

經(jīng)驗性選擇阿莫西林-克拉維酸、氨莘西林-舒巴坦、氟瞳諾酮、碳青霉烯

等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝嗖、克林霉素彳寺痰或分泌物

培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素（圖2）0

厭氧菌感染時，建議使用氨莘青霉素-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸鉀（A）;

有報道對厭氧性5市膿腫使用克林霉素有效(A)。當(dāng)厭氧菌合并需氧菌感染時,

需氧菌因改變局部氧化還原電位可能消除厭氧菌。社區(qū)獲得性吸入性肺炎,

可考慮使用克林霉素、氨節(jié)西林-舒巴坦和莫西沙星。醫(yī)院獲得性吸入性

肺炎，若有耐藥風(fēng)險高，則可考慮哌拉西林-他嗖巴坦、頭抱毗月虧、氟喋諾酮

(左氧氟沙星)、碳青霉烯(亞胺培南、美羅培南)單獨或聯(lián)合(B)。對多耐藥

菌的感染，可采用氨基糖苗類或黏菌素。有MRSA危險因素的患者,可考慮

使用具有抗MRSA活性的藥物，如萬古霉素或利奈嚶胺(B),見表40若氣管

鏡取樣培養(yǎng)陰性，而臨床疑似感染，建議抗感染治療(C)。緊急情況下,氣管插

管昏迷患者可考慮使用抗生素。

靜脈抗感染的患者，若生命體征平穩(wěn)和臨床癥狀緩解，可改為口服抗感染藥

物。不伴有空洞或膿胸或肺外感染的病例，抗生素治療時間通常為1周?？?/p>

慮為化學(xué)性肺損傷的吸入性肺炎在體溫正常、影像學(xué)上肺部浸潤影消失、

臨床癥狀緩解后，可考慮停止使用抗生素。

8.4液體管理

糾正血容量，可予白蛋白或低分子右旋糖酊。

8.5其他

有明顯化學(xué)性^市炎影像學(xué)征象患者早期可予短療程激素治療。有研究顯示,

在吸入12h內(nèi)大劑量使用，連續(xù)3~4d，可能有助于肺部炎癥吸收(C)。但考

慮到激素的不良反應(yīng)，暫不建議常規(guī)使用。