甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別課件

甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別紹興市第五醫(yī)院孫強核心短期出現(xiàn)大結(jié)節(jié)+病癥急/亞急性甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血病史很長的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤先天性發(fā)育異常分化性甲狀腺癌：乳頭狀癌等多發(fā)性結(jié)節(jié)甲狀腺腫可能性大不排除惡性結(jié)節(jié)的可能多結(jié)節(jié)甲狀腺腫與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡變危險性〔與甲狀腺癌相關(guān)的病史及表現(xiàn)〕頭頸部放射治療史；骨髓移植的全身放射；一級親屬的甲狀腺癌家族史；迅速增長的結(jié)節(jié)；聲音嘶啞、聲帶麻痹；同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)固定與外周組織。彌漫性病變甲亢、甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎淋巴瘤彌漫性硬化型甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌囊性病變良性：單純性囊腫、甲狀旁腺囊腫〔純潔水樣液、甲狀旁腺素升高〕。囊實混合性：有惡變的可能。巨大囊腫：10%惡性變。觀察甲狀腺鄰近結(jié)構(gòu)的重要性

淋巴結(jié)腫大：惡變？？頸部動靜脈血栓：惡性？常見于濾泡癌和未分化癌，乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵：惡性結(jié)節(jié)？表現(xiàn)為甲狀腺和舌骨下肌群間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外侵犯，包括食道、氣管和喉返神經(jīng)，是惡性結(jié)節(jié)的線索。

Hurner綜合癥：惡變。輔助檢查常規(guī)超聲檢查：越來越普及區(qū)分囊實性確定腺體或結(jié)節(jié)、動態(tài)觀察大小變化、用于隨訪(B超未能證實的結(jié)節(jié)，即使可以觸及，也不能診斷)。對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。小結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺：?！矝]有一項超聲特征為良、惡性結(jié)節(jié)所獨有，須綜合分析鑒別〕惡性？？：包膜破壞低回聲微鈣化：乳頭狀甲狀腺癌40%可見同心圓的鈣鹽沉積〔周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多見于良性結(jié)節(jié)，而砂粒體樣微鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié)〕淋巴結(jié)腫大血流豐富〔結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生〕邊界不清或形態(tài)不規(guī)那么良性結(jié)節(jié)常見表現(xiàn)良性？？高回聲結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多發(fā)性結(jié)節(jié)完整的結(jié)節(jié)周邊暈血流：①結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號；②結(jié)節(jié)周邊有血流信號。結(jié)節(jié)內(nèi)點狀強回聲伴彗星尾征--特征性表現(xiàn)

甲狀腺腺體內(nèi)彌漫分布大小不等多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間可見短條狀鈣化〔↑〕，病理診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺左葉內(nèi)見1.9

cm×1.3

cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界模糊，靠近背側(cè)有突起，內(nèi)部微小鈣化呈簇狀分布。

B：甲狀腺右葉內(nèi)見1.0

cm×0.8

cm低回聲，內(nèi)部沿邊緣分布條狀鈣化，病理診斷為甲狀腺多發(fā)乳頭狀癌。

甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)〔1.0cm×0.5cm〕內(nèi)可見多數(shù)微鈣化甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)可見少許無回聲，為壞死區(qū)域，彩超顯示周邊異常粗大血流信號

FNAC

(甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查：)〔適應(yīng)證：結(jié)節(jié)＞1cm或結(jié)節(jié)＜1cm，B超提示有癌性征象、有頭頸部放射線治療史和甲狀腺癌家族史、結(jié)節(jié)增大20%或經(jīng)線增加2mm需復(fù)穿〕FNAC的四個結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)疑似惡性結(jié)節(jié)：濾泡狀甲狀腺腫瘤〔15%惡性，85良性〕良性結(jié)節(jié)標本取材不滿意〔屢次復(fù)穿〕甲狀腺腺癌〔乳頭狀癌〕是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數(shù)的3／4；病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0．5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5％有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長短不一，常見三級以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細胞大小均勻；核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應(yīng)為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進一步惡化?！踩轭^狀腺癌〕甲狀腺腺癌〔濾泡性腺癌〕組織學(xué)上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細胞異型性亦較小。這時與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實性的巢狀排列。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠處轉(zhuǎn)移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移，文獻報道占19％～25％。濾泡性腺癌病理甲狀腺髓樣癌在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進一步說明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3％～10％，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)那么形，伴周圍甲狀腺實質(zhì)浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等；細胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細胞多時，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多；轉(zhuǎn)移灶中也如此。甲狀腺髓樣癌和未分化癌甲狀腺腺癌〔髓樣癌〕細針穿刺提供可靠的病理評估的首先方法細胞學(xué)診斷：良性/不確定性〔可疑癌性〕/癌性，提供臨床處理依據(jù)。能夠肯定診斷的疾病乳頭狀甲狀腺癌：75%包涵體、沙粒體甲狀腺髓樣癌：5%分散排列、多核細胞所有甲狀腺炎所有囊腫濾泡狀細胞癌：核淡然、印戒細胞組織學(xué)改變?yōu)榘で譂櫤怂仫@像-1核素顯像-2高功能結(jié)節(jié)≌良性相對特異性指標，疑心高功能腺瘤〔熱結(jié)節(jié)〕→核素檢查惡性結(jié)節(jié)顯像→非特異性〔如橋本嗜酸性改變時腫瘤陽性顯像〕，腫瘤陽性顯像→MIBI顯像→代謝活潑、線粒體豐富。I131甲狀腺癌全切+I131消融后隨訪陽性表示復(fù)發(fā)。X線、CT、MRI、PET-CT→不常規(guī)使用病歷患者男，41歲，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腺瘤入院。超聲：右側(cè)甲狀腺混合性包塊，內(nèi)可見點片稍低回聲團、及不規(guī)那么回聲，CDFI見其內(nèi)和周邊豐富的血流信號ECT診斷：甲狀腺右葉下極“涼〞結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)組織代謝程度較高，考慮：1.惡性病變；2.高代謝表現(xiàn)的腺瘤組織。血清降鈣素〔PCT〕降鈣素↑↑→甲狀腺髓樣癌〔可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細胞增生和甲狀腺髓樣癌〕左甲狀腺素(L-T4抑制試驗)方法：用L-T4抑制血清TSH的水平。良性結(jié)節(jié)：縮??；