慢性腎衰9課件

慢性腎衰9課件

概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療一、概述（一）定義1、慢性腎功能衰竭（CRF）是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，是一個(gè)疾病或綜合征。其主要表現(xiàn)為血液中代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和其引起的全身各系統(tǒng)癥狀。

2、也是腎功能的嚴(yán)重受損階段的功能診斷。腎功能的分期：腎功能正常期代償期（儲(chǔ)備功能減退期） 失代償期Azotemia（氮質(zhì)血癥期）衰竭期（尿毒癥期）Uremia終末期

（二）重要性1、常見病，發(fā)病率高50/100萬/年

100/100萬/年；隨著病因譜增多，將進(jìn)一步增多。2、多器官衰竭的重要一環(huán)二病因（一）基本病因1、原發(fā)腎臟病慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)小管病2、繼發(fā)性腎臟病SLE、DN、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科腎臟病3、遺傳性腎臟病遺傳性腎炎、多囊腎

（二）誘因1、感染2、高血壓與低血壓3、腎毒性藥物4、脫水與失血

5、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)6、心力衰竭與高血容量7、尿路梗阻8、妊娠三發(fā)病機(jī)制（一）CRF發(fā)生機(jī)制1、健存腎單位學(xué)說2、腎小球高壓,高灌注,高濾過學(xué)說3、腎小管高代謝學(xué)說4、脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說

（二）尿毒癥狀發(fā)生機(jī)制1、尿毒素學(xué)說（1）小分子毒物（MW<500）（2）中分子毒物（MW500

5000)（3）大分子毒物（MW>5000)2、矯枉失衡學(xué)說四臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)癥狀本病最早和最常見的癥狀1、表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等2、發(fā)生機(jī)制（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電、酸堿平衡紊亂

（二）血液系統(tǒng)癥狀1、貧血是尿毒癥必有的癥狀發(fā)生機(jī)制（1）EPO缺乏或相對(duì)不足（2）RBC生長抑制因子（3）RBC壽命縮短（4）失血：晚期25%有失血（5）鐵和葉酸、蛋白的缺乏

2、出血傾向

3、白細(xì)胞異常

（三）心血管系統(tǒng)癥狀1、高血壓容量依賴性和/或腎素依賴性2、心力衰竭與心律失常本病常見的死亡原因之一發(fā)生機(jī)制（1）高血壓（4）貧血（5）透析用動(dòng)、靜脈瘺（6）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（7）電解質(zhì)紊亂及酸中毒（8）感染3、心包炎4、動(dòng)脈粥樣硬化（四）精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神癥狀失眠、注意力不集中、抑郁、幻覺等2、意識(shí)障礙、抽搐與撲翼震顫3、肌無力與周圍神經(jīng)病變“不安腿”(restlesslegsyndrome)、感覺異常（五）腎性骨病是本病致殘的主要原因1、臨床表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形2、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷（1）纖維性骨炎最早見于末端指骨，轉(zhuǎn)移性鈣化（2）尿毒癥性軟骨病脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出（3）骨質(zhì)疏松癥常見于脊柱、骨盆、股骨（4）骨硬化癥多見于腰椎骨3、發(fā)生機(jī)制（1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）活性維生素D3

（3）鋁中毒（4）慢性代謝性酸中毒（5）營養(yǎng)不良（六）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、口有氨味2、Kussmaul呼吸3、尿毒癥肺（七）皮膚癥狀與外貌1、皮膚搔癢2、尿素霜3、尿毒癥面容（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、活性VitD3和EPO

2、可有RAAS

3、胰島素等降解

4、性功能障礙（九）代謝紊亂1、體溫過低2、蛋白質(zhì)代謝，負(fù)氮平衡（攝入不足，合成

）。3、糖代謝糖耐量降低、空腹血糖

。4、脂肪代謝TG

5、高尿酸血癥（十）免疫功能紊亂——易常并發(fā)感染（十一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、脫水或水腫2、低鈉血癥和鈉潴留3、低鉀血癥和高鉀血癥4、低鈣血癥和高磷血癥5、高鎂血癥6、代謝性酸中毒

（2）水鈉潴留致容量負(fù)荷加重

（3）尿毒癥性心肌?。?）貧血（5）透析用動(dòng)、靜脈瘺（6）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（7）電解質(zhì)紊亂及酸中毒（8）感染

分期 Ccr(ml/min) Scr

mol/L(mg/dl) BUNmmol/L(mg/dl) 癥狀 正常期 80~120 <133(<1.5mg) 3.2~7.1(9~20) 無 腎功能不全代償期 50~80 133~178(1.5~2.0) 7.1~9(20~25) 原發(fā)病癥狀、夜尿 失代償期 25~50 178~445(2.0~5.0) 9~20(25~55) 惡心、乏力、貧血、CO2CP

腎功能衰竭期（尿毒癥期） 10~25 445~707(5.0~8.0) 20~28.6(55~80) 貧血、尿毒癥酸中毒、Ca

P

尿毒癥終末期 <10 >707(>8.0) >28.6(>80) 少尿高血鉀（Ccr<5ml/min） ※（參照第四版內(nèi)科學(xué)和第二版腎臟病學(xué)）（二）診斷思路1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素

3、心包炎4、動(dòng)脈粥樣硬化

（四）精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀1、精神癥狀失眠、注意力不集中、抑郁、幻覺等2、意識(shí)障礙、抽搐與撲翼震顫3、肌無力與周圍神經(jīng)病變“不安腿”(restlesslegsyndrome)、感覺異常

（五）腎性骨病

renalosteodystrophy

是本病致殘的主要原因1、臨床表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形2、病理分型需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷

腎性骨病病理分型（1）纖維性骨炎最早見于末端指骨，轉(zhuǎn)移性鈣化（2）尿毒癥性軟骨病脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出（3）骨質(zhì)疏松癥常見于脊柱、骨盆、股骨（4）骨硬化癥多見于腰椎骨

3、發(fā)生機(jī)制（1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）活性維生素D3

（3）鋁中毒（4）慢性代謝性酸中毒（5）營養(yǎng)不良

（六）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1、口有氨味2、Kussmaul呼吸3、尿毒癥肺

（七）皮膚癥狀與外貌1、皮膚搔癢2、尿素霜uremicfrost3、尿毒癥面容

（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、活性VitD3和EPO

2、可有RAAS

3、胰島素等降解

4、性功能障礙

（九）代謝紊亂1、體溫過低hypothermia2、蛋白質(zhì)代謝，負(fù)氮平衡。3、糖代謝糖耐量降低。4、脂肪代謝TG

5、高尿酸血癥hyperuricemia

（十）免疫功能紊亂——易常并發(fā)感染（十一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、脫水或水腫2、低鈉血癥和鈉潴留

3、低鉀血癥和高鉀血癥4、低鈣血癥和高磷血癥5、高鎂血癥6、代謝性酸中毒五實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1、血常規(guī)（Hb）2、尿常規(guī)（尿比重）3、腎功能（小球功能、小管功能）4、電解質(zhì)（K、Ca、P、CO2CP）5、腎臟B超6、血?dú)夥治?、X線、ECG和UCG六診斷和鑒別診斷（一）腎功能的分期診斷指標(biāo)※（二）診斷思路1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無促使腎功能惡化加重的因素

（三）鑒別診斷1、急性腎功能衰竭2、糖尿病酮癥酸中毒3、高血壓腦病4、貧血5、消化道腫瘤七治療（一）非透析治療：是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀的以飲食與藥物治療為主的治療方法，主要用于CRF的早期，也可作為透析療法的輔助治療。應(yīng)用指征為Ccr<50ml/min的病人。

1、一般治療（1）積極治療基礎(chǔ)疾病防止腎衰惡化（2）積極去除誘因（3）禁用腎毒性藥物。

2、飲食治療(diettherapy)原則是保證病人基本營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕腎臟負(fù)荷，延緩腎衰進(jìn)程；降低氮質(zhì)血癥，緩解其癥狀，降磷糾酸，應(yīng)早期應(yīng)用。

（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食

lowproteindiet

質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上量：蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/d；（Ccr>20ml/min，加5g/d；Ccr<5ml/min，20g/d）

（2）保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量30

40kcal/kg/d(125.5

167.4kJ/kg/d)

（3）低磷每日≤600mg/d（4）補(bǔ)充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）（5）補(bǔ)充必需AA或

-酮酸（6）必要時(shí)，限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）

3、對(duì)癥治療（1）促進(jìn)毒物排泄吸附劑治療和腸道清除治療（2）控制高血壓、高血脂與感染（3）使用EPO糾正貧血

EPO副作用高血壓頭痛癲癇

（4）糾正代謝性酸中毒（HCO3—<15mmol/L或有癥狀）（5）糾正低血鈣高血磷與防治腎性骨病碳酸鈣活性維生素D3（6）其他：

水腫與高容量—限水鹽、利尿脫水—補(bǔ)液補(bǔ)鹽高血鉀癥—利尿10%葡萄糖酸鈣5%碳酸氫鈉葡萄糖-胰島素降鉀樹脂透析

（二）透析療法1、透析原理2、透析指征（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2

mol/L(8mg/dl)（3）Ccr<10ml/min

（4）