一氧化碳中毒患者的護(hù)理查房

一氧化碳中毒患者的護(hù)理查房主講人：XXX主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)4出院指導(dǎo)(Dischargeguidance)11疾病介紹(Diseaseintroduction)疾病介紹定義1一氧化碳中毒是含碳物質(zhì)燃燒不完全時(shí)的產(chǎn)物經(jīng)呼吸道吸入引起中毒。中毒機(jī)理是一氧化碳與血紅蛋白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高200～300倍，所以一氧化碳極易與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息。對(duì)全身的組織細(xì)胞均有毒性作用，尤其對(duì)大腦皮質(zhì)的影響最為嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)2與血液中碳氧血紅蛋白（HbCO）濃度有密切關(guān)系，同時(shí)也與患者中毒前的健康狀況以及中毒時(shí)體力活動(dòng)有關(guān)。1.輕度中毒病人僅有頭痛、頭暈、心悸、眼花、惡心、嘔吐等癥狀。如能迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，吸入新鮮空氣，癥狀可較快消失。血液HbCO濃度為10%~20%。疾病介紹2.中度中毒除輕度中毒的癥狀加重外，尚有面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，出汗多，心率快，躁動(dòng)不安，漸漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)。血液HbCO濃度為30%~40%。臨床表現(xiàn)2疾病介紹3.重度中毒患者迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，面色呈櫻桃紅色，周身大汗，體溫增高，呼吸增快，脈快而弱，血壓下降，四肢軟癱或有陣法性強(qiáng)直抽搐，瞳孔縮小或散大；可出現(xiàn)呼吸抑制，有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)后遺癥；血液HbCO濃度可高于50%。4.中毒后遲發(fā)腦病表現(xiàn)精神意識(shí)障礙。出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、憂(yōu)郁、煩躁等精神異常。錐體外系神經(jīng)障礙。出現(xiàn)震顫性麻痹綜合征。錐體外系神經(jīng)損害及大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙。輔助檢查3血中碳氧血紅蛋白測(cè)定腦電圖大腦誘發(fā)電位檢查腦影像學(xué)檢查血、尿、腦脊液常規(guī)化驗(yàn)血液生化檢查心電圖疾病介紹診斷4根據(jù)CO接觸史、突然昏迷、皮膚黏膜櫻桃紅色等作出診斷。有產(chǎn)生煤氣的條件及接觸史。輕度中毒者有頭暈，頭痛，乏力，心悸，惡心，嘔吐及視力模糊。病情嚴(yán)重者皮膚呈櫻桃紅色，呼吸及脈搏加快，四肢張力增強(qiáng)，意識(shí)障礙，處于深昏迷甚至呈尸厥狀態(tài)。最終因肺衰。心衰而死亡。嚴(yán)重患者搶救蘇醒后，經(jīng)2～60天的假愈期，可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀，表現(xiàn)為癡呆木僵。震顫麻痹、偏癱。癲癇發(fā)作、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等。血中碳氧血紅蛋白（HBCO）呈陽(yáng)性反應(yīng)。疾病介紹治療9治療用藥：甘露醇、高滲葡萄糖、利尿劑、地塞米松。救治原則呼吸新鮮空氣；保溫；吸氧；呼吸微弱或停止呼吸的患者，必須立即進(jìn)行人工呼吸；必要時(shí)，可用冬眠療法；病情嚴(yán)重者，可先放血后，再輸血。防治腦水腫。支持療法。救治措施迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。（1）糾正缺氧（2）防治腦水腫（3）治療感染和控制（4）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝（5）防治并發(fā)癥和后發(fā)疾病介紹22病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)病史簡(jiǎn)介基本情況：姓名：李XX

職業(yè)：工人民族：漢族婚姻：未婚

性別：男年齡：25歲籍貫：浙江修水病史陳述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主訴：被人發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)。病史概要1現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前被人發(fā)現(xiàn)昏倒于浴室內(nèi)，浴室內(nèi)殘留煤氣味。浴室內(nèi)使用煤氣淋浴器。當(dāng)時(shí)無(wú)四肢強(qiáng)直，無(wú)惡心、嘔吐。出事后家屬急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性一氧化碳意外中毒”，未予以特殊處理，急送至我院。急診查血?dú)夥治觯篜H7.17，二氧化碳分壓33.6mmHg,氧分壓150.8mmHg，碳氧血紅蛋白27.5%，余基本正常。急查頭顱CT未見(jiàn)異常。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，門(mén)診擬“急性一氧化碳中毒”收住入院。入院來(lái)患者神志朦朧，精神癥狀明顯，留置胃管，留置導(dǎo)尿，大便黃，大小便失禁，體重?zé)o明顯變化。余病史無(wú)特殊。病史簡(jiǎn)介檢查2病史簡(jiǎn)介體格檢查：T37.3℃P112次/分R22次/分BP136/82mmHg意識(shí)朦朧，精神癥狀明顯，被動(dòng)體位，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓D=4mm，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，心腹（-），四肢自主活動(dòng)，肌張力升高，雙側(cè)巴氏征未引出。余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：急查血?dú)夥治觯?/p>

PH7.17，二氧化碳分壓33.6mmHg,氧分壓150.8mmHg，碳氧血紅蛋白27.5%，余基本正常。頭顱CT：未見(jiàn)異常。診斷與治療3病史簡(jiǎn)介治療過(guò)程：神經(jīng)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查尼莫通30mg口服2次/日，擴(kuò)展血管，天舒膠囊0.68口服3次/日；改善腦部循環(huán)醒腦靜針組40ml靜滴1次/日醒腦開(kāi)竅，降低顱內(nèi)壓，銀杏達(dá)莫針組25ml靜滴1次/日改善循環(huán)，注射用磷酸肌酸納2g靜滴1次/日營(yíng)養(yǎng)心肌，復(fù)方氨基酸+欣坤暢10g靜滴1次/日營(yíng)養(yǎng)支持治療高壓氧1次/日治療促使神經(jīng)修復(fù)根據(jù)上級(jí)醫(yī)師指示及時(shí)調(diào)整治療方案診斷：急性一氧化碳意外中毒缺氧性腦病22護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)意識(shí)障礙（與急性中毒引起中樞神經(jīng)損害有關(guān)）1目標(biāo)：病人意識(shí)無(wú)進(jìn)一步加重或逐漸好轉(zhuǎn)措施：入院評(píng)估病人的意識(shí)，給予高流量的面罩吸氧，及時(shí)糾正腦缺氧。去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，防止分泌物阻塞和舌后墜。予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察病人神志，瞳孔。光反應(yīng)及生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。遵囑使用催醒藥物。評(píng)價(jià)：病人意識(shí)逐漸恢復(fù)。主要問(wèn)題與措施發(fā)熱（意識(shí)障礙導(dǎo)致吸入性肺炎有關(guān)）2目標(biāo)：病人體溫逐漸恢復(fù)正常措施：采取頭部物理降溫,每2小時(shí)測(cè)量體溫1次必要時(shí)使用冬眠療法定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫保持口腔清潔，晨起、睡前刷牙等；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铩⒈惶?、床單，防止受涼。按時(shí)對(duì)胃管及導(dǎo)尿管進(jìn)行更換護(hù)理，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑給予抗感染藥物。評(píng)價(jià)：病人體溫逐漸恢復(fù)。主要問(wèn)題與措施組織缺氧（與CO中毒有關(guān)）3目標(biāo)：組織缺氧得到校正，SPO2回升至正常。措施：遵囑給予高流量的面罩吸氧，加速COHB的解離，增加一氧化碳的排出，糾正組織缺氧，防止腦水腫，促進(jìn)腦蘇醒，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。評(píng)價(jià)：病人神志漸清楚。主要問(wèn)題與措施有窒息誤吸的危險(xiǎn)（與腦意識(shí)障礙有關(guān)）4目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生窒息誤吸。措施：準(zhǔn)備好吸引器和吸痰管以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢保持留置胃管的清潔，檢測(cè)胃潴留量，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少刺激密切觀(guān)察生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的變化，經(jīng)常呼喚患者以了解意識(shí)情況。保暖防止受涼。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生窒息及誤吸。主要問(wèn)題與措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床及大小便失禁有關(guān)）5目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生皮膚破損。措施：定時(shí)翻身，保持受壓部位的清潔干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，經(jīng)常按摩受壓部位。翻身時(shí)避免拖拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持功能位，做好每日壓瘡評(píng)估。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生壓瘡。主要問(wèn)題與措施有受傷的危險(xiǎn)（與急性中毒引起的精神癥狀有關(guān)）6目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生意外。措施：患者煩躁不安，患者父親同意，予約束帶約束患者四肢；告知患者父親2h放松一次約束部位，注意觀(guān)察約束部位皮膚。加高病床護(hù)欄，告知家屬24h陪護(hù)?；蜃襻t(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。保持病房安靜,護(hù)理操作集中完成,減少對(duì)患者的刺激。評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生意外。主要問(wèn)題與措施恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況有關(guān)）6目標(biāo)：恐懼、焦慮消除，能積極配合治療。措施：患者清醒后對(duì)環(huán)境陌生和突發(fā)患病的恐懼。我們予介紹病區(qū)情況，說(shuō)明病情?；颊咔搴缶裆刑幱诓黄胶鉅顟B(tài)，多安慰和鼓勵(lì)病人，安排家屬陪護(hù)。告知病人治療的必要性和重要性，積極配合治療。評(píng)價(jià)：患者恐懼、焦慮消除主要問(wèn)題與措施一般護(hù)理1保持床單平整、干燥；幫助患者勤翻身肪止身體其他部位長(zhǎng)期受壓,以促進(jìn)血液循環(huán)；每日定時(shí)檢查全身皮膚情況,尤其是背部、骨氏尾部等；生活中多給予鼓勵(lì)；在身體條件允許的情況下盡可能生活自理；培養(yǎng)患者的自信心，早日參加力所能及的工作?？祻?fù)護(hù)理措施飲食指導(dǎo)2流質(zhì)食物為主多食高蛋白、高維生素和易消化的食物供給高碳水化合物、低脂肪和含有適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的膳食適量補(bǔ)充維生素A、B族、C等并可進(jìn)食富含上述維生素的食物。注意留置胃管的衛(wèi)生。康復(fù)護(hù)理措施心理護(hù)理3因患者擔(dān)心病后不能完全恢復(fù),遺留后遺癥而影響今后的生活，心情沉悶不能積極配合護(hù)理。一氧化碳中毒后患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、害怕心理，不敢一人獨(dú)處，害怕會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥狀，更害怕所帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？祻?fù)護(hù)理措施心理護(hù)理3具體措施主要有：在給患者護(hù)理時(shí)，不僅要了解患者的生理狀況，還要了解患者的精神狀態(tài)。護(hù)士在操作中注意語(yǔ)氣親切，耐心解釋?zhuān)M量減輕其心理壓力。鼓勵(lì)患者積極配合治療才能更好地康復(fù)，收到較好的治療效果。使患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任感,以促進(jìn)疾病的恢復(fù)。在訓(xùn)練的過(guò)程中適時(shí)運(yùn)用快樂(lè)訓(xùn)練法，對(duì)患者的微小進(jìn)步都及時(shí)給予鼓勵(lì)，使其能積極地配合。康復(fù)護(hù)理措施44出院指導(dǎo)(Dischargeguidance)康復(fù)鍛煉1進(jìn)行有計(jì)劃的生活自理能力訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容包括如廁、修飾（洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移活動(dòng)、穿衣等。排便訓(xùn)練注意協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，培養(yǎng)生活的能力，如穿衣、吃飯、上廁所等。出院指導(dǎo)健康教育2提前1～2天做好出院指導(dǎo),反復(fù)強(qiáng)調(diào)正確認(rèn)識(shí)所患疾病。該病容易出現(xiàn)后遺癥,如有時(shí)頭痛、頭暈等,耐乏氧能力差,需要繼續(xù)門(mén)診高壓氧治療,出院后最重要的是要調(diào)整好的心理狀態(tài),消除精神負(fù)擔(dān),避免過(guò)度勞累,生活要有規(guī)律。減少在公共場(chǎng)合滯留時(shí)間,天冷注意保暖,室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣,保持室內(nèi)空氣清新流通。出院一段時(shí)間后,如果患者出現(xiàn)一些精神、神經(jīng)癥狀等異常表現(xiàn),需要及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系,及時(shí)就診。出院指導(dǎo)糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類(lèi)藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿(mǎn)意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿(mǎn)意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類(lèi)：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類(lèi)：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類(lèi)作用機(jī)制：磺脲類(lèi)藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類(lèi)藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)制磺脲類(lèi)藥物分類(lèi)第一代磺脲類(lèi)甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類(lèi)格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類(lèi)：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類(lèi)藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α糖苷酶抑制劑效果不滿(mǎn)意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類(lèi)藥物出現(xiàn)問(wèn)題的患者，或者對(duì)磺脲類(lèi)藥物過(guò)敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無(wú)氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝