培訓(xùn)資料-消化系統(tǒng)疾病課件

培訓(xùn)資料-消化系統(tǒng)疾病2復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容一、消化性潰瘍1.引起消化性潰瘍的已知最重要病因是幽門螺桿菌。2.胃酸是潰瘍形成的決定因素3.解剖特點(diǎn)：DU多發(fā)生在十二指腸前壁，GU多在胃竇小彎側(cè)4.病理特點(diǎn)：潰瘍深達(dá)肌層，周圍有水腫，周圍有黏膜糾集如果黏膜皺襞中斷或斷裂者=潰瘍惡性5.典型表現(xiàn)：3性，即慢性、周期性和節(jié)律性（最重要）6.輔助檢查：有無潰瘍首選胃鏡、其次鋇餐造影病因查，查幽門螺桿菌、胃液分析、促胰液素7.4大并發(fā)癥：出血（最常見）、穿孔、幽門梗阻和癌變8.內(nèi)科治療：三聯(lián)療法6周復(fù)查9.外科治療：胃大部切除（畢Ⅰ、畢Ⅱ、Roux-en-Y）畢Ⅰ氏畢Ⅱ氏吻合口張力大易致反流性胃炎10～15cm45～60cm6第二部分肝臟疾病大綱要求掌握的內(nèi)容一、肝臟解剖二、肝硬化三、門靜脈高壓四、肝性腦病五、脂肪性肝病六、肝膿腫七、肝癌考試大綱我們今天學(xué)習(xí)是前四項內(nèi)容7一、肝臟解剖（一）膈面及前面一、肝臟解剖冠狀韌帶左三角韌帶右三角韌帶鐮狀韌帶肝園韌帶膈面：左右三角爭冠軍

前面：圓圓鐮刀跑前面

8一、肝臟解剖（二）臟面膽囊肝動脈膽總管鐮狀韌帶下腔靜脈門靜脈肝胃韌帶肝十二指腸韌帶第一肝門臟面：胃腸當(dāng)然在臟面

一、肝臟解剖肝胃韌帶（小網(wǎng)膜）肝十二指腸韌帶一、肝臟解剖肝動脈門靜脈肝膽管神經(jīng)及淋巴肝靜脈在肝實質(zhì)內(nèi)，由于門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道分布大體上相一致，且共同被包裹在Glisson纖維銷內(nèi)，稱為Glisson系統(tǒng)。第二肝門一、肝臟解剖第一肝門11典型試題肝臟Glisson纖維鞘內(nèi)包裹的管道有

A.門靜脈、肝靜脈、肝膽管B.門靜脈、肝動脈、膽總管C.門靜脈、肝動脈、肝靜脈D.門靜脈、肝動脈、肝膽管E.肝靜脈、肝膽管、肝動脈一、肝臟解剖12典型試題肝臟Glisson纖維鞘內(nèi)包裹的管道有

A.門靜脈、肝靜脈、肝膽管B.門靜脈、肝動脈、膽總管C.門靜脈、肝動脈、肝靜脈D.門靜脈、肝動脈、肝膽管E.肝靜脈、肝膽管、肝動脈正確答案：D一、肝臟解剖13典型試題肝蒂內(nèi)包含的結(jié)構(gòu)不包括

A.肝動脈B.肝靜脈C.門靜脈D.淋巴管E.神經(jīng)一、肝臟解剖14典型試題肝蒂內(nèi)包含的結(jié)構(gòu)不包括

A.肝動脈B.肝靜脈C.門靜脈D.淋巴管E.神經(jīng)正確答案：B一、肝臟解剖15典型試題第一肝門中不包括以下哪一項

A.肝動脈

B.肝總管

C.肝靜脈

D.門靜脈

E.以上都不對一、肝臟解剖16典型試題第一肝門中不包括以下哪一項

A.肝動脈

B.肝總管

C.肝靜脈

D.門靜脈

E.以上都不對正確答案：C一、肝臟解剖17一、肝臟解剖（三）肝臟的分葉、分區(qū)和分段（根據(jù)血管、膽管分布規(guī)律）左內(nèi)葉左外葉右前葉右后葉上段下段下段上段123451.中間裂2.左葉間裂3.右葉間裂4.左段間裂5.右段間裂一、肝臟解剖一、肝臟解剖（三）肝臟的分葉、分區(qū)和分段（根據(jù)血管、膽管分布規(guī)律）右后葉下段上段右前葉左內(nèi)葉下段上段左外葉尾狀葉左段尾狀葉右段一、肝臟解剖一、肝臟解剖（四）Couinaud分段法（記住有8個段）膈面順時針臟面逆時針一、肝臟解剖一、肝臟解剖（五）血液供應(yīng)一、肝臟解剖下腔靜脈肝靜脈門靜脈：供血75%。兩支血管的總血流量占心輸出量1/4左右。肝動脈：供血25%，供氧占50%膽總管21一、肝硬化大綱要求掌握的內(nèi)容（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（四）診斷與鑒別診斷（五）并發(fā)癥（六）治療與預(yù)防二、肝硬化22一、肝硬化（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.病因在國內(nèi)最常見的是病毒性肝炎，其中乙肝(HBV)最多見；

在國外最多見的病因是酒精性肝硬化。2.病理組織學(xué)3個特點(diǎn)（1）肝細(xì)胞廣泛變性、壞死

（2）殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生

（3）肝組織彌漫性纖維化及假小葉形成肉眼觀：早期大，晚期小，表面有結(jié)節(jié)二、肝硬化23正常肝小葉二、肝硬化病變特點(diǎn)：是肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成。肝硬化假小葉24典型試題對診斷肝硬化最有意義的病理改變是

A.肝細(xì)胞脂肪樣變性B.匯管區(qū)纖維結(jié)締組織增生C.假小葉形成D.肝細(xì)胞壞死E.匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤二、肝硬化25典型試題對診斷肝硬化最有意義的病理改變是

A.肝細(xì)胞脂肪樣變性B.匯管區(qū)纖維結(jié)締組織增生C.假小葉形成D.肝細(xì)胞壞死E.匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤正確答案：C二、肝硬化26（二）臨床表現(xiàn)1.代償期：癥狀較輕，缺乏特異性。2.失代償期（1）肝功能減退★★★①全身情況較差:肝病面容;消瘦乏力;皮膚干枯;面色黝黑;夜盲②出血傾向:鼻出血;牙齦出血;皮膚紫癜和胃腸出血傾向③內(nèi)分泌紊亂:乳房發(fā)育;蜘蛛痣;肝掌，醛固酮和抗利尿激素↑二、肝硬化27（二）臨床表現(xiàn)2.失代償期（2）門脈高壓癥

三大表現(xiàn):脾腫大;側(cè)支循環(huán)建立和開放;腹水①脾臟腫大:晚期常伴有脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致全血細(xì)胞減少；②側(cè)支循環(huán):食管胃底靜脈(最核心);腹壁靜脈(水母頭);痔靜脈③腹水形成:原因有門脈高壓;低蛋白血癥;淋巴液和醛固酮增多腹水超過1000ml時才會有移動性濁音腹水超過3000ml時才會有液波振顫二、肝硬化二、肝硬化29（二）臨床表現(xiàn)1.代償期：癥狀較輕，缺乏特異性。2.失代償期Child肝臟疾病嚴(yán)重程度記分與分級:用于肝硬化患者的預(yù)后指標(biāo)異常程度計分1231.肝性腦病無1～2期3～4期2.腹水無輕中度以上3.血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2～51.3＞51.34.血漿清蛋白（g/L）≥3528-35＜285.凝血酶原延長時間（s）（凝血酶原比例%）1～3（30）4～6（30～50）＞6（＜30）記憶：肝腦腹水膽紅素，凝血酶原清蛋白。二、肝硬化30典型試題肝硬化肝功能減退不包括的臨床表現(xiàn)是

A.腹水B.消化道癥狀C.內(nèi)分泌紊亂D.出血傾向和貧血E.肝病面容二、肝硬化31典型試題肝硬化肝功能減退不包括的臨床表現(xiàn)是

A.腹水B.消化道癥狀C.內(nèi)分泌紊亂D.出血傾向和貧血E.肝病面容正確答案：A二、肝硬化32典型試題男性肝硬化患者性欲減退、睪丸萎縮、肝掌的原因是

A.雄激素過多B.腎上腺皮質(zhì)激素過多

C.雌激素過多D.甲狀腺激素過多E.醛固酮過多二、肝硬化33典型試題男性肝硬化患者性欲減退、睪丸萎縮、肝掌的原因是

A.雄激素過多B.腎上腺皮質(zhì)激素過多

C.雌激素過多D.甲狀腺激素過多E.醛固酮過多正確答案：C二、肝硬化34典型試題共用備選答案題A.男性乳腺發(fā)育B.食管靜脈曲張C.氨中毒D.凝血因子減少E.黃疸1.肝硬變時，門靜脈高壓可引起2.肝硬變時，肝臟解毒功能下降表現(xiàn)為3.肝硬變時，肝臟激素滅活功能下降表現(xiàn)為4.肝硬變時，肝臟合成功能下降表現(xiàn)為二、肝硬化35典型試題共用備選答案題A.男性乳腺發(fā)育B.食管靜脈曲張C.氨中毒D.凝血因子減少E.黃疸1.肝硬變時，門靜脈高壓可引起正確答案：B2.肝硬變時，肝臟解毒功能下降表現(xiàn)為正確答案：C3.肝硬變時，肝臟激素滅活功能下降表現(xiàn)為正確答案：A4.肝硬變時，肝臟合成功能下降表現(xiàn)為正確答案：D二、肝硬化36典型試題肝硬化門脈高壓診斷具有特征性意義的表現(xiàn)是

A.腹水B.牌大C.內(nèi)分泌紊亂D.出血傾向和貧血

E.側(cè)支循環(huán)開放二、肝硬化37典型試題肝硬化門脈高壓診斷具有特征性意義的表現(xiàn)是

A.腹水B.脾大C.內(nèi)分泌紊亂D.出血傾向和貧血

E.側(cè)支循環(huán)開放正確答案：E二、肝硬化38典型試題男性，50歲。因腹脹半月就診。查體可見腹壁靜脈曲張，血流方向自下而上，雙下肢水腫。最可能的病因是

A.肝靜脈阻塞

B.下腔靜脈阻塞C.上腔靜脈阻塞D.門靜脈阻塞E.腎靜脈阻塞二、肝硬化39典型試題男性，50歲。因腹脹半月就診。查體可見腹壁靜脈曲張，血流方向自下而上，雙下肢水腫。最可能的病因是

A.肝靜脈阻塞

B.下腔靜脈阻塞C.上腔靜脈阻塞D.門靜脈阻塞E.腎靜脈阻塞正確答案：B二、肝硬化40典型試題女性，38歲。腹脹半年，腹部檢查發(fā)現(xiàn)移動性濁音陽性，該患者最可能出現(xiàn)的情況是A.腹水形成，至少500mlB.腹水形成，至少1000mlC.胃滯留，至少500mlD.胃滿留，至少1000mlE.巨大卵巢理腫，囊液至少2000ml二、肝硬化41典型試題女性，38歲。腹脹半年，腹部檢查發(fā)現(xiàn)移動性濁音陽性，該患者最可能出現(xiàn)的情況是A.腹水形成，至少500mlB.腹水形成，至少1000mlC.胃滯留，至少500mlD.胃滯留，至少1000mlE.巨大卵巢理腫，囊液至少2000ml正確答案：B二、肝硬化42典型試題Child肝功能分級依據(jù)，不包括A.血清膽紅素值B.血清白蛋白值

C.食管靜脈曲張程度D.是否存在腹水及其程度E.肝性腦病二、肝硬化43典型試題Child肝功能分級依據(jù)，不包括A.血清膽紅素值B.血清白蛋白值

C.食管靜脈曲張程度D.是否存在腹水及其程度E.肝性腦病正確答案：C二、肝硬化44（三）輔助檢查1.血常規(guī):脾亢時有貧血、白細(xì)胞和血小板減少。2.尿常規(guī):膽紅素和尿膽原增加。3.肝功能試驗:失代償期血清膽紅素↑;ALT和AST↑;膽固醇酯↓(也是特異的表現(xiàn));白蛋白降低;白／球比值倒置肝纖維化指標(biāo):血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽;透明質(zhì)酸;單胺氧化酶4.腹水檢查:一般為漏出液;如果發(fā)生自發(fā)性腹膜炎腹水就是介于滲出與漏出液之間;李凡它試驗是陽性的;白細(xì)胞500以上（中性為主）。5.食管鋇餐檢查:食管靜脈曲張為蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損;胃底靜脈曲張表現(xiàn)為菊花樣充盈缺損；6.肝穿刺活組織檢查:發(fā)現(xiàn)假小葉形成可以確定診斷為肝硬化二、肝硬化45典型試題肝硬化時反映纖維化的肝功能試驗是A．血清乳酸脫氫酶升高B．谷一草轉(zhuǎn)氨酶升高C．血漿蛋白降低D．血清單胺氧化酶升高E．血清膽固醇升高二、肝硬化46典型試題正確答案：D二、肝硬化肝硬化時反映纖維化的肝功能試驗是A．血清乳酸脫氫酶升高B．谷一草轉(zhuǎn)氨酶升高C．血漿蛋白降低D．血清單胺氧化酶升高E．血清膽固醇升高47典型試題反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)是

A.膽固醇B.乳酸脫氫酶(LDH)C.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

D.透明質(zhì)酸（HA)E.膽汁酸二、肝硬化48典型試題反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)是

A.膽固醇B.乳酸脫氫酶(LDH)C.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

D.透明質(zhì)酸（HA)E.膽汁酸正確答案：D二、肝硬化二、肝硬化三項聯(lián)合正確率100%二、肝硬化疾病名稱腹水常規(guī)特點(diǎn)下一步檢查積液性質(zhì)細(xì)胞分類特點(diǎn)肝硬化腹水漏出液白細(xì)胞＜100×106/L

自發(fā)性腹膜炎漏-滲出液之間或滲出液白細(xì)胞100～500之間以中性粒細(xì)胞為主腹水培養(yǎng)結(jié)核性腹膜炎滲出液白細(xì)胞增多＞500以淋巴細(xì)胞為主ADA腺苷脫氨酶抗酸桿菌檢查原發(fā)性肝癌滲出液，血性紅細(xì)胞為主細(xì)胞學(xué)檢查常見腹水性質(zhì)的鑒別51典型試題肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，應(yīng)首先考慮可能合并A．結(jié)核性腹膜炎B．原發(fā)性腹膜炎C．肝腎綜合征D．門靜脈血栓形成E．肝硬化癌變二、肝硬化52典型試題肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，應(yīng)首先考慮可能合并A．結(jié)核性腹膜炎B．原發(fā)性腹膜炎C．肝腎綜合征D．門靜脈血栓形成E．肝硬化癌變正確答案：E二、肝硬化53（四）診斷與鑒別診斷1.診斷（1）病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病等相關(guān)病史。（2）出現(xiàn)肝功能損害和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。（3）肝臟質(zhì)地硬，表面有結(jié)節(jié)感，脾大，腹水征陽性。（4）轉(zhuǎn)氨酶活性增加，白蛋白／球蛋白倒置，凝血功能障礙。（5）肝活組織檢查見到假小葉形成，金標(biāo)準(zhǔn)。

2.鑒別診斷（1）與肝臟增大的疾病相鑒別如淤血肝、肝包蟲病等（2）與引起腹水或腹部膨隆的疾病相鑒別如結(jié)腹、卵巢囊腫等（3）與肝硬化并發(fā)癥相鑒別如上消化道出血等二、肝硬化54（五）并發(fā)癥1.上消化道出血:最常見和危險;主要是食管胃底靜脈曲張破裂。2.肝性腦病:最嚴(yán)重;也是最常見的死亡原因。3.感染:主要是自發(fā)性腹膜炎;原因是腸道粘膜屏障作用減弱；患者出現(xiàn)腹膜刺激征那就是了。自發(fā)性腹膜炎容易出現(xiàn)頑固性腹水4.肝腎綜合征:“三低一高”少尿、低血鈉、低尿鈉和氮質(zhì)血癥。

肝硬化的病人出現(xiàn)了少尿或無尿那就是它了。5.原發(fā)性肝癌：肝臟迅速增大;持續(xù)肝痛，血管雜音，血性腹水。6.門靜脈血栓：突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹水迅速增加，脾腫大7.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:主要是低鉀低氯性堿中毒二、肝硬化55典型試題肝硬化病人發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的主要原因是A．產(chǎn)生抗體的功能低下B．脾功能亢進(jìn)、白細(xì)胞減少C．腸道粘膜屏障作用減弱D．側(cè)支循環(huán)的建立與開放E．肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞功能減低二、肝硬化56典型試題肝硬化病人發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的主要原因是A．產(chǎn)生抗體的功能低下B．脾功能亢進(jìn)、白細(xì)胞減少C．腸道粘膜屏障作用減弱D．側(cè)支循環(huán)的建立與開放E．肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞功能減低正確答案：C二、肝硬化57典型試題肝硬化患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹水迅速增加，脾腫大，最可能的并發(fā)癥是A．自發(fā)性腹膜炎B．肝破裂C．肝腎綜合征D．胃腸穿孔E．門靜脈血栓形成正確答案：E二、肝硬化58（四）并發(fā)癥腹水的檢查與鑒別注意：自發(fā)性腹膜炎起病不典型，致病菌多為革蘭陰性腸道菌群多見，如大腸桿菌，因肝硬化患者全身狀況較差，自發(fā)性腹膜炎病死率較高，故在腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，就應(yīng)經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素。二、肝硬化59典型試題1-2共用題干題男，40歲。腹脹、腹部持續(xù)隱痛、發(fā)熱2周?！案窝住辈∈?2年，近4年來乏力、納差。面色晦暗，間斷齒齦出血。查:腹部膨隆，無肌緊張，全腹輕壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾肋下3cm移動性濁音陽性。最可能診斷的是

A.腹腔轉(zhuǎn)移癌

B.肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎C.肝硬化合并肝腎綜合征D.布-加綜合征E.繼發(fā)性腹膜炎二、肝硬化60典型試題1-2共用題干題男，40歲。腹脹、腹部持續(xù)隱痛、發(fā)熱2周?！案窝住辈∈?2年，近4年來乏力、納差。面色晦暗，間斷齒齦出血。查:腹部膨隆，無肌緊張，全腹輕壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾肋下3cm移動性濁音陽性。最可能診斷的是

A.腹腔轉(zhuǎn)移癌

B.肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎C.肝硬化合并肝腎綜合征D.布-加綜合征E.繼發(fā)性腹膜炎正確答案：B二、肝硬化61典型試題1-2共用題干題男，40歲。腹脹、腹部持續(xù)隱痛、發(fā)熱2周。“肝炎”病史12年，近4年來乏力、納差。面色晦暗，間斷齒齦出血。查:腹部膨隆，無肌緊張，全腹輕壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾肋下3cm移動性濁音陽性。為明確診斷，最有價值的檢查是

A.腹水常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)B.X線結(jié)腸鋇剖造影C.腹部CTD.腹部X線平片E.肝功能二、肝硬化62典型試題1-2共用題干題男，40歲。腹脹、腹部持續(xù)隱痛、發(fā)熱2周?！案窝住辈∈?2年，近4年來乏力、納差。面色晦暗，間斷齒齦出血。查:腹部膨隆，無肌緊張，全腹輕壓痛及反跳痛，肝未觸及，脾肋下3cm移動性濁音陽性。為明確診斷，最有價值的檢查是

A.腹水常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)B.X線結(jié)腸鋇剖造影C.腹部CTD.腹部X線平片E.肝功能正確答案：A二、肝硬化63典型試題關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎，正確的描述是

A.一般起病急伴高熱、寒戰(zhàn)，劇烈腹痛，出現(xiàn)板狀腹、反跳痛B.致病菌多為金黃色葡萄球菌

C.易出現(xiàn)頑固性腹水D.治療時應(yīng)加強(qiáng)利尿治療E.應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來有針對性應(yīng)用抗生素治療二、肝硬化64典型試題關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎，正確的描述是

A.一般起病急伴高熱、寒戰(zhàn)，劇烈腹痛，出現(xiàn)板狀腹、反跳痛B.致病菌多為金黃色葡萄球菌

C.易出現(xiàn)頑固性腹水D.治療時應(yīng)加強(qiáng)利尿治療E.應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來有針對性應(yīng)用抗生素治療正確答案：C二、肝硬化65典型試題肝硬化患者，近1周來發(fā)熱、腹痛，腹水明顯增加。腹水檢查：淡黃，比重1.019，蛋白35g/L，白細(xì)胞0.5×109/L，中性粒細(xì)胞為主。最可能并發(fā)

A.結(jié)核性腹膜炎

B.自發(fā)性腹膜炎C.門靜脈血栓形成D.原發(fā)性肝癌E.肝腎綜合征二、肝硬化66典型試題肝硬化患者，近1周來發(fā)熱、腹痛，腹水明顯增加。腹水檢查：淡黃，比重1.019，蛋白35g/L，白細(xì)胞0.5×109/L，中性粒細(xì)胞為主。最可能并發(fā)

A.結(jié)核性腹膜炎

B.自發(fā)性腹膜炎C.門靜脈血栓形成D.原發(fā)性肝癌E.肝腎綜合征正確答案：B二、肝硬化67（六）治療與預(yù)防1.一般治療:休息,以高熱量高蛋白和維生素豐富食物為宜。2.藥物治療:少用藥用必藥；抗纖維治療有意義可用秋水仙堿3.腹水的治療:?？祭騽┖碗娊赓|(zhì)紊亂（低血鉀）（1）限鈉水?dāng)z入:每日鈉鹽攝入量在氯化鈉1.2-2.0克,進(jìn)水量控制在1000ml／d左右；低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml／d以內(nèi)。（2）增加鈉水的排出:使用利尿劑(螺內(nèi)酯)或?qū)a(20%甘露醇)（3）提高膠體滲透壓:每周定期少量,靜脈輸注鮮血或清蛋白（4）腹水濃縮回輸:治療難治性腹水;禁忌癥是感染性腹水。4.門靜脈高壓：主要是經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)-門靜脈分流術(shù)（Tips手術(shù)）手術(shù)治療。二、肝硬化腹水回輸示意圖二、肝硬化鱟試驗必須陰性69（七）并發(fā)癥的治療1.上消化道出血：（1）藥物止血：首選生長抑素；用于少量出血。（2）內(nèi)鏡止血：出血量為中等以下，直視下注射液態(tài)栓塞膠。（3）用藥無效后立即使用三腔兩囊管壓迫止血。（4）急診外科手術(shù)止血并發(fā)癥多、死亡率高，盡量避免。（5）如果必須手術(shù)，首選賁門周圍靜脈斷流術(shù)（6）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(TIPS)，新進(jìn)展，95%有效2.自發(fā)性腹膜炎：先2-3種聯(lián)合應(yīng)用，等培養(yǎng)出來了后再調(diào)整。3.功能性腎衰：（1）迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素；（2）控制輸液量，糾正水電解質(zhì)失衡；（3）輸入白蛋白或腹水回輸；（4）血管活性藥物如八肽加壓素、多巴胺，以改善腎血流量。二、肝硬化70二、肝硬化TIPS分流術(shù)71典型試題女，39歲。嘔血、黑便1天。肝炎病史20年。查體:P102次/分，BP90/60mmHg。貧血貌，鞏膜輕度黃染，腹脹，脾肋下8cm，移動性濁音(+）。需要立即實施的措施不包括

A.輸血、輸液B.靜脈滴注血管升壓素

C.腹腔穿刺D.應(yīng)用止血藥E.急診胃鏡檢查止血二、肝硬化72典型試題女，39歲。嘔血、黑便1天。肝炎病史20年。查體:P102次/分，BP90/60mmHg。貧血貌，鞏膜輕度黃染，腹脹，脾肋下8cm，移動性濁音(+）。需要立即實施的措施不包括

A.輸血、輸液B.靜脈滴注血管升壓素

C.腹腔穿刺D.應(yīng)用止血藥E.急診胃鏡檢查止血正確答案：C二、肝硬化73典型試題女，54歲。肝硬化20年。腹部B型超聲檢查:腹水最大液深18cm.化驗檢查:血清納142mmol/L、鉀6.3mmol/L、BUN23mmol/L、血肌酐224μmol/L。治療措施錯誤的是

A.10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射

B.口服螺內(nèi)酯C.輸白蛋白D.控制液體入量E.葡萄糖加胰島素靜點(diǎn)二、肝硬化74典型試題女，54歲。肝硬化20年。腹部B型超聲檢查:腹水最大液深18cm.化驗檢查:血清納142mmol/L、鉀6.3mmol/L、BUN23mmol/L、血肌酐224μmol/L。治療措施錯誤的是

A.10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射

B.口服螺內(nèi)酯C.輸白蛋白D.控制液體入量E.葡萄糖加胰島素靜點(diǎn)正確答案：B二、肝硬化75典型試題男性，55歲，肝硬化8年，查體有少量腹水，如患者應(yīng)用利尿劑，首選的是

A．甘露醇

B．螺內(nèi)酯(安體舒通)C．乙酰唑胺

D．氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)E．速尿二、肝硬化76典型試題男性，55歲，肝硬化8年，查體有少量腹水，如患者應(yīng)用利尿劑，首選的是

A．甘露醇

B．螺內(nèi)酯(安體舒通)C．乙酰唑胺

D．氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)E．速尿正確答案：B二、肝硬化77典型試題男性，45歲。因患肝硬變腹水用速尿后尿量每日超過2000ml時，近日出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，伴惡心嘔吐，心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)和節(jié)律異常，其原因最可能是A.低鉀血癥B.高鉀血癥C,低鈉血癥D.高鈉血癥E.低鎂血癥二、肝硬化78典型試題男性，45歲。因患肝硬變腹水用速尿后尿量每日超過2000ml時，近日出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，伴惡心嘔吐，心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)和節(jié)律異常，其原因最可能是A.低鉀血癥B.高鉀血癥C,低鈉血癥D.高鈉血癥E.低鎂血癥正確答案：A二、肝硬化79典型試題1-2共用題干題女，38歲。肝硬化腹水患者。1周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量500ml/d。下列體征應(yīng)特別注意A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁靜脈曲張C.脾腫大D.全腹壓痛及反跳痛E.腹部移動性濁音二、肝硬化80典型試題1-2共用題干題女，38歲。肝硬化腹水患者。1周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量500ml/d。下列體征應(yīng)特別注意A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁靜脈曲張C.脾腫大D.全腹壓痛及反跳痛E.腹部移動性濁音正確答案：D二、肝硬化81典型試題1-2共用題干題女，38歲。肝硬化腹水患者。1周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量500ml/d。下列治療措施最重要的是A.嚴(yán)格控制水、鈉攝入B.應(yīng)用有效抗生素C.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或加大利尿劑的用量D.大量放腹水E.輸血漿或自蛋白二、肝硬化82典型試題1-2共用題干題女，38歲。肝硬化腹水患者。1周來畏寒發(fā)熱，體溫38℃左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量500ml/d。下列治療措施最重要的是A.嚴(yán)格控制水、鈉攝入B.應(yīng)用有效抗生素C.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或加大利尿劑的用量D.大量放腹水E.輸血漿或自蛋白正確答案：B二、肝硬化83二、門靜脈高壓癥大綱要求掌握的內(nèi)容（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷（四）治療胃底食管靜脈曲張痔靜脈曲張-內(nèi)痔腹膜后靜脈叢臍靜脈三、門脈高壓癥84二、門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥是指具有脾大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張和嘔血，腹水等癥狀的疾病。（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.門脈血流受到阻礙,血液淤滯時,則引起門脈系統(tǒng)的壓力增高。2.引起門脈高壓的主要原因是肝硬化。3.門脈高壓癥分為肝前型，肝內(nèi)型(肝炎后肝硬化),肝后型4.門靜脈的主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成；5.肝臟的血液供應(yīng)有:主要來自于門靜脈占75%，肝動脈25%。6.肝臟兩個管道系統(tǒng):Glissom系統(tǒng)（格里森系統(tǒng)）和肝靜脈系統(tǒng)Glissom纖維鞘（肝蒂）里包裹的管道有門靜脈、肝動脈和肝膽管。三、門脈高壓癥85門靜脈的主干由三支血管組成1.脾靜脈2.腸系膜上靜脈3.腸系膜下靜脈（匯入脾靜脈）三、門脈高壓癥腸系膜下靜脈腸系膜上靜脈脾靜脈胃冠狀靜脈胃短靜脈86典型試題下列靜脈血管中屬于門靜脈系統(tǒng)的是

A.髂內(nèi)靜脈B.腎靜脈C.脾靜脈D.肝靜脈E.直腸下靜脈三、門脈高壓癥87典型試題下列靜脈血管中屬于門靜脈系統(tǒng)的是

A.髂內(nèi)靜脈B.腎靜脈C.脾靜脈D.肝靜脈E.直腸下靜脈正確答案：C三、門脈高壓癥88（二）臨床表現(xiàn)

主要是脾腫大、脾亢，嘔血和黑便、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等，嚴(yán)重時上消化道大出血、肝性腦病等。1.脾大、脾功能亢進(jìn)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾亢2.側(cè)支循環(huán)建立并擴(kuò)張：（1）食管胃底靜脈曲張（最重要的交通支，經(jīng)奇、半奇靜脈回心）（2）腹壁靜脈呈“水母頭”樣改變（經(jīng)上、下腔靜脈回心）（3）痔靜脈曲張形成內(nèi)痔（經(jīng)直腸下靜脈、肛管靜脈回心）3.腹水形成：主要原因是肝硬化后肝功能減退，造成低蛋白血癥，繼發(fā)性醛固酮增多。此外，門靜脈壓力升高使肝內(nèi)淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。三、門脈高壓癥89典型試題肝硬化門脈高壓患者，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少最主要的原因是

A．病毒感染

B．消化道出血

C．肝功能減退

D．脾功能亢進(jìn)

E．營養(yǎng)不良三、門脈高壓癥90典型試題肝硬化門脈高壓患者，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少最主要的原因是

A．病毒感染

B．消化道出血

C．肝功能減退

D．脾功能亢進(jìn)

E．營養(yǎng)不良正確答案：D三、門脈高壓癥91典型試題1-3共用題干題男，48歲。嘔血5小時入院。查體P120次/分，BP80/55mmHg。神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾脅下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴弱。該病人嘔血最可能的原因是

A.膽石癥所致膽道出血B.消化性潰瘍出血C.食管胃底曲張靜脈破裂D.晚期胃癌出血E.膽管腫瘤所致膽道出血三、門脈高壓癥92典型試題1-3共用題干題男，48歲。嘔血5小時入院。查體P120次/分，BP80/55mmHg。神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾脅下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴弱。該病人嘔血最可能的原因是

A.膽石癥所致膽道出血B.消化性潰瘍出血C.食管胃底曲張靜脈破裂D.晚期胃癌出血E.膽管腫瘤所致膽道出血正確答案：C三、門脈高壓癥93典型試題1-3共用題干題男，48歲。嘔血5小時入院。查體P120次/分，BP80/55mmHg。神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾脅下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴弱。首選的檢查是

A.腹部X線片B.腹部B型超聲C.上消化道鋇餐造影D.腹腔動脈造影E.腹部CT三、門脈高壓癥94典型試題1-3共用題干題男，48歲。嘔血5小時入院。查體P120次/分，BP80/55mmHg。神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾脅下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴弱。首選的檢查是

A.腹部X線片B.腹部B型超聲C.上消化道鋇餐造影D.腹腔動脈造影E.腹部CT正確答案：C有爭議！三、門脈高壓癥95典型試題1-3共用題干題男，48歲。嘔血5小時入院。查體P120次/分，BP80/55mmHg。神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾脅下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴弱。此時不宜采取的處理措施是

A.快速輸血、輸液B.急癥手術(shù)C.靜脈注射垂體后葉素D.內(nèi)鏡下止血治療E.試用三腔管壓迫止血三、門脈高壓癥96典型試題1-3共用題干題男，48歲。嘔血5小時入院。查體P120次/分，BP80/55mmHg。神智不清，營養(yǎng)狀況差。鞏膜明顯黃染，腹壁可見靜脈曲張，肝肋下可觸及，質(zhì)地較硬，邊緣較鈍，脾脅下6cm，移動性濁音陽性，腸鳴弱。此時不宜采取的處理措施是

A.快速輸血、輸液B.急癥手術(shù)C.靜脈注射垂體后葉素D.內(nèi)鏡下止血治療E.試用三腔管壓迫止血正確答案：B三、門脈高壓癥97（三）診斷主要根據(jù)原發(fā)肝病病史和脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張（最重要）等臨床表現(xiàn)，一般診斷并不困難。三、門脈高壓癥98典型試題最能說明肝硬化病人已存在門脈高壓的表現(xiàn)是

A.腹水B.門靜脈增寬C.脾大D.痔核形成

E.食道靜脈曲張三、門脈高壓癥99典型試題最能說明肝硬化病人已存在門脈高壓的表現(xiàn)是

A.腹水B.門靜脈增寬C.脾大D.痔核形成

E.食道靜脈曲張正確答案：E三、門脈高壓癥100典型試題門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥是

A.肝性腦病B.血小板減少C.頑固性腹水D.充血性脾腫大E.食管、胃底曲張靜脈破裂大出血三、門脈高壓癥101典型試題門靜脈高壓癥最危險的并發(fā)癥是

A.肝性腦病B.血小板減少C.頑固性腹水D.充血性脾腫大E.食管、胃底曲張靜脈破裂大出血正確答案：E三、門脈高壓癥102（四）治療治療目的防止出血和胃底食管靜脈曲張。

1.出血治療：首選生長抑素靜脈滴注（降低門靜脈血流量）。但止血效果最確切、效果最好的是三腔兩囊管（不能超過24小時）。2.外科治療：主要目的是治療和防止食管、胃底靜脈破裂出血分兩類：分流術(shù)和斷流術(shù)（1）分流術(shù):將脾靜脈的血分流到左腎靜脈，降低門脈壓力①脾腎靜脈分流術(shù)②門腔靜脈分流術(shù)③脾腔靜脈分流術(shù)（2）斷流術(shù):門脈高壓手術(shù)治療的首選：以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效，降低門靜脈高壓的最好辦法。賁門周圍靜脈血管離斷包括：①胃冠狀靜脈；②胃短靜脈；③胃后靜脈；④左膈下靜脈三、門脈高壓癥三、門脈高壓癥104三、門脈高壓癥105三、門脈高壓癥106典型試題門靜脈高壓癥手術(shù)治療最主要的目的是

A.消除脾功能亢進(jìn)B.治療食管、胃底靜脈破裂出血C.降低門靜脈壓力以減少腹水D.增加門靜脈向肝灌注血流以減少肝性腦病的發(fā)生E.治療門靜脈血液淤滯所致的胃黏膜病變?nèi)?、門脈高壓癥107典型試題門靜脈高壓癥手術(shù)治療最主要的目的是

A.消除脾功能亢進(jìn)B.治療食管、胃底靜脈破裂出血C.降低門靜脈壓力以減少腹水D.增加門靜脈向肝灌注血流以減少肝性腦病的發(fā)生E.治療門靜脈血液淤滯所致的胃黏膜病變正確答案：B三、門脈高壓癥108典型試題男，35歲。2小時前突然嘔鮮血約1000ml來院，2年前診斷為慢性乙型肝炎。查體：貧血貌，BP90／60mmHg，P120次／分，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，血紅蛋白60g/L，紅細(xì)胞2.6×1012/L，血小板60×109/L，最有效的緊急止血措施是

A.

三腔二囊管壓迫B.

補(bǔ)充凝血因子C.

口服止血藥D.

注射生長抑素制劑E.

冷鹽水洗胃三、門脈高壓癥109典型試題男，35歲。2小時前突然嘔鮮血約1000ml來院，2年前診斷為慢性乙型肝炎。查體：貧血貌，BP90／60mmHg，P120次／分，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，血紅蛋白60g/L，紅細(xì)胞2.6×1012/L，血小板60×109/L，最有效的緊急止血措施是

A.

三腔二囊管壓迫B.

補(bǔ)充凝血因子C.

口服止血藥D.

注射生長抑素制劑E.

冷鹽水洗胃正確答案：A三、門脈高壓癥110典型試題女，51歲。乙型肝炎病史30余年。2小時前進(jìn)食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血，量約800ml。查體:全身皮膚黏膜無黃染，無腹水，如果急診手術(shù)，最佳手術(shù)方式是

A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)B.非選擇性門體分流術(shù)C.選擇性門體分流術(shù)D.

賁門周圍血管離斷術(shù)E.脾切除術(shù)三、門脈高壓癥111典型試題女，51歲。乙型肝炎病史30余年。2小時前進(jìn)食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血，量約800ml。查體:全身皮膚黏膜無黃染，無腹水，如果急診手術(shù)，最佳手術(shù)方式是

A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)B.非選擇性門體分流術(shù)C.選擇性門體分流術(shù)D.

賁門周圍血管離斷術(shù)E.脾切除術(shù)正確答案：D三、門脈高壓癥112典型試題賁門周圍血管離斷術(shù)需離斷的血管中不包括

A.胃冠狀靜脈B.胃短靜脈C.胃網(wǎng)膜右靜脈D.胃后靜脈E.左膈下靜脈三、門脈高壓癥113典型試題賁門周圍血管離斷術(shù)需離斷的血管中不包括

A.胃冠狀靜脈B.胃短靜脈C.胃網(wǎng)膜右靜脈D.胃后靜脈E.左膈下靜脈正確答案：C三、門脈高壓癥114三、肝性腦病大綱要求掌握的內(nèi)容（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（三）診斷與鑒別診斷（四）治療與預(yù)防四、肝性腦病115（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.氨中毒學(xué)說:氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝！腸道的PH＞6時，NH4+轉(zhuǎn)變?yōu)镹H3可彌散進(jìn)入血液，透過血腦屏障引起肝性腦病，所以保持腸道的酸性環(huán)境很重要。注意影響氨中毒的一些因素?。?）低鉀性堿中毒（大量排鉀利尿）?。?）攝入過多的含氮物質(zhì)，或消化道大出血?。?）低血容量與缺氧、便秘、感染、低血糖！2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：當(dāng)假遞質(zhì)（β-羥酪胺和苯乙醇胺）取代了突觸的正常遞質(zhì)（去甲腎上腺素）時，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說：肝硬化者血漿中芳香氨基酸增多了，而支鏈氨基酸減少了，出現(xiàn)不平衡。四、肝性腦病116典型試題肝性腦病的誘因不包括

A.消化道出血B.高鉀性酸中毒C.便秘D.低血糖E.缺氧四、肝性腦病117典型試題肝性腦病的誘因不包括

A.消化道出血B.高鉀性酸中毒C.便秘D.低血糖E.缺氧正確答案：B四、肝性腦病118典型試題慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機(jī)制，是干擾了大腦的

A.蛋白質(zhì)代謝B.脂肪代謝C.微量元素代謝D.水鹽代謝E.能量代謝四、肝性腦病119典型試題慢性肝病患者，血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機(jī)制，是干擾了大腦的

A.蛋白質(zhì)代謝B.脂肪代謝C.微量元素代謝D.水鹽代謝E.能量代謝正確答案：E四、肝性腦病120（二）臨床表現(xiàn)對診斷幫助最大的體征是撲翼樣震顫（分5期）0期（潛伏期）：只在心理測試或智力測試時有輕微異常。1期(前驅(qū)期):輕度性格改變(最早出現(xiàn)的癥狀)和行為失常，可有撲翼樣震顫（特異性的癥狀），亦稱為肝震顫。2期(昏迷前期):嗜睡、行為異常為主，撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。3期(昏睡期):昏睡，可以喚醒,醒時尚可應(yīng)答問話,但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,大部分時間呈昏睡狀態(tài),撲翼樣震顫可引出,腦電圖有異常波形。4期(昏迷期):昏迷,不能喚醒。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進(jìn),撲翼樣震顫無法引出,腦電圖明顯異常。四、肝性腦病121典型試題肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是

A.性格改變B.計算能力減退C.定向力減退D.巴賓斯基(Babinskj)征陽性E.生理反射亢進(jìn)四、肝性腦病122典型試題肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是

A.性格改變B.計算能力減退C.定向力減退D.巴賓斯基(Babinskj)征陽性E.生理反射亢進(jìn)正確答案：A四、肝性腦病123典型試題男，42歲。意識不清，昏睡5天，可喚醒?；几斡不T靜脈高壓2年，3個月前嘔血3次。查休：肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陰性。該患者為肝性腦病，臨床分期為A.亞臨床期B.一期C.二期D.三期E.四期四、肝性腦病124典型試題男，42歲。意識不清，昏睡5天，可喚醒?；几斡不T靜脈高壓2年，3個月前嘔血3次。查休：肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陰性。該患者為肝性腦病，臨床分期為A.亞臨床期B.一期C.二期D.三期E.四期正確答案：D四、肝性腦病125典型試題男性，53歲。肝硬化病史6年，近日出現(xiàn)腹痛、腹脹和低熱，表情淡漠，嗜睡，診斷考慮為肝性腦病，對診斷幫助最大的體征是A.腹壁反射消失B.腱反射亢進(jìn)C.肌陣孿D.撲翼樣震顫E.Babinski征陽性四、肝性腦病126典型試題男性，53歲。肝硬化病史6年，近日出現(xiàn)腹痛、腹脹和低熱，表情淡漠，嗜睡，診斷考慮為肝性腦病，對診斷幫助最大的體征是A.腹壁反射消失B.腱反射亢進(jìn)C.肌陣孿D.撲翼樣震顫E.Babinski征陽性正確答案：D四、肝性腦病127（三）輔助檢查1.血氨肝硬化及門-體分流后的患者多有血氨升高；2.血漿氨基酸正常人血中支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比值＞3。3.腦電圖檢查較明顯的腦功能改變，故預(yù)后判斷有一定價值。4.臨界視覺閃爍頻率