心內(nèi)科查房修改的-課件

心內(nèi)科查房修改的1/6/2024病例特點(diǎn)：1、患者，女，88歲，因“間斷頭暈、惡心10余天，加重伴上腹部不適、嘔吐2小時(shí)”于2016年5月2日急診入院。2、患者10余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有惡心，上述癥狀間斷出現(xiàn)。入院前2小時(shí)再次出現(xiàn)頭暈，伴有上腹部不適，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。3、于急診科就診過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失，數(shù)秒鐘恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)下心動(dòng)過(guò)緩30-40次/分，且監(jiān)護(hù)下可見(jiàn)180次/分心動(dòng)過(guò)速。4、既往胃炎病史，偶有惡心、上腹部不適等癥狀。椎基底動(dòng)脈供血不足病史，偶有頭暈等癥狀。高血壓病史20多年，“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”病史7年，未予系統(tǒng)診治，平素基礎(chǔ)心率40次/分。

1/6/2024急診科心電圖1/6/20245、查體：T36.0攝氏度，P88次/分，R20次/分，BP159/82mHg，血氧飽和度99%

一般狀態(tài)差，意識(shí)清楚，精神萎靡，無(wú)貧血外觀，口唇發(fā)紺。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫及心包摩擦感，心界正常，心率88次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明確陽(yáng)性體征。1/6/2024ccu床邊肌鈣蛋白，BNP1/6/2024入院后心電圖1/6/20241、你的主要臨床診斷？2、主要診斷的診斷依據(jù)？3、需要與那些疾病鑒別？討論環(huán)節(jié)11/6/2024血常規(guī)：WBC14.9x10^9/LHGB112g/LPLT182x10^9/LNEUT#13.62x10^9/L//LYMPH#0.70x10^9/L//NEUT%91.30%//LYMPH%4.7%//1/6/2024生化檢查：腎功UREA6.70mmol/LCO-CP21.50mmol/LCREA66.00umol/L離子K4.36mmol/LNA137.20mmol/LCL102.90mmol/L淀粉酶AMSB35.00U/L血糖GLU18.52mmol/L1/6/2024肌鈣蛋白I：0.820NG/ML入院后50分鐘急診化驗(yàn)室回報(bào)1/6/20241/6/20241/6/20241/6/20241/6/2024患者術(shù)后大約1小時(shí)左右訴胸悶、氣短，查體：雙肺呼吸音略粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率68次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，考慮存在心功能不全，給予乳酸米力農(nóng)微量泵泵入。

1/6/2024入院后第二天再次復(fù)查肌鈣蛋白I

肌鈣蛋白I：80NG/ML1/6/2024診斷：急性心肌梗死

KillipII級(jí)心律失常

室性心動(dòng)過(guò)速

右束支傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥高血壓病1/6/2024藥物治療口服：拜阿司匹林100mgQD替格瑞洛90mgQ12h立普妥40mgQN奧美沙坦5mgQD靜脈：米力農(nóng)微量泵泵入速尿間斷靜推西地蘭間斷靜推

1、以該患者為例，急性心肌梗死有哪些不典型癥狀？

2、以該患者為例，急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)？

1/6/2024討論環(huán)節(jié)21/6/2024Case2反復(fù)胸痛、胸悶、氣短、心悸

——誰(shuí)之過(guò)？1/6/2024基本資料：男性年齡47歲已婚工人身高177cm體重95kg長(zhǎng)期病休在家。個(gè)人史：吸煙史20-30年，每天10-20支不定，未戒。家族史：母親高血壓、糖尿病病史，自訴有家族性高脂血癥。1/6/2024病史：2000年患胰腺炎，藥物治療后好轉(zhuǎn)。2001年發(fā)現(xiàn)高血壓，未系統(tǒng)治療，間斷口服藥物，血壓控制情況不詳。2010年因急性心肌梗死于我科行冠脈造影及介入治療，植入2枚支架，術(shù)后間斷口服藥物。2011年2月確診糖尿病，現(xiàn)應(yīng)用諾和靈30R早24IU、晚22IU皮下注射降糖治療，血糖控制不佳。2011年4月因胸前區(qū)脂肪瘤于我院胸外科行手術(shù)切除脂肪瘤治療，現(xiàn)于胸骨前留有手術(shù)后疤痕。1/6/20242010胸痛胸悶支架治療2011胸悶氣短復(fù)查造影2015胸悶氣短心力衰竭2016胸痛心悸再次支架反復(fù)胸痛、胸悶、氣短、心悸6年1/6/2024EF:50%2010急性心肌梗死心力衰竭2010年“間斷胸痛2日，加重18小時(shí)”入院

肌鈣蛋白1.4ng/ml血清腦利鈉肽3589pg/ml1/6/20241/6/2024診斷：急性心肌梗死

KillipII級(jí)高血壓病1/6/20242011年“間斷胸痛、胸悶、心悸1年余，加重1日”入院。

EF:64%2011胸悶復(fù)查造影1/6/20241/6/2024血糖：30.2MMOL/L1/6/2024診斷：冠心病

陳舊性心肌梗死心功能II級(jí)高血壓病糖尿病20151/6/20242015胸悶心力衰竭EF:47%2015年間斷胸痛，胸悶加重三天”入院1/6/2024隨機(jī)血糖：15MMOL/L1/6/2024診斷：冠心病

陳舊性心肌梗死心室內(nèi)血栓形成

心功能III級(jí)高血壓病糖尿病1/6/20242016年因胸痛、心悸、氣短入院。EF:40%2016心慌復(fù)查造影1/6/20241/6/2024診斷：急性再發(fā)心肌梗死冠心病

陳舊性心肌梗死心室內(nèi)血栓形成

心功能III級(jí)高血壓病糖尿病1/6/2024藥物治療拜阿司匹林100mgQD（長(zhǎng)期）波立維75mgQD(2010年半年)立普妥20mgQN(間斷）倍他樂(lè)克25mgBID（間斷）2010左前降支閉塞植入支架后的左前降無(wú)狹窄2015左前降支近段狹窄30%2016左前降支中遠(yuǎn)段狹窄80-90%1/6/20242010RCA光滑無(wú)狹窄2016RCA中段，遠(yuǎn)段狹窄50-60%1/6/20242010急性心肌梗死心力衰竭2011胸悶復(fù)查造影2015胸悶心力衰竭2016心慌復(fù)查造影EF:40%BNP7590