PDD的診斷指南-課件

帕金森病癡呆的診斷與治療指南

早在1877年Jean-MartinCharcot就已描述帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)患者存在認(rèn)知和性格改變，但是直到20世紀(jì)60年代帕金森病癡呆(Parkinson’sdisease

dementia，PDD)才引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PD患者中PDD的發(fā)生率為24％-31％，有70％-80％的PD患者最終會(huì)發(fā)展為PDD，在各種類型的癡呆中PDD占3％-4％。而且PD患者以每年10％的速度進(jìn)展為PDD。因而PDD已成為嚴(yán)重影響老年人社會(huì)功能和生活質(zhì)量的疾病。然而，日前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)此重視不足，且相關(guān)研究甚少，為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐以及促進(jìn)國(guó)內(nèi)對(duì)PDD的相關(guān)研究，有必要制定適合于我國(guó)的PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。

內(nèi)容1.PDD的臨床表現(xiàn)2.PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)3.PDD鑒別診斷4.PDD治療

內(nèi)容1.PDD的臨床表現(xiàn)2.PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)3.PDD鑒別診斷4.PDD治療PDD的臨床表現(xiàn)

1.錐體外系癥狀：與非癡呆PD患者比較，PDD患者的錐體外系癥狀以姿勢(shì)障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀更常見(jiàn)，而震顫相對(duì)少見(jiàn)，這可能與其他非多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)出現(xiàn)異常有關(guān)，因而這些患者對(duì)左旋多巴療效相對(duì)不敏感。

2.認(rèn)知障礙：通常認(rèn)為PDD屬于“皮質(zhì)下癡呆”，但新近研究表明早中期PDD患者主要表現(xiàn)為“皮質(zhì)下癡呆”，以執(zhí)行能力下降更為突出；而晚期PDD患者兼具“皮質(zhì)下癡呆”及“皮質(zhì)性癡呆”的特點(diǎn)。在注意力、執(zhí)行能力、視空間能力及記憶力方面均表現(xiàn)出異常。

(1)注意力：波動(dòng)件認(rèn)知功能障礙，尤其是注意力及警覺(jué)性波動(dòng)是路易體癡呆(dementiawithLewybodies，DLB)患者的特征性表現(xiàn)，但臨床研究顯示，29％的PDD患者也存在注意力的波動(dòng)、減退及警覺(jué)性下降，表現(xiàn)為不能集中于相關(guān)的信息及加工過(guò)程，例如在數(shù)字廣度順背及倒背、完成2個(gè)連續(xù)的指令等測(cè)驗(yàn)中PDD患者均存在注意力的減退。臨床診斷簡(jiǎn)要評(píng)估方法：①100連續(xù)減7，出現(xiàn)2次或以上錯(cuò)誤；②從12月份倒數(shù)至1月份，遺漏2個(gè)或以上月份、月份順序錯(cuò)誤或在90s內(nèi)不能完成；以上均提示注意力下降。臨床醫(yī)生可擇其一進(jìn)行評(píng)估。(2)執(zhí)行能力：正常的執(zhí)行能力應(yīng)該能夠從眾多的信息中選擇必要的信息，形成推理，實(shí)施計(jì)劃行為并解決問(wèn)題。執(zhí)行功能障礙的患者不能按照要求完成一個(gè)較復(fù)雜的任務(wù)(如倫敦塔測(cè)驗(yàn))。PDD患者在詞語(yǔ)流暢性(屬于執(zhí)行功能一部分)、連線測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)、Wisconsin卡片分類等測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)出執(zhí)行功能的啟動(dòng)、維持、轉(zhuǎn)換能力及解決問(wèn)題能力的下降。臨床診斷簡(jiǎn)要評(píng)估方法：①詞語(yǔ)流暢性：請(qǐng)患者在1min內(nèi)說(shuō)出盡可能多的動(dòng)物名稱，<11個(gè)/min提示執(zhí)行能力異常；②畫(huà)鐘試驗(yàn)：請(qǐng)患者畫(huà)1個(gè)鐘表，標(biāo)明數(shù)字刻度，并指示出11點(diǎn)10分。不能正確填寫(xiě)數(shù)字刻度或時(shí)間指向錯(cuò)誤均提示執(zhí)行能力異常。臨床醫(yī)生可擇其一進(jìn)行評(píng)估。(3)視空間能力：PDD患者視空間辨別能力下降極為突出，尤其在視覺(jué)分辨力、物體形狀辨別及積木設(shè)計(jì)等方面減退明顯。臨床診斷簡(jiǎn)要評(píng)估方法：MMSE量表中描摹畫(huà)圖試驗(yàn)。(4)記憶力：PDD患者可有記憶障礙，主要表現(xiàn)為檢索型記憶障礙，即患者可形成并貯存信息，但難以回憶，可能是由于回憶的內(nèi)容和時(shí)問(wèn)缺乏空間聯(lián)系導(dǎo)致，回憶中給予提示有助于準(zhǔn)確回答。臨床診斷簡(jiǎn)要評(píng)估方法：①M(fèi)MSE量表中3項(xiàng)物體(皮球、國(guó)旗、樹(shù)木)即刻和短期(3-5min后)回憶測(cè)驗(yàn)，回憶中忘記任何一項(xiàng)物體均視為記憶力受損；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)中的記憶檢測(cè)部分。即刻回憶不計(jì)分，延遲回憶(5min后)≤3分，視為記憶力受損，線索回憶部分(分類提示和多選提示)不計(jì)分，它有助于臨床醫(yī)生區(qū)分編碼型記憶障礙和檢索型記憶障礙。3.精神行為異常：除認(rèn)知功能障礙外，PDD患者還可表現(xiàn)出多種精神行為癥狀，包括幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼動(dòng)睡眠障礙等，其中以視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)更為常見(jiàn)。由于抑郁影響患者認(rèn)知功能的評(píng)估，伴有抑郁的PDD患者應(yīng)該先給予抗抑郁治療再評(píng)估其認(rèn)知功能。

內(nèi)容1.PDD的臨床表現(xiàn)2.PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)3.PDD鑒別診斷4.PDD治療PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(MDS)制定的PDD的診斷指南(2007版)，可采用如下診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方案見(jiàn)表1。1.PDD臨床診斷必備條件：①按照英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)和2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)PD及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性PD（小編注：目前帕金森診斷指南已經(jīng)更新，可參加《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》）；②在此基礎(chǔ)上，1年后隱匿出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的認(rèn)知障礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力(如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等)。以上2項(xiàng)須兼具，缺一不可。

2.支持PDD診斷條件：①情緒或性格改變；②視幻覺(jué)；③日間過(guò)度睡眠；④各種形式的妄想及其他形式的幻覺(jué)?？刹捎蒙窠?jīng)精神量表(NeuropsychiatricInventory，NPI)進(jìn)行評(píng)估，MDS推薦每項(xiàng)≥3分視為異常。

3.不支持PDD診斷條件：①存在腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，且符合臨床可能的血管性癡呆(VaD)診斷；②卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，或認(rèn)知障礙急劇惡化或呈階梯樣進(jìn)展；③認(rèn)知障礙可由明確的內(nèi)科(系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、維生素缺乏等)、醫(yī)源性因素(如服用抗膽堿能藥物)或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋。4.在必備條件基礎(chǔ)上，無(wú)不支持診斷條件存在，且具備以下4項(xiàng)認(rèn)知障礙中的至少2項(xiàng)可擬診臨床可能(clinical

probable)PDD：①注意力障礙，可有波動(dòng)性；②執(zhí)行功能障礙；③視空間能力障礙；④自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。5.在必備條件基礎(chǔ)上，無(wú)不支持診斷條件存在，具有下列1項(xiàng)或以上可擬診臨床可疑(clinicalpossible)PDD：①存在其他認(rèn)知域功能障礙(非4中所列)，如阿爾茨海默病(AD)型記憶障礙(記憶貯存困難，經(jīng)過(guò)提示不能改善)；②不能明確錐體外系癥狀與癡呆癥狀發(fā)生的時(shí)間順序；③存在可導(dǎo)致認(rèn)知損害的其他原因，雖然它并不能解釋該患者的認(rèn)知障礙。

內(nèi)容1.PDD的臨床表現(xiàn)2.PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)3.PDD鑒別診斷4.PDD治療鑒別診斷

1.DLB：波動(dòng)性認(rèn)知障礙、反復(fù)發(fā)作的視幻覺(jué)和錐體外系癥狀是DLB臨床表現(xiàn)的3主征。PDD較難與DLB鑒別。目前仍采用“1年原則”作為兩者的鑒別診斷（小編注：可參加《專家述評(píng)：對(duì)帕金森病癡呆與路易體癡呆鑒別診斷“一年規(guī)則”之爭(zhēng)的思考》）。臨床上，如果癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以上才發(fā)生，則傾向于診斷為PDD；如果癡呆先于錐體外系癥狀出現(xiàn)，或者癡呆在錐體外系癥狀出現(xiàn)后1年以內(nèi)即發(fā)生，則傾向于診斷為DLB。2.AD：通常認(rèn)為AD屬于“皮質(zhì)性癡呆”，主要臨床特征為以記憶損害(信息貯存障礙)尤其情景記憶損害為主的全面高級(jí)皮質(zhì)功能障礙，包括失語(yǔ)、失用、失讀、失認(rèn)等，可以有淡漠、易激惹、缺乏主動(dòng)性活動(dòng)等表現(xiàn)。早中期PDD屬于“皮質(zhì)下癡呆”，以注意力、視空間能力及執(zhí)行力下降更突出。晚期PDD亦表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能減退，與AD較難鑒別。3.VaD：指由腦血管因素致腦組織損傷而引起認(rèn)知障礙的一組臨床綜合征。其臨床特征應(yīng)包括以認(rèn)知功能下降為核心表現(xiàn)的癡呆癥狀和有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和影像學(xué)證據(jù)的腦血管病，且兩者存在明確的相關(guān)性。一般情況下多發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，認(rèn)知功能障礙急劇惡化或呈階梯樣進(jìn)展是其特點(diǎn)。診斷PDD時(shí)應(yīng)首先排除VaD的可能

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本方案的制定依據(jù)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)2006年發(fā)表的關(guān)于對(duì)PD伴抑郁、精神癥狀和癡呆表現(xiàn)的評(píng)估及治療實(shí)施方案，歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(EFNS)2007年制定的關(guān)于各種類型癡呆的治療指南以及EFNS與MDS歐洲分會(huì)制定的晚期PD的治療指南。

(一)治療原則

1.

PDD患者應(yīng)停用抗膽堿能藥物(如苯海索)和金剛烷胺，并及早給予膽堿酯酶抑制劑治療。

2.

PDD患者出現(xiàn)幻視、錯(cuò)覺(jué)等精神癥狀時(shí)，應(yīng)依次考慮減量或停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑及單胺氧化酶-B(MAO-B)抑制劑；若癥狀仍無(wú)改善，則將左旋多巴逐漸減最；若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗精神病藥物，并爭(zhēng)取以最小劑量獲得最佳療效。

3.

PDD患者錐體外系癥狀的治療原則與原發(fā)性PD治療相同，多巴胺替代療法仍為一線治療藥物。由于多巴胺受體激動(dòng)劑易導(dǎo)致幻視等精神癥狀，不列入PDD的一線治療藥物。MAO-B抑制劑及兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑也可誘發(fā)精神癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

4.

多巴胺替代療法與抗精神病治療是一對(duì)矛盾，一種癥狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的原則是盡可能用最少的多巴胺制劑控制運(yùn)動(dòng)癥狀，用最低的抗精神病制劑控制幻視等精神癥狀。(二)藥物選擇1.認(rèn)知障礙：在眾多的膽堿酯酶抑制劑中，重酒石酸卡巴拉汀(rivastigmine)可改善PDD患者的注意力、記憶力及執(zhí)行功能(2個(gè)II級(jí)證據(jù)，推薦水平B級(jí))，對(duì)神經(jīng)精神癥狀亦有不同程度的改善作用(推薦水平B級(jí))。另外一個(gè)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(1個(gè)I級(jí)和1個(gè)II級(jí)證據(jù)，推薦水平B級(jí))的藥物為多奈哌齊(donepezil)。卡巴拉汀與多奈哌齊的推薦治療劑量分別為6-12mg/d和5-10mg/d，宜從小劑最緩慢增加至治療劑量。主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，部分患者震顫癥狀可有輕到中度加重，其他錐體外系癥狀并無(wú)明顯加重，因而膽堿酯酶抑制劑用于PDD治療是安全的。2.精神障礙：氯氮平(clozapine)能改善PDD患者視幻覺(jué)、妄想等精神癥狀，且無(wú)加重錐體外系癥狀的副作用，因而AAN推薦應(yīng)用氯氮平治療PDD患者的精神癥狀(1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)II級(jí)證據(jù)，推薦水平B級(jí))。該藥物最大的副作用為粒細(xì)胞減少，因而服用該藥物的患者應(yīng)定期復(fù)查粒細(xì)胞絕對(duì)值。喹硫平(quetiapine)也可以考慮應(yīng)用于PDD患者的精神癥狀治療(1個(gè)II級(jí)證據(jù)，推薦水平C級(jí))。其他一些非經(jīng)典的抗精神病藥物，如利培酮(fispefidone)、奧氮平(olanzapine)等明最加重錐體外系癥狀，并無(wú)改善PDD患者精神癥狀的作用，因而不被推薦用于PDD精神癥狀的治療(2個(gè)II級(jí)證據(jù)．不推薦水平B級(jí))?？ò屠『投嗄芜啐R也有改善精神癥狀的作用(推薦水平分別為B級(jí)和C級(jí))。3.抑郁：目前尚缺乏針對(duì)PDD患者抑郁癥狀的治療研究。臨床研究表明，多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索(pramipexole)