門急診病歷書寫質(zhì)量評估表

門急診病歷書寫質(zhì)量評估表評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)封面姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、聯(lián)系方式（電話或地址）、藥物過敏史等6現(xiàn)場抽查門（急）診病歷每缺一項扣1分一般項目就診時間（年、月、日，急診患者應(yīng)具體到分鐘）、醫(yī)療機構(gòu)、科別3每缺一項扣1分主訴主要癥狀(或體征)和時間，能導(dǎo)出第一診斷。10每缺一項扣5分，描述有缺陷扣2分。病史1.現(xiàn)病史：能反映疾病的主要癥狀和發(fā)展以及診治過程，復(fù)診病歷則簡要描述。151.不能反映疾病的主要癥狀扣5分。2.既往史、個人史、家族史32.漏寫重要的既往疾病史扣3分；漏寫與本次有關(guān)的個人史、家族史或其他病史，扣1分/項。體檢重要陽性、必要陰性體征：包括主要陽性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征，復(fù)診病歷重點描述陽性體征的變化或新出現(xiàn)的陽性體征。15漏一項陽性體征扣5分，漏主要陰性體征扣3分。輔助檢查就診時已有的和本次的輔助檢查結(jié)果2漏寫輔助檢查結(jié)果，扣2分。診斷1.有診斷或初步診斷?！按椤眲t應(yīng)有進一步的處理措施；2.3次門診不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師診治。101.無診斷扣10分，“待查”無措施或建議扣3分；2.處理不及時扣2分處理1.必要的輔助檢查申請；2.治療措施及療程，必要時給予生活指導(dǎo)；3.必要的復(fù)診告知。151.無處理意見扣15分；2.每缺一項內(nèi)容扣5分；3.治療措施或療程不明確，扣5分。其他1.危重患者必須有體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等；2.搶救病例，應(yīng)有搶救記錄，死亡患者應(yīng)有死亡日期及時間（具體到分鐘）、死亡診斷；3.病情危重的搶救病人，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名；4.特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有記錄；5.應(yīng)記錄病假單休假時間；6.法定傳染病應(yīng)注明疫情報告時間。101.危重病人無T、P、BP、R生命體征記錄，扣1分/項；2.缺搶救記錄、死亡日期及時間、死亡診斷扣3分/項；3.無知情告知為不合格門（急）診病歷；4.缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項；5.無病假單休假時間扣1分；6.傳染病漏報扣5分。病歷書寫字跡清楚，規(guī)范修改，語句通順，醫(yī)療術(shù)語正確，無錯別字。6字跡不清扣0.5分/處；有不規(guī)范修改為不合格病歷。醫(yī)師簽字和蓋章經(jīng)治醫(yī)師簽全名并蓋章，實習(xí)醫(yī)師書寫病歷要有上級醫(yī)師簽名。51.經(jīng)治醫(yī)師未簽全名，或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病歷無上級醫(yī)師簽名，扣5分。2.醫(yī)師