《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》2021年主要內(nèi)容

《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》（2021）主要內(nèi)容

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糖尿?。―M）是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病之一，2017年我國(guó)18歲

以上的人群中DM患病率為12.8%。大約90%的DM患者為2型糖尿病

（T2DM）,糖尿病腎臟疾?。―KD）是一種由DM引起的慢性腎臟病

（CKD）,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）

腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾?。‥SRD）0

DKD是弓|起ESRD的主要原因，全球約有30%~50%的ESRD是由DKD

所致，DKD已成為我國(guó)中老年人發(fā)生ESRD的首要病因。更新和制定能

對(duì)我國(guó)DKD臨床診治和預(yù)防進(jìn)行全面指導(dǎo)的指南具有十分重要的臨床價(jià)

值和現(xiàn)實(shí)意義。

診斷

一、糖尿病腎臟疾病

符合ADA2020年制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的DM病史，同時(shí)與尿

蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病

與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷DKD0

1.隨機(jī)尿白蛋白/肌酊比值UACR)>30mg/g或尿白蛋白排泄率:UAER)

>30mg/24h,且在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER,3次中有2

次達(dá)到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素。(A)

2.估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60mlmin-1(1.73m2)-13個(gè)月以上。

(B)

3.腎活檢符合DKD病理改變。(A)

目前國(guó)內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)一致認(rèn)為UACR>30mg/g或UAER>

30mg/24h和/或eGFR<60ml-min-1-(1.73m2)-1是2型糖尿病腎臟疾

病(T2DKD)診斷的必要條件。

另外，尿白蛋白的檢測(cè)方法也值得注意。

DM發(fā)展至DKD需要數(shù)年時(shí)間。我們推薦川缶床上符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn),

明確DM與患者尿蛋白、腎功能變化存在明顯的因果關(guān)系，同時(shí)排除其他

疾病后便可診斷為DKD0此外，糖尿病性眼底改變可作為輔助判斷依據(jù),

但腎臟病理檢查仍然是DKD診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)”。

二、正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病

符合WHO或ADA糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除其他原發(fā)性、繼發(fā)

性或系統(tǒng)性疾病，有下列情況可考慮臨床診斷為正常白蛋白尿DKD0

1.DM患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢杳，至少2次eGFR<

60ml-min-1-(1.73m2)-1,并排除急性腎損傷(AKI)及其他原因引起的

eGFR降低。(B)

2.6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正常(UACR<30mg/g或UAER<

30mg/24h或UAER<20|jg/min)。(B)

3.腎活檢符合DKD病理改變。(A)

DKD臨床診斷通?；谀虬椎鞍着判乖黾雍?或eGFR降低，并排除其他

原因引起的腎臟損害，然而，臨床上相當(dāng)一部分DM患者僅表現(xiàn)為eGFR

降低，而尿白蛋白在正常范圍內(nèi)。

T2DM患者中NADKD發(fā)病率為10%~50%oDKD診斷中一般推薦

使用基于血清肌酊eGFR估計(jì)公式，包括Cockcroft-Gault(CG)公式、

腎臟病飲食改良(MDRD)公式和CKD流行病學(xué)合作研究(CKDEPI)公

式。近年來KDIGO等提出使用基于血清肌酊與胱抑素C的eGFR計(jì)算公

式，故我們建議按最新的KDIGO指南增測(cè)血清胱抑素C,根據(jù)胱抑素C

及肌酊胱抑素C公式計(jì)算eGFR。若eGFR<60m1min-1-(1.73m2)-1,

尿白蛋白在正常范圍內(nèi)，病理診斷為DKD,則NADKD診斷確立。

三、糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病

目前T2DKD合并NDKD的臨床診斷還缺乏特異性的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn),我們建

議如出現(xiàn)下列情況可考慮診斷為DM/DKD合并NDKD，應(yīng)進(jìn)一步查明病

因。

1.DM患者eGFR短期內(nèi)迅速下降。（B）

2.DM病程中無明顯微量蛋白尿，或出現(xiàn)時(shí)間很短，或蛋白尿突然急劇增

多，或短時(shí)間出現(xiàn)腎病綜合征。（B）

3.尿檢提示"活動(dòng)性"尿沉渣。（B）

4.頑固性高血壓。（C）

5.臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。（A）

6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

類藥物治療3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過30%。（B）

7.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等結(jié)構(gòu)異常，或有腎移植病史。

（A）

8.腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學(xué)改變。（A）

9.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是DKD診斷的重要依據(jù)。（B）

10.DR并非診斷T2DM導(dǎo)致的DKD的必備條件。（B）

四、糖尿病腎臟疾病分期

1.推薦采用eGFR與UACR聯(lián)合評(píng)估方法對(duì)DKD進(jìn)行臨床分期。（A）

2.建議酌情采用MogensenT1DKD分期法,對(duì)T2DKD進(jìn)行臨床分期。

（B）

3.推薦有條件的單位盡量開展腎活檢，對(duì)DKD進(jìn)行病理分級(jí)。（A）

腎活檢

一、腎活檢適應(yīng)證

1.DM病史＜5年出現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全。（A）

2.短期內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征。（A）

3.尿沉渣提示"活動(dòng)性”的腎小球源性血尿。（B）

4.不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治療后3個(gè)月內(nèi)eGFR下降

超過30%o（B）

5.大量蛋白尿但無DR。（A）

6.頑固性高血壓。（C）

7.具有系統(tǒng)性疾病的臨床癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查。（A）

8.如需對(duì)DKD進(jìn)行病理分級(jí)或病情評(píng)估，可酌情考慮腎活檢。（B）

二、腎活檢禁忌證

DKD腎活檢的禁忌證與其他腎臟疾病類似，當(dāng)患者存在明顯的出血傾向、

精神障礙不能配合、孤立腎等情況時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行腎活檢以防止并發(fā)癥的

增加。其他相對(duì)禁忌證包括：未控制的高血壓、動(dòng)脈瘤等腎臟解剖學(xué)異

常、應(yīng)用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統(tǒng)感染等。另外，血清肌酊超過176.8

pmol/L的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高，建議對(duì)此類患者，必須充分評(píng)估腎活檢的

必要性，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后決定是否進(jìn)行腎活檢。

三、DKD病理改變及分級(jí)評(píng)分

（-）DKD腎臟解剖學(xué)改變

（-）DKD基本病理改變

（三）病理分級(jí)及評(píng)分

治療

一、生活管理

1.根據(jù)自身情況進(jìn)行合理、規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)。（B）

2.控制體重指數(shù)（BMI）在18.5~24.9kg/m（2C）,戒煙。（B）

3.推薦DKD-CKDG1~2蛋白質(zhì)攝入量為0.8gkg-1d-1o(B)

4.建議DKD-CKDG3~5非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6g-kg-1-d-1,同

時(shí)推薦補(bǔ)充復(fù)方a酮酸治療。（A）

5.建議DKD-CKDG5透析患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g-kg-14-1。（B）

6.盡量選擇升糖指數(shù)（GI）較低的碳水化合物。（D）

7.建議脂肪攝入量為1.3~1.79永9-14-1,調(diào)整脂肪構(gòu)成比例，減少飽和

脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)提高3-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂

肪酸的攝入。（B）

8.推薦各期DKD患者鈉攝入量為1.5~2.0g/d（相當(dāng)于氯化鈉3.75-

5.00g/d）,透析患者鈉攝入量應(yīng)控制在2.0~2.3g/d（相當(dāng)于氯化鈉

5.00~5.75g/d）0（B）

9.推薦適量補(bǔ)充維生素C、維生素B以及葉酸，其中維生素C的推薦攝

入量為60mg/do（B）

1.運(yùn)動(dòng)：

2.減重與戒煙:

3.蛋白質(zhì)攝入:

4.碳水化合物與熱能：

5.脂肪：

6.鈉：

7.維生素：

二、控制血糖

1.推薦對(duì)所有DKD患者合理降糖，嚴(yán)格合理控制血糖水平，延緩DKD

的發(fā)生和進(jìn)展。（A）

2.建議遵循個(gè)體化原則，對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值進(jìn)行分層管

理，避免低血糖發(fā)生。（A）

3.二甲雙肌是T2DKD患者控制血糖的首選藥物和基礎(chǔ)用藥，DKD患者

腎功能不全時(shí)需調(diào)整用量或停用。（A）

4.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可應(yīng)用于DKDG1-3患者,

ESRD患者不建議使用。（B）

5.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑可能降低DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)

DKD-ESRD等腎臟終點(diǎn)事件的影響尚缺乏證據(jù)。（B）

6.DKD患者使用二甲雙服后血糖不達(dá)標(biāo)，推薦優(yōu)選鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

2（SGLT2）抑制劑。（A）

7.胰島素可作為妊娠期DKD患者的首選降糖藥物。（C）

8.對(duì)于老年患者應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，避免低血糖發(fā)生。（C）

9.自我血糖監(jiān)測(cè)有助于提高DKD治療效果，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）有助

于降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（TIR）和HbA1c可

作為監(jiān)測(cè)血糖控制水平的重要參數(shù)。（B）

有效的降糖治療可延緩早期DKD的發(fā)生和病程進(jìn)展。

HbA1c升高是中國(guó)DM患者蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故嚴(yán)格控制血糖

是防止DM患者發(fā)生蛋白尿的有效措施。對(duì)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦

HbA1c低于7.0%;預(yù)期壽命較短且存在合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c

控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬至不超過9%;對(duì)低血糖高危的人群或執(zhí)行治療方案

較困難的情況，如高齡、獨(dú)居、視力障礙、精神或智力障礙等，血糖控制

目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，但HbA1c不應(yīng)超過9%0需要注意的是，雖然HbA1c

是公認(rèn)的反映血糖控制狀態(tài)的‘金指標(biāo)"，但某些情況，如鐵缺乏、維生素

B12缺乏、紅細(xì)胞生成素減少、酗酒、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、

服用維生素B12及維生素C等，可能會(huì)影響HbA1c結(jié)果的真實(shí)性。

DKD患者宜根據(jù)腎功能情況個(gè)體化選擇口服降糖藥（OADs）并根據(jù)

腎臟損害程度調(diào)整劑量。根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南建議，CKDG3b-5患者宜采用

胰島素治療；若患者拒絕胰島素治療，需盡可能選擇不經(jīng)腎臟排泄的

OADs,以避免增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；若選擇使用具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，應(yīng)

從小劑量開始，逐漸加量，并注意觀察患者的降糖療效和不良反應(yīng)，嚴(yán)格

監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖＞5.0mmol/L。對(duì)于改善了生活方式而血糖仍不

達(dá)標(biāo)的患者，多數(shù)應(yīng)首選以二甲雙服為基礎(chǔ)的OADs治療。

（-）抗高血糖藥物分類

抗高血糖藥物包括雙服類、磺版類、格列奈類、a-糖甘酶抑制劑、嘎嗖烷

二酮類（TZD）、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑以

及胰島素。

（二）口服降糖藥聯(lián)合使用策略

（三）胰島素

三、控制血壓

1.推薦DKD患者血壓控制靶目標(biāo)：65歲及以上＜140/90mmHg,65

歲以下＜130/80mmHg;24h尿白蛋白230mg時(shí)血壓控制在W

130/80mmHgo（B）

2.在排除禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB,雙倍劑

量可能獲益更多。但是不推薦ACEI/ARB用于DKD患者的一級(jí)預(yù)防。不

推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌既

血鉀水平。（A）

3.DKD患者血壓無法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物。推薦二氫口比咤

類鈣拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用。（B）

4.DKD患者血壓無法達(dá)標(biāo)時(shí)，建議選用小劑量、高選擇性叩受體阻滯劑

與ACEI/ARB聯(lián)合治療。（C）

5.利尿劑有助于控制DKD患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素-血管緊張

素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療效果。（B）

6.老年前列腺肥大DKD患者可考慮應(yīng)a1受體阻滯劑，但要警惕體位性

低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。（C）

（-）血壓控制目標(biāo)

（二）降壓藥物選擇

四、控制蛋白尿

1.T2DKD微量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物。（A）

2.大劑量使用ACEI/ARB可能使腎臟獲益更多。（C）

3.對(duì)于不伴有高血壓、無白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推薦

采用ACEI/ARB預(yù)防T2DKD。（B）

4.SGLT2抑制劑在微量白蛋白尿T2DKD的治療中具有減少尿蛋白的作

用。（A）

5.T2DKD大量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物。（A）

6.大量白蛋白尿T2DKD的治療中，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。（A）

7.不推薦阿利吉侖與ACEI/ARB聯(lián)合治療T2DKD。（B）

8.非奈利酮可與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用降低T2DKD患者的尿蛋白水平。

（B）

9.不推薦T2DKD患者采用維生素D受體激動(dòng)劑治療。（B）

10.SGLT2抑制劑在大量白蛋白尿的T2DKD中具有減少尿蛋白的作用。

（A）

（-）早期微量白蛋白尿

（二）大量白蛋白尿

五、調(diào)節(jié)血脂

1.確診DKD的同時(shí)均應(yīng)檢測(cè)患者的空腹血脂譜［包括三酰甘油（TG）、

總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白-膽

固醇（LDL-C）］。（B）

2.建議對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CKDG1~

5非透析DKD患者ASCVD高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<

2.6mmol/L?（A）

3.CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為

LDL-C<1.8mmol/Lo（A）

4.CKDG5透析DKD患者，既往未開始調(diào)脂治療的，不建議新加調(diào)脂藥

物，透析前已開始調(diào)脂者繼續(xù)謹(jǐn)慎使用。（B）

5.對(duì)于絕大多數(shù)DKD患者，中等強(qiáng)度他汀（可使LDL-C水平降低30%~

50%）是可選的降膽固醇治療藥物。（A）

6.如果患者TG>5.6mmol/L時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選降TG

藥物（如貝特類、高純度魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。（C）

7.建議依據(jù)DKD分期，選擇他汀類藥物種類以及調(diào)整藥物劑量。（A）

8.對(duì)于DKD-CKDG5患者，如透析前已使用他汀類藥物，建議繼續(xù)謹(jǐn)慎

續(xù)用；CKDG5透析患者不推薦起始他汀類藥物治療。（C）

9.建議依據(jù)肝功能水平，減量或停用他汀類藥物；當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）恢復(fù)正常時(shí)可酌情再次加量或換藥。（C）

（一）DKD患者血脂檢測(cè)時(shí)機(jī)及監(jiān)測(cè)頻率

（二）DKD患者的ASCVD危險(xiǎn)度評(píng)估和治療目標(biāo)

（=）DKD合并血脂異常患者的血脂管理

六、控制尿酸

1.血尿酸水平可作為T2DKD患者腎功能下降的預(yù)測(cè)因子。（C）

2.所有的高尿酸血癥（HUA）都推薦非藥物治療，首選飲食控制和運(yùn)動(dòng)。

（B）

3.建議T2DKD患者控制尿酸水平，男性和絕經(jīng)期女性血尿酸2420口

mol/L、非絕經(jīng)期女性2360|jmol/L

時(shí)，開始給予降尿酸治療，目標(biāo)值為＜360Pmol/L。（C）

4.HUA降尿酸藥物治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物建議使用別噤醇或非布

司他，非布司他的降尿酸作用優(yōu)于別瞟醇"足進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使

用苯濱馬隆。（B）

（-）非藥物治療

（二）藥物治療

合并癥處理

一、頑固性水腫

1.DKD患者每日尿量低于1000ml時(shí)，建議給予口塞嗪類、拌利尿劑和保

鉀利尿劑等，可以聯(lián)合和交替使用。（A）

2.血漿白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于400ml時(shí)，推薦

臨時(shí)靜脈滴注人血白蛋白治療。（B）

3.頑固性水腫患者，如出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，建議臨時(shí)HD;如腎功能嚴(yán)重

受損，推薦腎臟替代治療。（B）

二、貧血

1.DKD患者血紅蛋白（Hb）低于100g/L時(shí)，推薦使用促紅細(xì)胞生成素

和/或鐵劑等治療（A）,或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（A）。

2.當(dāng)Hb低于60g/L,或出現(xiàn)心力衰竭、炎癥，以及急需有創(chuàng)檢查、手術(shù)

等應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，建議輸注紅細(xì)胞

治療。(A)

三、營(yíng)養(yǎng)不良

1.DKD患者出現(xiàn)顯性尿蛋白，建議每日的蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg體重。

(B)

2.建議DKD患者每日熱量為30~35kcal/kg體重。(B)

3.肥胖的2型DKD患者，每日可以減少250~500kcal熱量攝入,直至

下降到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重。(B)

四、腎功能不全

1.DKD患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損傷，如合并難以控制或糾正的高血壓、頑

固性水腫、心力衰竭等表現(xiàn)，以及

嚴(yán)重貧血、消化道中毒癥狀，蛋白質(zhì)能量消耗、嚴(yán)重代謝紊亂等，建議

HD或PD治療。（B）

2.若無上述癥狀和體征，則不能僅根據(jù)腎功能水平開始透析。（B）

3.老年DKD-ESRD患者不推薦早期透析。（B）

五、心血管并發(fā)癥

1.DKD合并心力衰竭應(yīng)積極控制患者血糖、血壓和血脂，糾正缺血與貧

血，同時(shí)嚴(yán)格限制鈉鹽和液體的攝入量，發(fā)生急性失代償性心力衰竭時(shí)酌

情使用利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)張血管等藥物。（A）

2.為降低DKD患者心力衰竭進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)T2DKD患者采用SGLT2

抑制劑聯(lián)合治療。（B）

3.DKD-CKDG1-3合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)中間范圍

心力衰竭的患者，推薦酌情使用ACEI、ARB、0受體阻滯劑；癥狀不緩解,

加用MRA。（B）

4.經(jīng)藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損傷，推薦連續(xù)性腎臟替代治療

（CRRT）或持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）等。（B）

5.對(duì)于DKDCKDG1~3合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者，建議酌情使

用沙庫(kù)巴曲繳沙坦替換ACEI/ARB,或新型MRA如非奈利酮，以降低心

血管死亡和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。（B）

6.DKD患者合并缺血性心臟病，推薦抗凝和抗血小板聚集治療（A）,酌

情選用新型降糖藥物。（B）

7.DKD患者合并急性心肌梗死，建議冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或介入治療。（A）

8.DKD患者合并靜脈血栓栓塞，推薦積極抗凝治療。（A）

9.DKD患者如合并急性近端深靜脈血栓，建議聯(lián)合血管外科全面評(píng)估后，

共同決定是否外科手術(shù),制定治療方案。（B）

（-）DKD合并心功能衰竭

（-）DKD合并缺血性心臟病

（三）DKD合并靜脈血栓栓塞

六、周圍血管病變

1.DKD患者合并周圍血管病變，在改善循環(huán)基礎(chǔ)上，推薦使用擴(kuò)張血管

藥物等治療。（B）

2.DKD患者如合并有皮膚潰瘍，建議清創(chuàng)、局部用藥、負(fù)壓和高壓氧或

使用重組人表皮生長(zhǎng)因子等治療（B）,效果不佳時(shí)，可酌情采用手術(shù)治

療。（C）

七、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變

1.DM患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變癥狀時(shí)，建議及時(shí)檢杳確診。（A）

2.重視足部護(hù)理，局部保濕，避免燙傷、硬物劃傷。（A）

3.推薦給予維生素B12、改善微循環(huán)藥物以及改善線粒體功能藥物等。（C）

合理用藥

一、胰島素

1.胰島素是治療T1DKD的最主要藥物。（A）

2.DKDCKDG1~2,1~2種OADs規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖未達(dá)標(biāo)，可

加用基礎(chǔ)胰島素治療；如血糖仍未達(dá)標(biāo)，可考慮基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島

素治療，并酌情增加胰島素劑量。（B）

3.DKD-CKDG3~5非透析患者，推薦根據(jù)腎功能損傷程度及時(shí)調(diào)整胰島

素類型，建議使用胰島素類似物。（C）

4.糖尿病ESRD透析患者建議及時(shí)調(diào)整胰島素方案或類型，酌情改用非胰

島素類降糖藥物。（C）

5.低血糖是所有類型胰島素治療DM公認(rèn)的不良事件。（A）

6.DKD中重度腎功能不全（CKDG3-4非透析）患者，推薦減少胰島素

劑量，以免發(fā)生低血糖。（C）

7.老年患者更應(yīng)注意胰島素使用的頻率與劑量，必要時(shí)酌情改用非胰島素

類降糖藥物。（B）

8.妊娠期DKD婦女如不能在2周內(nèi)通過飲食治療控制血糖，建議胰島

素治療。（B）

二、新型降糖藥

1.SGLT2抑制劑能夠降低T2DKD患者尿蛋白水平，可延緩T2D