抑郁癥基層診療指南（2021年）要點(diǎn)

抑郁癥基層診療指南（2021年）要點(diǎn)

一、概述

（一）定義

1.抑郁障礙是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床

特征的一類(lèi)心境障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱(chēng)，可

以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮和

運(yùn)動(dòng)性激越，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在

自傷、自殺行為，甚至因此死亡。抑郁障礙的典型病程為發(fā)作性病程，但

臨床上有20%~30%的抑郁障礙為慢性病程，這個(gè)類(lèi)型會(huì)帶來(lái)更多的醫(yī)

療問(wèn)題，且長(zhǎng)期預(yù)后更差。惡劣心境是慢性抑郁障礙中最常見(jiàn)的一種，在

基層尤其是慢性病患者中更常見(jiàn)。

2.抑郁癥（MDD）是抑郁障礙最常見(jiàn)的類(lèi)型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)

作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)

作間期癥狀緩解。

（二）分類(lèi)

根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10），抑郁障礙包括：抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)

性抑郁障礙、持續(xù)性心境障礙、其他心境障礙、未特定的心境障礙。通常

所說(shuō)的抑郁癥包括抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙。

（三）流行病學(xué)

全球不同國(guó)家和地區(qū)所報(bào)道的抑郁障礙患病率差異較大。

二、病因?qū)W

抑郁癥的病因和病理機(jī)制未完全闡明，發(fā)病的危險(xiǎn)因素涉及生物、心理和

社會(huì)多方面。

（-）危險(xiǎn)因素

1.遺傳學(xué)因素：

2.心理社會(huì)因素：

（二）病理機(jī)制

抑郁癥病理機(jī)制的相關(guān)研究較多，但尚無(wú)最終結(jié)論。

三、識(shí)別、診斷與鑒別診斷

抑郁癥在不同的年齡、性別、文化背景以及疾病狀態(tài)下表現(xiàn)形式有所差異,

缺乏特異的診斷方法。全面收集客觀可靠的病史資料，周密細(xì)致的心理生

理檢查是正確診斷的基礎(chǔ)。

(-)識(shí)別與篩查

1.臨床癥狀：抑郁癥狀主要包括3個(gè)部分：情緒癥狀、軀體癥狀和認(rèn)知

癥狀。情緒癥狀是抑郁癥的核心癥狀。

(1)情緒/心境低落：患者大多數(shù)時(shí)候顯得情緒低落，感覺(jué)心情壓抑、

"提不起精神"，覺(jué)得自己‘簡(jiǎn)直如同烏云籠罩"，常哭泣。典型的抑郁表情

是憂傷，額頭緊鎖，雙眉間呈"川"字形。

(2)興趣減退：絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，常無(wú)法

從日常生活及活動(dòng)中獲得樂(lè)趣，即使對(duì)以前非常感興趣的活動(dòng)也難以提起

興趣，對(duì)通常令人愉快的環(huán)境缺乏情感反應(yīng)。

(3)疲勞感、活力減退或喪失：患者感到自己整個(gè)人已經(jīng)垮了、散了

架子。患者做什么(包括自理生活)都需別人催促或推他一把，否則就根

本不想動(dòng)。

(4)認(rèn)知癥狀：抑郁癥患者往往思維活動(dòng)減慢，言語(yǔ)活動(dòng)減少，說(shuō)話

緩慢。由于思考過(guò)程困難，一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題也需要較長(zhǎng)時(shí)間才能完成。

(5)焦慮或激越：很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀。

(6)軀體癥狀：多數(shù)抑郁癥患者表現(xiàn)為食欲減退，進(jìn)食量少，消化功

能差，常有體重減輕，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加。

(7)自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評(píng)價(jià)低，患者

很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀

念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。

2.老年抑郁癥狀表現(xiàn)：老年抑郁癥患者臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，其心境

低落、快感缺失和興趣減退的核心癥狀常被其他主訴掩蓋，需仔細(xì)鑒別防

止誤診。其常見(jiàn)臨床特征包括：

(1)焦慮/激越明顯：

(2)軀體不適主訴突出：

(3)伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀：

(4)自殺行為：

（5）認(rèn)知功能損害：

（6）睡眠障礙：

3.篩杳:可借助抑郁癥自評(píng)量表來(lái)篩檢疑似病例（附錄1~2）。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程

1.精神檢杳：全面的精神檢杳包括一般表現(xiàn)（意識(shí)、定向力、接觸情況、

日常生活表現(xiàn)等），認(rèn)知過(guò)程（包括感知覺(jué)、注意力、思維、記憶力、智

能、自知力等），情感活動(dòng)，意志及行為表現(xiàn)等。

2.病史追蹤：對(duì)于存在抑郁癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完整的心理社會(huì)和生

物學(xué)評(píng)估。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：完善上述精神檢查以及信息收集后，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診

斷和鑒別。根據(jù)國(guó)際疾病與分類(lèi)第10版（ICD-10）,抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)

準(zhǔn)里包括3條核心癥狀及7條其他癥狀，核心癥狀：心境低落；興趣和愉

快感喪失；疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀：集中注意和注意力降低；

自我評(píng)價(jià)和自信降低；自罪觀念和無(wú)價(jià)值感；認(rèn)為前途暗淡悲觀；自傷或

自殺的觀念或行為；睡眠障礙；食欲下降。

當(dāng)同時(shí)存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時(shí)，才符合抑郁癥的癥狀學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)。如果符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還需同時(shí)滿足2周以上的病程標(biāo)

準(zhǔn)，并存在對(duì)工作、社交有影響的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還應(yīng)排除精神分裂

癥、雙相情感障礙等重性精神疾病和器質(zhì)性精神障礙以及軀體疾病所致的

抑郁癥狀群，方可診斷抑郁癥。抑郁癥按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。

4.軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢杳:

5.輔助檢查:

6.診斷流程：抑郁癥診斷流程見(jiàn)圖1。

(三)常見(jiàn)鑒別診斷

1.焦慮障礙：

2.雙相情感障礙：

3.軀體情況所致抑郁障礙：

四、轉(zhuǎn)診建議

(-)緊急轉(zhuǎn)診

1.患者目前有明確的自殺計(jì)劃，比如計(jì)劃跳樓并去樓頂踩點(diǎn)，囤積大量的

藥物，寫(xiě)遺書(shū)或購(gòu)買(mǎi)大量活性炭等；近期已經(jīng)實(shí)施過(guò)自殺行為。

2.伴有嚴(yán)重軀體疾病，聯(lián)合用藥可能存在不良反應(yīng)。

3.服藥后出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓明顯升高、大量出汗或肝功能異常等嚴(yán)重藥

物不良反應(yīng)。

（二）緊急處置

如果患者目前有強(qiáng)烈的自殺觀念，或有明顯的自罪自責(zé)，應(yīng)告知家人務(wù)必

加強(qiáng)看護(hù)，防范患者實(shí)施自殺行為。如果患者已出現(xiàn)自殺行為，可針對(duì)自

殺行為做相應(yīng)處理，比如止血、洗胃等。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至

精神專(zhuān)科機(jī)構(gòu)。

（三）普通轉(zhuǎn)診

1.出現(xiàn)多個(gè)抑郁癥狀，考慮有抑郁癥可能，需明確診斷者。

2.兩種抗抑郁藥物規(guī)范治療4周癥狀改善不明顯。

3.出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)。

4.伴有人格障礙。

5.伴有多種軀體疾病。

6.治療依從性差。

7.家庭支持系統(tǒng)差。

五、治療

(-)治療原則

抑郁癥的治療目標(biāo)在于盡可能早期診斷，及時(shí)規(guī)范治療，控制癥狀，提高

臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復(fù)燃及復(fù)發(fā)。

1.全病程治療：抑郁癥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~85%,其中有50%患者的

復(fù)發(fā)在疾病發(fā)生后2年內(nèi)發(fā)生。目前倡導(dǎo)全病程治療，包括急性期、鞏固

期和維持期治療。

(1)急性期治療(8~12周):

(2)鞏固期治療(4~9個(gè)月)：

(3)維持期治療:

2.個(gè)體化治療：應(yīng)根據(jù)臨床因素進(jìn)行個(gè)體化選擇。

3.單一、足量、足療程用藥：通常抗抑郁藥盡可能單一使用，并強(qiáng)調(diào)足

量足療程治療。

(二)治療方法

1.藥物治療：

(1)常用藥物：抗抑郁藥根據(jù)作用機(jī)制或化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為以下幾

類(lèi)：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),5-羥色胺和去甲腎上腺素

再攝取抑制劑(SNRIs),去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑

(NaSSA)，三環(huán)(TCAs)和四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

等。

(2)常見(jiàn)不良反應(yīng)：抗抑郁藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)包括口干、惡心、消化

不良、腹瀉、失眠、多汗等，往往在服藥的前幾天明顯，隨著服藥時(shí)間延

長(zhǎng)逐漸減輕。

(3)嚴(yán)重不良反應(yīng)：5-羥色胺綜合征是神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能亢進(jìn)引

起的一組癥狀和體征，有可能危及生命。

(4)撤藥綜合征：抗抑郁藥的撤藥綜合征通常出現(xiàn)在大約20%的患者

中，在服用一段時(shí)間的藥物后停藥或減藥時(shí)發(fā)生。

(5)妊娠期用藥：關(guān)于妊娠或計(jì)劃妊娠婦女是否繼續(xù)服用抗抑郁藥物，

需要權(quán)衡藥物治療對(duì)母親和胎兒的獲益與不治療的風(fēng)險(xiǎn)，并向患者及家屬

交待清楚。

(6)老年抑郁癥用藥：老年抑郁癥的治療要特別注意老年人的病理生

理改變，定期監(jiān)測(cè)軀體狀況。

(7)共病軀體疾病的抑郁：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)軀體疾病共病抑郁

癥，后者會(huì)影響軀體疾病的病程。

2.心理治療：心理治療對(duì)于輕中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，

但對(duì)于重度抑郁發(fā)作往往不能單獨(dú)使用，需在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。

(1)積極傾聽(tīng)：

(2)引導(dǎo)患者覺(jué)察自己的情緒，并鼓勵(lì)患者表達(dá)其情緒，以減輕苦惱和

心理壓抑。

(3)疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識(shí)和了解自身的心理或精神問(wèn)題，

從而積極、樂(lè)觀面對(duì)疾病。

(4)增強(qiáng)患者的信心，鼓勵(lì)其通過(guò)多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找

到配合常規(guī)治療和保持良好社會(huì)功能之間的平衡點(diǎn)。

3.生物物理治療：近年來(lái)，有越來(lái)越多的研究證實(shí)有一些物理治療措施

可以改善抑郁癥狀并治療抑郁癥，包括改良電抽搐治療(MECT)、經(jīng)顱

磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激治療、深部腦刺激治療等。

4.其他輔助治療方法：

六、疾病管理

(-)安全風(fēng)險(xiǎn)管