腦夾層動脈瘤的血管內治療

腦夾層動脈瘤的血管內治療概念動脈夾層分離是指各種原因引起血管內膜破損，血液經(jīng)破損內膜進入動脈壁使之分離形成的壁間血腫根據(jù)血腫形成部位，可將腦動脈夾層分離分為2大類一類是壁間血腫位于血管內膜與中膜之間，造成血管腔狹窄甚至閉塞，臨床多表現(xiàn)為缺血癥狀另一類是血腫位于血管內膜與外膜之間，形成夾層動脈瘤，至蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)血管夾層分離的部位，CAD可分為

頸內動脈夾層分離（internalcarotidarterydissections,ICAD）

椎動脈夾層分離（vertebralarterydissections,VAD）。45歲以下的青年中，25%由CAD所致。ICAD的發(fā)病率高于VAD。病因一、高血壓病、動脈粥樣硬化二、動脈基礎性疾病:動脈內彈力層缺陷、中膜囊性病變、大動脈炎、梅毒性動脈炎等三、外傷四、感染五、遺傳臨床表現(xiàn)頭頸部疼痛

常為首發(fā)癥狀（60%），也是最突出甚至唯一的臨床表現(xiàn)。Horner征

文獻報道其發(fā)生率不到40%SAH缺血性卒中

A-A栓塞或動脈明顯狹窄和閉塞

影像學診斷---超聲多普勒超聲主要用于ICAD的篩查。文獻報道，血管超聲診斷ICAD的敏感性達80~96%---NebelsieckJetal.2009,16:79-82JClinNeurosci也有研究認為，超聲診斷ICAD的價值有限假腔較寬，血流速度較慢呈紅色；真腔較窄，血流速度較快呈五彩鑲嵌血流MR、MRAMRI----特別是軸位MRI，能顯示血管狹窄、閉塞和擴張，并能顯示壁內血腫和假性動脈瘤的大小。經(jīng)典征象是在流空血管腔周圍出現(xiàn)環(huán)狀或新月形高信號。結合MRI，MRA能精確評價血管夾層分離程度，了解壁內血腫成分，對ICAD有較高診斷價值，缺點是檢查時間長，不適合躁動患者。影像學診斷---CTA適用于有MRI檢查禁忌證的患者，可顯示血管的不規(guī)則狹窄、閉塞、雙腔征等。CTA診斷VAD優(yōu)于MRA，而兩者對ICAD的診斷價值相當影像學診斷---CTA左側頸總動脈形成雙腔影像學診斷---DSADSA仍然是診斷CAD的金標準。

線樣征、鼠尾征、雙腔征、串珠樣狹窄及紡錘樣膨大等藥物治療---抗凝ICAD的治療目的是促進夾層局部盡快愈合，預防缺血性卒中復發(fā)大多數(shù)臨床治療中心認為ICAD首選治療方法為抗凝治療，療程為3~6個月缺乏循證醫(yī)學依據(jù)

Stroke.2004;35:613-614沒有證據(jù)證明在顱外頸內動脈夾層常規(guī)應用抗凝還是抗血小板治療薈萃分析中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南2010-----動脈夾層無抗凝禁忌癥的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血酶時間50~70s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR2.0~3.0），通常使用3~6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長期治療----Ⅲ，C存在抗凝禁忌癥的患者需要抗血小板治療3~6個月。隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要長期抗血小板藥物治療----Ⅲ，C藥物治療失敗的動脈夾層患者可以考慮血管內治療或者外科手術治療----Ⅲ，C2011AHA二級預防指南（總結）合倂缺血性卒中或TIA的顱外A或椎A夾層的患者，抗栓治療至少3-6個月合倂缺血性卒中或TIA的顱外A或椎A夾層的患者，應該選擇抗血小板治療還是抗凝治療還是不清楚Stroke,Jan2011;42:227-276

建議以下情況建議行抗血小板聚集治療

NIHSS評分≥15的嚴重卒中、暫時無顱腦影像學資料、并發(fā)顱內動脈夾層、無缺血事件發(fā)生而有局部壓迫癥狀、并發(fā)高出血風險疾病、顱內側支代償不足者以下情況建議行抗凝治療夾層動脈閉塞或接近閉塞、同一血管供血區(qū)的多發(fā)腦缺血、存在游離漂浮的栓子，或盡管抗血小板聚集治療后TCD仍能測到栓子信號血管內介入治療藥物治療無效患者，考慮外科手術或血管內治療血管內治療創(chuàng)傷小、風險相對較低目前支架植入術成功治療夾層的報道文獻較多，但缺乏長期隨訪資料夾層動脈瘤的手術處理單純支架植入術支架輔助彈簧圈置入載瘤動脈閉塞及彈簧圈栓塞術夾層動脈瘤的處理----單純支架植入術

改變瘤腔內的血液流動及壁面的剪切力血栓形成夾層動脈瘤的處理----單純支架植入術

壓迫內膜瓣關閉假腔夾層動脈瘤的處理----單純支架植入術

支架內膜化治療機制通過對載瘤動脈的血管重建，干擾動脈瘤內的血流動力學，從而誘發(fā)動脈瘤內血栓形成同時支架釋放的張力壓迫內膜瓣關閉假腔通過支架新生內皮修復血管內皮，達到解剖愈合男性，46歲DSA+治療支架置入前支架植入后，可見瘤體內造影劑明顯滯留單支架治療后復查（2年）男性，51歲，反復頭痛三十余年，頭痛以左后枕部為重血管內治療一年后復查（雙支架）男性，68歲，腦干梗死男性，42歲，SAH（42月）女性，24歲，SAH可能是唯一安全、有效的方式總結經(jīng)驗支架長度應能夠完全跨越夾層動脈瘤的全長支架網(wǎng)孔及內徑支架移位---雙支架時注意單純支架治療夾層動脈瘤效果及隨訪結果滿意夾層動脈瘤的處理----