女性生殖內(nèi)分泌疾病-功血課件

女性生殖內(nèi)分泌疾病功血概述：

女性生殖內(nèi)分泌疾病是女性常見(jiàn)的疾病，主要是由于下丘腦-垂體-卵巢內(nèi)分泌軸異常或靶細(xì)胞效應(yīng)異常引起的癥狀。部分還涉及到遺傳因素、女性生殖器官發(fā)育異常等。臨床常見(jiàn)包括：

功能失調(diào)性子宮出血

病理性閉經(jīng)多囊卵巢綜合征痛經(jīng)經(jīng)前期綜合征絕經(jīng)綜合癥高催乳素血癥

教學(xué)大綱1.掌握無(wú)排卵性功血和排卵性功血概念2.掌握青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期、育齡期無(wú)排卵性功血的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3.熟悉無(wú)排卵性功血的病理類(lèi)型。4.了解排卵性月經(jīng)失調(diào)的分類(lèi)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)：正常月經(jīng)具有周期性。出血的第一日為月經(jīng)周期的開(kāi)始，相鄰兩次月經(jīng)第一日的時(shí)間間隔，稱為一個(gè)月經(jīng)周期，平均28天，每次月經(jīng)持續(xù)的時(shí)間稱為經(jīng)期，4-6日，一次月經(jīng)的總量稱為經(jīng)量，20-60毫升.

規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的重要標(biāo)志簡(jiǎn)單的回顧月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，主要涉及到

丘腦－垂體－卵巢下丘腦、垂體和卵巢之間互相協(xié)調(diào)、互相影響，形成一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)．下丘腦－垂體－卵巢調(diào)節(jié)軸．調(diào)節(jié)軸還受大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控,受抑制素-激活素-卵泡抑制素系統(tǒng)及其他內(nèi)分泌腺的影響．

卵巢周期歷經(jīng)卵泡的發(fā)育、成熟、排卵、黃體形成與退化（卵泡期和黃體期）。卵巢周期使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化在雌激素（卵泡期）作用下子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增殖期改變?cè)诖圃屑に兀S體期）作用下增殖期子宮內(nèi)膜出現(xiàn)分泌期的變化。雌孕激素撤退后分泌期子宮內(nèi)膜脫落形成月經(jīng)卵巢子宮內(nèi)膜性腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)中一個(gè)重要的組成部分，也受其他內(nèi)分泌腺的影響。其中甲狀腺和腎上腺及胰腺最明顯。甲狀腺甲狀腺分泌（T3T4）兩種激素對(duì)生殖生理有直接影響。1）甲低

發(fā)生在青春期前，卵胞發(fā)育停滯、性器官萎縮、月經(jīng)初潮延遲等。

發(fā)生在青春期后，月經(jīng)過(guò)少、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，生殖功能受到抑制，不孕，自然流產(chǎn)和胎兒畸形的發(fā)生率增加。2）甲亢甲狀腺輕度亢進(jìn)時(shí)甲狀腺素分泌與釋放增加，子宮內(nèi)膜過(guò)度增生,月經(jīng)過(guò)多，過(guò)頻，甚至發(fā)生功血．甲亢進(jìn)進(jìn)一步加重時(shí)，素的分泌及釋放代謝等過(guò)程均受到抑制，月經(jīng)過(guò)少，稀發(fā)甚至閉經(jīng)．

還有腎上腺，胰腺和前列腺素對(duì)女性生殖系統(tǒng)也有影響?？傊?，下丘腦－垂體－卵巢之間互相依存，互相制約，調(diào)節(jié)著正常月經(jīng)周期．月經(jīng)周期還受外界環(huán)境，精神因素及體液（其他內(nèi)分泌腺）的影響．大腦皮質(zhì)也參與生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)．功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血（Disfanctionaluterinebleeding)簡(jiǎn)稱功血，是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。無(wú)排卵性功血70-80%

功血排卵性功血20-30%一.無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血

【病因】

正常月經(jīng)是由于排卵后黃體生命結(jié)束，雌激素和孕酮撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。（周期、持續(xù)時(shí)間和血量均有規(guī)律性和自限性）

內(nèi)部下丘腦大腦皮質(zhì)垂體功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效中樞神經(jīng)系統(tǒng)卵巢異常月經(jīng)失調(diào)外部青春期好發(fā)于絕經(jīng)過(guò)渡期

也發(fā)生于生育期

1.青春期

初潮是青春期來(lái)臨的標(biāo)志，并不意味著HPO軸已成熟，平均需要4.2年。青春期中晚期正反饋機(jī)制成熟。

青春期HPO軸始建過(guò)程

①下丘腦－垂體－卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對(duì)雌激素正反饋存在缺陷，無(wú)促排卵性LH高峰形成，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，導(dǎo)致卵巢不能排卵。②青春期情緒多變等也影響發(fā)育不健全的下丘腦－垂體－卵巢調(diào)節(jié)軸．導(dǎo)致排卵障礙。

2.絕經(jīng)過(guò)渡期---有以下因素導(dǎo)致卵巢無(wú)排卵。

卵巢功能不斷衰退.

卵巢卵泡對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低.

卵泡在發(fā)育過(guò)程中因退行性變而不能排卵,生理過(guò)程.

雌激素分泌量波動(dòng)不形成排卵前高峰

絕經(jīng)過(guò)渡期HPO軸是衰退的過(guò)程

3.生育期①因內(nèi)外因素（勞累、手術(shù)、流產(chǎn)等）干擾也可發(fā)生暫時(shí)性無(wú)排卵.②也可因肥胖、多囊卵巢綜合癥、高泌乳素血癥等而發(fā)生持續(xù)性無(wú)排卵。【病理生理】

1.各種原因引起的無(wú)排卵均可使子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激無(wú)孕酮對(duì)抗而發(fā)生雌激素突破出血.

I低水平雌激素維持在閾值水平間斷少量出血出血時(shí)間延長(zhǎng).ii高水平雌激素維持在有效濃度長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)急性大出血.2.雌激素撤退引起出血：子宮內(nèi)膜在單一雌激素刺激下持續(xù)增生，可因一批卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素下降，引起剝離性出血.

異常子宮出血尚與子宮內(nèi)膜的自限機(jī)制缺陷有關(guān)（1）組織脆性增加：（2）內(nèi)膜脫落不全致修復(fù)困難：（3）血管結(jié)構(gòu)與功能異常：（4）凝血與纖溶異常（5）血管舒張因子異常：增生期子宮內(nèi)膜含血管舒張因子PGE2，無(wú)排卵功血中，PGE2含量更高，血管擴(kuò)張，出血量增加

組織脆性增加：由于單純雌激素的影響，腺體持續(xù)增生，間質(zhì)因缺乏孕激素的作用而反應(yīng)不足，內(nèi)膜組織脆弱，易自發(fā)破潰出血。

內(nèi)膜脫落不全致修復(fù)困難：正常月經(jīng)子宮內(nèi)膜剝脫全面、快速，無(wú)排卵功血的子宮內(nèi)膜由于雌激素的波動(dòng)，脫落不規(guī)則不完全，缺乏足夠的組織丟失量，難以有效的刺激子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)，出血難以自制。

血管結(jié)構(gòu)與功能異常：不規(guī)則的組織破損和多處血管斷裂，以及螺旋小動(dòng)脈缺乏螺旋化，導(dǎo)致出血時(shí)間長(zhǎng)，流血量多。

凝血與纖溶異常：多次的內(nèi)膜破損導(dǎo)致局部纖維蛋白裂解增強(qiáng)，纖溶亢進(jìn)，凝血功能異常。血管舒縮因子異常：增生期子宮內(nèi)膜含血管舒張因子PGE2，無(wú)排卵功血中，PGE2含量更高，血管擴(kuò)張，出血量增加。[子宮內(nèi)膜病理改變]

子宮內(nèi)膜受單雌激素的影響而無(wú)孕激素的對(duì)抗，發(fā)生不同程度增生性改變，少數(shù)呈萎縮性改變。

1.子宮內(nèi)膜增生癥（1）單純型增生：（2）復(fù)雜型增生：（3）不典型增生：不屬功血范疇,屬癌前病變.2.增生期子宮內(nèi)膜：月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增生期形態(tài).3.萎縮型子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，間質(zhì)少而致密，腺管狹而直，膠原纖維相對(duì)增多.正常增生期內(nèi)膜[子宮內(nèi)膜病理改變]

（1）單純型增生：以前稱腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)。

組織學(xué)特點(diǎn):

增生涉及腺體和間質(zhì)，呈彌漫性，腺體數(shù)量增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一腺上皮無(wú)異型性，間質(zhì)細(xì)胞豐富.癌變率：1%

子宮內(nèi)膜單純型增生（2）復(fù)雜型增生

以前稱腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)。

腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，腺體數(shù)目明顯增多，腺體背靠背，致使間質(zhì)明顯減少。癌變率：3%子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生[子宮內(nèi)膜病理改變（3）不典型性增生：腺上皮出現(xiàn)異型性改變，表現(xiàn)為腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，排列紊亂，細(xì)胞核大深染見(jiàn)核分裂相。

不論為單純性或復(fù)雜性增生，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)異型性改變，都應(yīng)歸于不典型增生。此類(lèi)改變已不屬于功血的范疇，屬癌前期病變

23％

可轉(zhuǎn)化為

子宮內(nèi)膜癌

[子宮內(nèi)膜病理改變

2.增生期子宮內(nèi)膜

子宮內(nèi)膜的形態(tài)表現(xiàn)與正常月經(jīng)周期中的增殖期內(nèi)膜無(wú)區(qū)別.只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期.

仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。

[子宮內(nèi)膜病理改變3.萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。

[子宮內(nèi)膜病理改變[臨床表現(xiàn)]

臨床上最主要的癥狀是子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增大，甚至大量出血，可能導(dǎo)致貧血甚至休克。出血期間一般無(wú)腹痛或其他不適。

根據(jù)出血的特點(diǎn)，可將異常子宮出血分為：1）月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則但經(jīng)期延長(zhǎng)（＞７日）或經(jīng)量過(guò)多（＞８０ｍｌ）2）子宮不規(guī)則出血過(guò)多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)

經(jīng)量過(guò)多。3）子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)而經(jīng)量正常．4）月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，短于21日。[臨床表現(xiàn)][診斷]（功血的診斷是一個(gè)排除性診斷）

排除的疾病或情況有：如妊娠相關(guān)出血，生殖器官腫瘤、感染，內(nèi)科血液系統(tǒng)及肝腎重要臟器疾病

甲狀腺疾病、生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形、外源激素及異物引起的不規(guī)則出血等

[診斷]

根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查作出診斷1.病史：詳細(xì)了解異常子宮出血的類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間、病程經(jīng)過(guò)、流血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)。注意患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類(lèi)藥物使用史及全身與生殖系統(tǒng)相關(guān)的疾病

2.體格檢查：包括婦科檢查和全身檢查、以除外生殖器官及全身性器質(zhì)性病變

【輔助檢查】1、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)2、凝血功能檢查3、尿妊娠試驗(yàn)及血HCG檢查4、盆腔B超檢查5、基礎(chǔ)體溫測(cè)定6、血清性激素測(cè)定7、子宮內(nèi)膜取樣8、宮腔鏡檢查1、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無(wú)貧血及血小板數(shù)。2、凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血及出血功能異常性疾病。3、尿妊娠試驗(yàn)及血HCG檢查：有性生活史者，應(yīng)排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病?！据o助檢查】4、盆腔B超檢查：超聲檢查：經(jīng)腹部超聲或經(jīng)陰道超聲檢查（比較確切），經(jīng)陰道超聲檢查可了解子宮的大小、形狀，子宮內(nèi)膜的厚度及宮腔內(nèi)病變等?！据o助檢查】5、基礎(chǔ)體溫測(cè)定：【輔助檢查】基礎(chǔ)體溫為靜息體溫，由于孕酮對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞具有興奮作用，可使基礎(chǔ)體溫在排卵后升高0.3-0.5度，因此使月經(jīng)周期中的基礎(chǔ)體溫曲線呈雙相型，臨床上可以以次作為排卵的標(biāo)志之一?！据o助檢查】基礎(chǔ)體溫為單項(xiàng)型無(wú)排卵基礎(chǔ)體溫為雙項(xiàng)型有排卵可明確子宮出血的時(shí)期【輔助檢查】6、血清性激素測(cè)定血中孕酮水平

排除內(nèi)分泌疾病【輔助檢查】有無(wú)排卵及黃體功能血睪酮、催乳素、甲狀腺功能（7）子宮內(nèi)膜取樣：①診斷性刮宮簡(jiǎn)稱診刮。

目的：止血明確子宮內(nèi)膜病理診斷②子宮內(nèi)膜活組織檢查【輔助檢查】①診斷性刮宮：生育期和絕經(jīng)過(guò)渡期婦女藥物治療無(wú)效有內(nèi)膜癌高危因素

診刮排除惡性病變無(wú)性生活激素治療失敗經(jīng)患者及家屬知情同意考慮診刮疑有器質(zhì)性病變

【輔助檢查】確定卵巢排卵和黃體功能，在經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)刮宮。不規(guī)則陰道流血或大出血隨時(shí)診刮。注意宮腔內(nèi)情況（大小，形態(tài)，宮壁是否光滑，注意刮除物的性質(zhì)和量）。【輔助檢查】診刮時(shí)間注意診斷性刮宮

既可診斷又可進(jìn)行治療的一種方法。刮出物送病檢即可確定有無(wú)排卵及了解黃體功能或排除子宮內(nèi)膜病變。【輔助檢查】②．子宮內(nèi)膜活組織檢查：用套管或小刮勺等內(nèi)膜的活檢優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，能獲得足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行診斷?！据o助檢查】（8）宮腔鏡檢查

宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢。還可診斷：內(nèi)膜息肉，黏膜下肌瘤，內(nèi)膜癌等．多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉【輔助檢查】［鑒別診斷]

排除由生殖器官病變或全身性疾病所致的生殖器官出血

才能診斷功血異常妊娠及妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染性激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)、節(jié)育器或異物全身性疾病［鑒別診斷]［鑒別診斷]1.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：

流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)息肉。

可通過(guò)病史、血和尿HCG的測(cè)定及超聲檢查等鑒別。2.生殖器官腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肌瘤、卵巢腫瘤.［鑒別診斷]婦科檢查，超聲，診刮及宮頸病理檢查等3.生殖器官感染：急性、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎4.性激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)，宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血。［鑒別診斷]5.全身性疾?。?/p>

血液病、肝腎功能衰竭

甲亢或甲減［鑒別診斷]血常規(guī)，肝腎功及甲狀腺的臨床表現(xiàn)和甲狀腺激素測(cè)定[治療]

藥物治療：是功血的一線治療。

原則：

青春期及生育期無(wú)排卵型功血：止血、調(diào)周期、促排卵為主。絕經(jīng)過(guò)渡期功血：止血、調(diào)周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變。

藥物：性激素藥物止血和調(diào)整月經(jīng)周期

(1)止血

少量出血，使用最低有效量激素;大量出血患者要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效,24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止,若96小時(shí)以上仍不止血應(yīng)考慮更改功血診斷,考慮有器質(zhì)性病變存在的可能。【治療】1）雌孕激素聯(lián)合用藥：

對(duì)于急性大出血患者：可采用復(fù)方單向口服避孕藥，1-2片/次、此每8-12小時(shí)1次，血止后3日后每3日遞減1/3量直至維持量（每日1片），共21日停藥?！局委煛?）雌激素（單一用藥）應(yīng)用大劑量雌激素可加速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血（苯甲酸雌二醇、結(jié)合雌激素及戊酸雌二醇）。

用法：結(jié)合雌激素1.25mg口服，每4-6小時(shí)一次，止血3天后開(kāi)始減量，每三天遞減1/3量，直至維持量1.25毫克，每日一次（從血止日期算起第21日停藥）。

止血后，糾正貧血，血紅蛋>90g/L以上,加孕激素.

注意：大劑量的雌激素止血對(duì)存在血液高凝或有血栓性疾病病史的患者禁止使用?！局委煛?）孕激素：

機(jī)理：使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，藥物停止后，子宮內(nèi)膜脫落較為完全，可起到藥物性刮宮的作用達(dá)到止血效果。

適應(yīng)癥：體內(nèi)有一定量雌激素水平.血紅蛋白>80g/L.生命體征平穩(wěn).

用法:以較大劑量開(kāi)始，止血后減量至維持量,用藥到血止21天，停藥1周內(nèi)發(fā)生出血.

常用藥物:甲羥孕酮.地屈孕酮.炔諾酮.【治療】(2）刮宮術(shù)：用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者意義:止血并獲得病理診斷適應(yīng)癥:絕經(jīng)過(guò)渡期及生育年齡對(duì)于無(wú)行生活史青少年,大量藥物治療無(wú)效者或檢查子宮內(nèi)膜組織者【治療】(3)輔助治療1)一般止血2)雄激素:雄激素有拮抗雌激素、增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力、減輕盆腔內(nèi)充血而減少出血量，適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血。3)矯正凝血功能:纖維蛋白原.血漿等4)糾正貧血:給予鐵劑及葉酸,嚴(yán)重者輸血5)抗感染治療:【治療】（2）調(diào)節(jié)月經(jīng)周期

性激素止血后必須調(diào)整月經(jīng)周期。青春期及生育期無(wú)排卵的功血患者,恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能,以建立正常月經(jīng)周期;絕經(jīng)過(guò)渡期患者起到控制出血,預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生.【治療】常用方法有以下幾種1）雌、孕激素序貫法（人工周期）.2）雌、孕激素聯(lián)合法.3)孕激素法4)促排卵5)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)【治療】1）雌、孕激素序貫法（人工周期）通過(guò)模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)的變化，引起周期性脫落。

適應(yīng)癥：青春期功血或生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者【治療】方法

撤藥性出血第5日開(kāi)始應(yīng)用雌激素妊馬雌酮1.25mg（或雌二醇2mg）→連用21天后10日加用甲羥孕酮10mg/d，停藥7天左右來(lái)月經(jīng)。連用3個(gè)周期．若仍未建立正常的月經(jīng)周期，重復(fù)應(yīng)用。若患者體內(nèi)有一定的雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量?！局委煛?）雌、孕激素聯(lián)合法：開(kāi)始即用孕激素以限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用。使撤藥性出血逐漸減少，其中雌激素可預(yù)防治療過(guò)程中孕激素的突破性出血。適應(yīng)癥：生育期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者,止血周期撤退性出血量多者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血.常用口服避孕藥

禁忌癥:血栓疾病.心血管疾病及40歲以上吸煙?！局委煛?）孕激素(后半周期)療法：于月經(jīng)周期后半期（撤藥性出血的第16～25日）服用醋酸甲羥孕酮10mg/d，連用10-14日為1周期，共3個(gè)周期為1療程。適應(yīng)癥:青春期或絕經(jīng)過(guò)渡期功血【治療】（4）促排卵：青春期功血患者經(jīng)上述調(diào)整周期藥物治療幾個(gè)療程后，通過(guò)雌孕激素對(duì)中樞的反饋調(diào)節(jié)作用，部分患者可恢復(fù)自發(fā)排卵。注意：青春期一般不提倡使用促排卵藥物。有生育要求者可針對(duì)病因促排卵?！局委煛俊局委煛?5)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng):原理:宮內(nèi)局部釋放孕激素,抑制內(nèi)膜生長(zhǎng).方法:宮腔內(nèi)放置含有孕酮的節(jié)育器.目的:減少經(jīng)血量.3.手術(shù)治療：適應(yīng)癥:藥物治療效果不佳或不宜用藥

無(wú)生育要求年齡較大不易隨訪1）子宮內(nèi)膜切除術(shù)：

2）子宮切除術(shù)【治療】子宮內(nèi)膜切除術(shù)：可利用宮腔鏡下電切.激光.滾動(dòng)球等,將子宮內(nèi)膜切除或使內(nèi)膜組織凝固或壞死。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，可減少月經(jīng)血量，部分患者可達(dá)到閉經(jīng)的目的。缺點(diǎn):組織受熱破壞影響病理診斷。要求術(shù)前明確病理診斷?！局委煛孔訉m切除術(shù)：患者經(jīng)各種治療不佳，并了解所有治療功血的可行性方法后，由患者和家屬知情選擇后接受子宮切除；

【治療】

排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào)

較無(wú)排卵性功血少見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女，患者有周期排卵.

類(lèi)型分為：

月經(jīng)過(guò)多

月經(jīng)周期間出血

黃體功能異常圍排卵期出血

黃體功能不全子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

月經(jīng)過(guò)多

概念：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多發(fā)病機(jī)制：機(jī)制較復(fù)雜可能因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致也可能與晚分泌期子宮內(nèi)膜ER、PR高于正常有關(guān)病理：

子宮內(nèi)膜形態(tài)一般表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜、可能存在間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多，大于80ml。月經(jīng)過(guò)多診斷臨床表現(xiàn)婦科檢查排除器質(zhì)性病變子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)，無(wú)特殊病變血清基礎(chǔ)性激素測(cè)定結(jié)果正常注意除外子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌、多囊卵巢綜合癥等婦科內(nèi)分泌疾病月經(jīng)過(guò)多治療1.止血藥：氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、維生素K2.宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：宮腔釋放左炔諾孕酮3.孕激素內(nèi)膜萎縮法4.復(fù)方短效口服避孕藥：抑制內(nèi)膜、使內(nèi)膜變薄、減少出血量月經(jīng)過(guò)多月經(jīng)周期間出血

黃體功能異常：常見(jiàn)的有兩種

1、黃體功能不全

2、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（一）黃體功能不全月經(jīng)周期間出血【發(fā)病機(jī)制】

黃體功能不全有多種因素

１）神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，可導(dǎo)致卵泡期ＦＳＨ缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少，從而對(duì)垂體和下丘腦正反饋不足．２）ＬＨ脈沖值不高及排卵峰后ＬＨ低脈沖缺陷，使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少．【發(fā)病機(jī)制】

3)卵巢本身發(fā)育不良，卵泡期顆粒細(xì)胞ＬＨ受體缺陷，也可使排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良，孕激素分泌減少．4)此外還有其他因素引起：高催乳素血癥、生理性的如初朝、分娩后及絕經(jīng)過(guò)度期等也可發(fā)生黃體功能不足．黃體功能不全【病理】

分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。

內(nèi)膜活檢分泌反應(yīng)落后2日黃體功能不全【臨床表現(xiàn)】1）大多數(shù)月經(jīng)周期縮短

2）有時(shí)月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期長(zhǎng)，黃體期縮短，不易受孕及孕早期流產(chǎn)。黃體功能不全【診斷】

月經(jīng)周期短，不孕，孕早期流產(chǎn).

無(wú)生殖器官器質(zhì)性病變.

基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但高相期<11日活檢：內(nèi)膜分泌反應(yīng)至少落后2日.黃體功能不全【治療】1.促進(jìn)卵泡發(fā)育針對(duì)其原因，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵１）卵泡期使用低劑量的雌激素：小劑量的雌激素能協(xié)同ＦＳＨ促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育，可于月經(jīng)第５日起口服妊馬雌酮0.625mg或戊酸雌二醇1毫克，連用５－７日．黃體功能不全【治療】

２)氯米酚：適合于黃體功能不足卵泡期長(zhǎng)者.通過(guò)與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，促使垂體釋放FSH和LH。達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育的目的，可于月經(jīng)第5日開(kāi)始口服，50mg/d，連用5日。黃體功能不全【治療】

2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成。

監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)絨促性素5000－10000U，肌注，以加強(qiáng)月經(jīng)中期的LH峰形成，達(dá)到不使黃體過(guò)早衰退和提高其分泌孕酮的目的。黃體功能不全【治療】

3.