靜脈血栓栓塞癥診治

靜脈血栓栓塞癥診治大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科

VTEDVTPTE靜脈血栓栓塞癥同一疾病，不同階段VTE危險(xiǎn)因素幾乎涉及臨床所有科室跨學(xué)科DVT——markerofPTE癥狀：患肢腫脹,疼痛或壓痛行走后患肢易疲勞或腫脹加重皮膚色素沉著iceberg體征：患肢周徑增粗（差值大于1cm）

——測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張

索狀物

沿受累靜脈徑路或腓腸肌壓痛20%有癥狀DVT

突發(fā)呼吸困難/呼吸急促(90%)恐懼胸膜炎樣胸痛心絞痛咯血暈厥發(fā)熱低血壓休克心跳驟停右心功能不全

PTE冠狀動脈粥樣硬化性心臟病—心絞痛、

心肌梗死急性心包填塞主動脈夾層其他原因的肺動脈高壓、暈厥鑒別診斷肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張自發(fā)性氣胸支氣管哮喘、COPD肋軟骨炎、肋骨骨折高通氣狀態(tài)鑒別診斷動脈血?dú)夥治鲂碾妶D＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片

臨床可能性評估超聲心動圖/下肢靜脈超聲血漿D-二聚體(D-dimer)

排除診斷價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)螺旋/電子束CTPA確定診斷價(jià)值磁共振成像（MRPA）

肺動脈造影（PAA）PTE篩查手段和確診方法低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大血?dú)饨Y(jié)果正常(20%)不能完全排除PTEABGSIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置

III

IIIV1V2V3V4ECG：右室負(fù)荷加重膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴(kuò)大X-RAY

作為確診手段:大面積PTE首選檢查

提供PTE的直接征象：肺動脈腔內(nèi)異常回聲

提供PTE的間接征象右心室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常，左心室變小近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高鑒別診斷價(jià)值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTEUCG征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲

多普勒斷流充盈缺損

壓迫探頭辯新舊血栓評價(jià)：敏感性：88-98%特異性：97－100%股靜脈血栓BUSD-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，表示血栓形成后纖溶系統(tǒng)激活；DVT、PTE患者全血存在D－dimer；測定方法：

ELISA(500ug/L)

、定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)、乳膠實(shí)驗(yàn)敏感性高，特異性低正常/陰性D-D+臨床低度可能性,有除外診斷價(jià)值，下列疾病異常升高:急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術(shù)等

D-D升高，支持VTE診斷，但沒有確診價(jià)值PTE臨床可能性評估臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否存在高度危險(xiǎn)因素？

b.是否缺乏與PTE同樣可能性的其它診斷？PTE臨床高度可能性：aandbPTE臨床中度可能性：aorbPTE臨床低度可能性：neither簡單而有效的判斷PTE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性PTE確診檢查PTE:臨床評估高度可能性臨床評估中度可能性+D-Dimer陽性核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、螺旋/電子束CTPA、

磁共振成像（MRPA）、肺動脈造影（PAA）Ventilation-PerfusionScan:ventilationVentilation-PerfusionScan:perfusion騎跨血栓軌道征附壁充盈缺損CTPACTV敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動脈造影臨床價(jià)值:評價(jià)新、舊血栓MRA青年男性反復(fù)意識喪失伴胸部悶痛5小時(shí)P110次/分，R25次/分，Bp110/70mmHg,體重110kgCXR：雙肺紋理略強(qiáng)腦CT:正常ECG:T波改變CASE1——急診室CASE1——急診室反復(fù)意識喪失伴胸部悶痛8小時(shí)P115次/分，R26次/分，Bp110/70mmHg,體重110kg

ABG:pH7.469,PaCO221.7mmHg,PaO263.3mmHg(5L/min)

CK173U/L,CK-MB15.8μg/L,TpnI1.13μg/LECG：SIQIIITIII,V1導(dǎo)聯(lián)rS型,S波頓挫D-D:升高右心壓力負(fù)荷增加室間隔偏向左室左室呈D型主肺動脈(28mm)下腔靜脈(23mm)右心房(53×47mm)右心室(51×35mm)中度三尖瓣返流（3.6m/s），估測肺動脈收縮壓67mmHg。CASE1——急診室CASE1——急診室/呼吸科會診P130次/分，R25次/分，Bp90/60mmHgCASE2——外科64歲女性，左上葉肺腺癌切除術(shù)后1周，患者下床活動后氣短，進(jìn)行性加重生命體征平穩(wěn)右肺底少許濕羅音，左肺呼吸音略減弱P2略亢進(jìn)下肢周徑左45cm33cm右45cm32cmD-dimer1865μg/L

血?dú)夥治龅脱醯吞妓嵫Y

ECG右室負(fù)荷輕度增加CASE2——外科/呼吸科會診CASE2CASE2低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月終生或腫瘤穩(wěn)定序貫口服華法令抗凝：終生或腫瘤穩(wěn)定CASE3——產(chǎn)科26歲女性，中期妊娠14+2W氣短1周咳痰帶血絲2天胸痛1天，無暈厥T37℃P120次/分R24次/分BP120/90mmHg

雙肺呼吸音清，P2亢進(jìn)，下肢周徑左37cm30cm右40cm32cmD-dimer1999μg/L

PH7.477PaO269.6mmHg，PaCO229.2mmHgCASE3——產(chǎn)科/呼吸科會診下肢靜脈血管彩超右髂外靜脈血栓形成右股靜脈血栓形成前期？立即給予LMWH/UFH,同時(shí)行下肢血管超聲CASE3——產(chǎn)科/呼吸科會診患者氣短進(jìn)行性加重，胸痛明顯發(fā)熱，Tmax40℃R30次/分P130次/分BP90/60mmHg雙肺可及濕羅音，下腹輕度壓痛，陰道少許新鮮血

D-dimer3000μg/L

血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭CASE3——呼吸科CASE3CASE3普通肝素靜脈持續(xù)泵入抗凝低分子肝素皮下注射抗凝總結(jié)VTE=DVT（marker）+PTE篩查手段：心電圖、血?dú)夥治?、胸片、心臟超聲/下肢血管超聲、D-二聚體

臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)＋篩查手段確診方法：V/Q掃描、CT肺動脈造影+CT靜脈造影、MR肺動脈造影、肺動脈造影總結(jié)臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否存在高度危險(xiǎn)因素？

b.是否缺乏與PTE同樣可能性的