急診科PDCA品管圈QCC案例合集

救護圈成果匯報縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時間匯報人：

救護圈

科室名稱急診科成立時間80年代

科室負責人科室人數(shù)69人主要工作急危重癥的診治圈名救護圈成立時間2014年圈長輔導(dǎo)員圈員活動時間2017年9月至2017年12月救護圈

紅色十字架：表示醫(yī)療救護，它在綠色的圈中央，兩者形成一個救護圈。綠色的圈：表示綠色通道，暢通無阻，形成一個綠色的圓圈。白色英文為慈溪人民醫(yī)院急診科。四顆綠心：四心表示醫(yī)護人員齊心協(xié)力，救治每一位患者。綠色心臟寓意著生機，心臟復(fù)活。藍色雙手：醫(yī)護人員用雙手托舉愛心，托舉生命，它又像鴿子，象征著和平、友誼、團結(jié)、圣潔。救護圈

救人為先無問金錢主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高危重病人120院前銜接規(guī)范高搶救病歷書寫及時率21271925924降低氣管插管意外拔管率23271729963提高口服藥物及時服用短急性冠脈綜合征患者D-to-B時間352729151062提高心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)率23271513786縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時間293129211101制表者：羅俠女2017年9月主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高危重病人120院前銜接規(guī)范高搶救病歷書寫及時率21271925924降低氣管插管意外拔管率23271729963提高口服藥物及時服用短急性冠脈綜合征患者D-to-B時間352729151062提高心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)率23271513786縮短腦卒中患者首次頭顱CT檢查時間293129211101名詞解釋腦卒中：腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。王維治.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:126.缺血性腦卒中出血性腦卒中王文，朱曼璐，王擁軍，等.2012中國心血管病報告[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(6)：408-412缺血性腦卒中占急性腦血管病比例1260min116min56min[1].JauchEC,Saver,AdamsHP,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidlineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation[J].Stroke,2013,44(3):870-947.[2].王文，朱曼璐，王擁軍，等.2012中國心血管病報告[J].中國循環(huán)雜志，2013，28(6)：408-41245min患者入院至拿到CT判讀時間對患者而言：更早明確診斷，從而得到更快速的治療。對同仁而言：增強相互協(xié)作能力，提高工作效率。對醫(yī)院而言：提升醫(yī)療品質(zhì)，為建立卒中中心奠定基礎(chǔ)。課題達成型關(guān)系程度問題解決型以前未曾有經(jīng)驗，首次的工作731原來已在實施工作的問題大幅度打破現(xiàn)狀731維持或提升現(xiàn)況水平挑戰(zhàn)魅力性品質(zhì)的水平1925確保當前品質(zhì)的水平提前應(yīng)對可預(yù)見的問題1927防止已經(jīng)出現(xiàn)的問題再發(fā)生通過方案探究而達成課題1131通過真因探究而消除問題判定結(jié)果合計分數(shù)判定結(jié)果采用

□是

√否63145采用

√是

□否虛線為計劃線………，實線為實施線。

制表者：韓曄穎制表時間：2017年9月25日活動計劃擬定之甘特圖流程圖時段一時段三時段二卒中患者CT完成時間查檢表46min改善前之柏拉圖46目標設(shè)定以目標值計算公式設(shè)定目標值，本次品管活動圈能力60%（主題評價表內(nèi)圈員評定），改善重點為82.61%。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=46-（35×82.61%×60%）=23.3分鐘。2017中國《急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識》倡導(dǎo)患者到院45分鐘內(nèi)拿到CT判讀結(jié)果。結(jié)合我院實際情況，醫(yī)師可直接通過電腦系統(tǒng)閱片，無需等待判讀結(jié)果，故將目標值設(shè)為30分鐘。目標設(shè)定魚骨圖魚骨圖真因驗證之柏拉圖84卒中申請單或卒中患者無標識無卒中專用繳費窗口繳費窗口無法刷卡患者家屬擅自離開取錢或籌錢對策擬定本階段制表者：張鐵營

數(shù)據(jù)統(tǒng)計：韓曄穎2017年11月6日

對策群1生命直通車有效對策對策群2多元化的現(xiàn)代支付手段有效對策減少39.57%113.75%效果確認改善前后柏拉圖腦卒中患者就診流程5.1預(yù)檢分診：分診護士懷疑腦卒中，且起病時間＜5小時者，直接送至搶救室就診，同時詢問是否有開通的醫(yī)保卡或就診卡，有則直接將醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡交于搶救室醫(yī)生，無則由一名分診護士或保安協(xié)助掛號。5.2開具CT檢查：搶救室醫(yī)生接診后，有重點采集病史及重點查體，考慮為起病時間＜5小時的腦卒中患者，立即開具頭顱CT檢查，并通知家屬繳費，告知大概費用及繳費方式，經(jīng)濟困難者，直接記賬開具卒中綠色通道。5.3繳費形式：繳費窗口及預(yù)檢臺等多處醒目提醒可多重方式自助繳費。5.4行CT檢查：管床及辦公護士密切關(guān)注家屬繳費情況，生命體征平穩(wěn)者可先不用藥，由護士護送至CT檢查，護士人員不足時由規(guī)培醫(yī)生、輪訓(xùn)醫(yī)生及實習醫(yī)生護送，確保CT盡快完成。5.5CT閱片：護送醫(yī)護返回后告知主管醫(yī)生檢查返回，醫(yī)生即刻查看影響系統(tǒng)閱片。

活動項目優(yōu)點檢討與今后努力方向主題選定以科室的實際情況出發(fā)重點不夠突出活動計劃擬定以5W1H擬定活動進度甘特圖繪制欠熟練現(xiàn)況把握團隊合作好，查檢表設(shè)置合理統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏少目標設(shè)定審慎評估，盡力而為對圈能力期望過高，需重新評估解析頭腦風暴氣氛活躍真因驗證時間倉促對策擬定改善措施針對性強，可操作性高圈能力不足，有些需其他部門配合對策實施檢討能按計劃正確及時實施PDCA的完成需加強效果確認能收集數(shù)據(jù)并分析多項對策合并實施，無法逐項確認效果標準化流程簡單明了，可行性高完善標準化語言圈會運行情況配合良好，溝通愉快圈會時間少，疲勞工作影響效果主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高搶救室患者診療醫(yī)囑開具及時率192919331003

提高機械通氣患者鎮(zhèn)靜評估率11192131826

降低氣管插管意外拔管率21272129984

提高胸痛表單完成率352525191042

降低搶救室患者滯留率1715319727

提高異常監(jiān)護指標發(fā)現(xiàn)及時率23192921925

縮短急性冠脈綜合征患者D-to-B時間352729151061★謝謝聆聽乘風破浪

揚帆啟航急診科品管圈成果匯報降低急診危重患者轉(zhuǎn)運不安全次數(shù)圈的組成圈名、圈徽的選定圈名、圈徽的意義救生圈：救死扶傷、挽救生命，給人以生的希望“ER”是急診的英文縮寫“ER”下方形似護士燕尾帽，又像一雙拖起生命的大手圈名意義圈徽意義圈徽意義主題選定2024/1/5部門：急診科概述：每日接診人數(shù)為400-500人，高峰時可達800人以上

現(xiàn)狀：觀察床位168張，護士150名TexthereTexthere圈會現(xiàn)場熱烈討論發(fā)現(xiàn)主題評價項目注:以評價法進行主題評價，共25人參與選題過程。

票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。主題選定評價表編號評價項目問題點上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1提高醫(yī)囑查對正確率33.483.262.7812.5232降低急診危重患者轉(zhuǎn)運不安全次數(shù)54.874.433.5617.8613提高臨時醫(yī)囑給藥的時效性33.653.172.7812.624提高急診病患家屬對環(huán)境介紹的認識度11.962.042.047.044評價說明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)主題選定理由改善主題提高護士對患者轉(zhuǎn)

運風險的管理意識

及病情評估能力規(guī)范護理行為增強工作責任心密切醫(yī)患關(guān)系提高了患者和家屬

的信任度減輕了患者焦慮與

不安統(tǒng)一規(guī)范急診轉(zhuǎn)運

流程減少轉(zhuǎn)運途中意外

事件的發(fā)生降低醫(yī)療糾紛及不

安全隱患的發(fā)生降低急診危重患者轉(zhuǎn)運不安全件數(shù)主題選定同仁患者

醫(yī)院活動計劃擬定WHATWHENWHOWHEREHOW日期2012.82012.92012.102012.112012.122013.1負責人開會地點品管手法周數(shù)第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周P主題選定急診教室紙片式、頭腦風暴、估價法活動計劃擬定急診教室甘特圖前期歷史資料現(xiàn)狀把握急診教室流程圖檢查表柏拉圖目標設(shè)定急診教室柱狀圖解析急診教室魚骨圖冰山圖等對策擬定急診教室腦力激蕩法D對策實施檢討急診教室小組討論柱狀圖C效果確認急診教室柏拉圖標準化急診教室小組討論A檢討改進急診教室小組討論成果發(fā)布注：

表示計劃線，——表示實施線

表示召開品管會議活動計劃擬定表現(xiàn)狀把握目標設(shè)定急診患者轉(zhuǎn)運流程圖統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：2012年8月13日到9月8日平均每周為：9.5件數(shù)據(jù)收集結(jié)果之分析轉(zhuǎn)運流程不完善目標設(shè)定本圈將改善重點定為：轉(zhuǎn)運前準備工作不充分、轉(zhuǎn)運流程不完善改善前柏拉圖目標設(shè)定目標值設(shè)定：

目標值=3.63（件/星期）設(shè)定理由：

目標準=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=9.5件/星期-（9.5件/星期×86.83%×71.2%）=

3.63

目標設(shè)定目標設(shè)定3.63件中山醫(yī)院急診危重患者轉(zhuǎn)運現(xiàn)況和目標值的比較9.5件62%要因解析54針對改善重點一一分析要因轉(zhuǎn)運前準備工作不充分轉(zhuǎn)運流程不清晰轉(zhuǎn)運急救藥品不完善轉(zhuǎn)運工具選擇不當

轉(zhuǎn)運設(shè)備配備不合理運送途中備藥不足轉(zhuǎn)運急救物品備用不完善各班工作協(xié)調(diào)不夠?qū)β吠竟烙嫊r間不夠責任心不夠轉(zhuǎn)運知識缺乏護士醫(yī)生轉(zhuǎn)運風險判斷評估不足臨床經(jīng)驗不足醫(yī)患溝通不良

未告知所需準備特殊用物未再與接收科室確認時間等等事宜相關(guān)科室聯(lián)系不足轉(zhuǎn)運前未予病人家屬溝通病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低引流袋內(nèi)引流液未放空引流管未夾閉躁動患者未使用約束未正確評估認真檢查未使用留置針靜脈輸液管路交接流程管道護理物人員表示主因轉(zhuǎn)運設(shè)備不具小型化、輕便化病情危重知識缺乏病人人員不足未妥善固定語言障礙工作忙、交流時間少目標設(shè)定“轉(zhuǎn)運前準備工作不充分”的因果關(guān)聯(lián)圖結(jié)論：導(dǎo)致轉(zhuǎn)運前準備工作不充分的根本原因轉(zhuǎn)運風險的評估不足轉(zhuǎn)運前未再與接收科室確認時間等相關(guān)事宜護士責任心不夠轉(zhuǎn)運急救備用物品不完善病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低轉(zhuǎn)運前準備工作不充分轉(zhuǎn)運風險的評估不足

……………………………………………對路徑估計時間不夠轉(zhuǎn)運設(shè)備配備不合理轉(zhuǎn)運前未與患者/家屬溝通醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足轉(zhuǎn)運知識缺乏轉(zhuǎn)運流程不清晰醫(yī)、護工作忙，交流時間少轉(zhuǎn)運前未再與接收科室確認時間等相關(guān)事宜轉(zhuǎn)運急救備用物品不完善護士責任心不夠問題點治標問題點過渡現(xiàn)象治本問題點病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低冰山圖1

轉(zhuǎn)運流程不完善流于形式轉(zhuǎn)運記錄書寫不統(tǒng)一搬運措施不當導(dǎo)管滑脫應(yīng)對能力低突發(fā)情況培訓(xùn)不到位臨床經(jīng)驗不足評估能力不足轉(zhuǎn)運流程不熟悉流程不夠細化病情觀察交接內(nèi)容不全面接收科室等候時間過久職責不清接班人員未及時到位病情觀察不連續(xù)對病情交待不清轉(zhuǎn)運環(huán)境條件的限制路徑不統(tǒng)一日、夜間電梯運行時間不同無專用電梯運送途徑不通暢交接流程硬件人員操作規(guī)程表示主因病情突變抗風險能力低轉(zhuǎn)運路徑設(shè)計不佳聯(lián)系協(xié)調(diào)不到位目標設(shè)定“轉(zhuǎn)運流程不完善”的因果關(guān)連分析圖結(jié)論：導(dǎo)致轉(zhuǎn)運流程不完善的根本原因是醫(yī)護人員對病員的評估能力不足轉(zhuǎn)運路徑不統(tǒng)一接班人員未及時到位無應(yīng)對預(yù)案轉(zhuǎn)運流程不完善評估能力不足

……………………………………………職責不清轉(zhuǎn)運記錄書寫不統(tǒng)一職交接內(nèi)容不全面臨床經(jīng)驗不足培訓(xùn)不到位搬運措施不到位流程不夠細化路徑不統(tǒng)一接班人員未及時到位問題點治標問題點過渡現(xiàn)象治本問題點無應(yīng)對預(yù)案冰山圖260對策擬定對策評分2024/1/5中要因小要因平均分護理人員因素責任心不夠2.84醫(yī)生因素病人潛在利益與轉(zhuǎn)運風險判斷評估不足2.72病人因素對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低2.64轉(zhuǎn)運時間不統(tǒng)一轉(zhuǎn)運前未與接收科室再次確認轉(zhuǎn)運時間2.44急診轉(zhuǎn)運規(guī)范不統(tǒng)一急診轉(zhuǎn)運規(guī)范不統(tǒng)一2.88急救轉(zhuǎn)運物品/藥品備用不完善轉(zhuǎn)運設(shè)備中途故障/特殊藥物使用情況評估不足2.28對策評分問題主要原因?qū)Σ叻桨笇Σ咛岢鋈似骄植杉{執(zhí)行分析轉(zhuǎn)運前準備工作不充分溝通協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運前未與接受科室再次確認時間等事宜

加強與各科室的溝通交流

周小吉

5.88

制定《接受科室滿意度調(diào)查表》

8.04?特殊檢查提前預(yù)約，避免等候時間過久

4.2

建立《患者轉(zhuǎn)運事項告知電話記錄本》

7?病人對轉(zhuǎn)運事項風險知曉率低

轉(zhuǎn)運前充分與家屬溝通、告知轉(zhuǎn)運風險，宣教時避免采用生、冷、硬、不耐煩態(tài)度

4.6

制作《急診危重患者轉(zhuǎn)運風險告知書》嚴格執(zhí)行告知義務(wù)，建立風險告知制度，并實行醫(yī)患雙方簽名制度

9.88?告知、談話時選擇安靜、獨立環(huán)境

4.2

物品轉(zhuǎn)運急救物品備用不完善

設(shè)置專用急救轉(zhuǎn)運簡易搶救盒

10.7?特殊藥物使用情況轉(zhuǎn)運前做好充分評估6

保證轉(zhuǎn)運途中有足夠的用藥量

添置專業(yè)、小型化、輕便型、轉(zhuǎn)運設(shè)備10.76?使其能夠用于電梯及目的地的空間

人員責任心不夠

制定獎罰制度，充分調(diào)動護士學習的積極性，防止發(fā)生護理差錯，使護理安全質(zhì)量得以保證

4.6

開展“護理安全格言警句”征集活動

5.08

定時考核護理核心制度4.92

日常工作嚴格執(zhí)行護理工作制度

風險判斷評估不足

每月召開“轉(zhuǎn)運護理風險”座談會7.48

及時總結(jié)改進存在的問題

利用每日晨交班后10~15min的時間組織護士學習、討論，制定應(yīng)對措施，將風險消滅在萌芽狀態(tài)

4.12

對策評分2024/1/5中要因小要因平均分護理人員因素責任心不夠2.84醫(yī)生因素病人潛在利益與轉(zhuǎn)運風險判斷評估不足2.72病人因素對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低2.64轉(zhuǎn)運時間不統(tǒng)一轉(zhuǎn)運前未與接收科室再次確認轉(zhuǎn)運時間2.44急診轉(zhuǎn)運規(guī)范不統(tǒng)一急診轉(zhuǎn)運規(guī)范不統(tǒng)一2.88急救轉(zhuǎn)運物品/藥品備用不完善轉(zhuǎn)運設(shè)備中途故障/特殊藥物使用情況評估不足2.28采用圈員投票形式確定主要因問題主要原因分析對策方案對策提出人平均分采納執(zhí)行

急診轉(zhuǎn)運流程不完善交接流程接班人員未及時到位重新修訂崗位職責，明確各自分工6.28制定《急診轉(zhuǎn)運工作標準》，規(guī)范流程9.72?當日辦公室護士負責協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)入后相關(guān)事宜3.8規(guī)定交接時限6.32?避免在真空期進行轉(zhuǎn)運5.16轉(zhuǎn)運前詳細告知所需準備特殊物品5.28硬件轉(zhuǎn)運路徑不統(tǒng)一繪制《急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路線圖》宣傳并張貼標識9.88?考察并開設(shè)專用路線、專用通道、專用電梯5.24人員轉(zhuǎn)運風險判斷評估不足由專人（高年資、著馬夾式便捷急救衣）負責危重病人的評估10.28?加強日常培訓(xùn)考核5制作《急診危重患者轉(zhuǎn)運意外事件登記冊》5.28開展風險管理的培訓(xùn)6.2操作規(guī)程轉(zhuǎn)運過程突發(fā)情況應(yīng)對能力低制定《轉(zhuǎn)運病人管道護理原則》5.4加強轉(zhuǎn)運人員應(yīng)對突發(fā)事件處置的相關(guān)培訓(xùn)工作7.8?轉(zhuǎn)運記錄書寫要求統(tǒng)一、及時護理病情記錄與醫(yī)生病程記錄相一致3.88完善《急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案》5.68對策評分對策擬定

轉(zhuǎn)運急救物品不完善3.添置便攜式急救轉(zhuǎn)運設(shè)備4.設(shè)置急救轉(zhuǎn)運盒

10.開展轉(zhuǎn)運人員應(yīng)急相關(guān)培訓(xùn)工作

1.完善《急診轉(zhuǎn)運工作標準》

接班人員未及時到位

轉(zhuǎn)運風險判斷評估不足

轉(zhuǎn)運前未與接收科室再次確認時間等事宜

病人對轉(zhuǎn)運事項/風險知曉率低

轉(zhuǎn)運路徑不統(tǒng)一

突發(fā)情況應(yīng)對能力低

5.繪制《急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路線圖》2.由專人(著綠馬夾護士）負責危重病人的評估及轉(zhuǎn)運

6.制作《危重患者轉(zhuǎn)運風險知情同意書》

7.制作《患者轉(zhuǎn)運事項告知登記本》8.規(guī)定交接時限

9.接受科室滿意度調(diào)查表

目標設(shè)定對策實施與檢討目標設(shè)定對策（一）：完善《急診轉(zhuǎn)運工作標準》制定規(guī)范指引

急診轉(zhuǎn)運工作標準一、轉(zhuǎn)運前準備1.轉(zhuǎn)留觀病人按醫(yī)囑執(zhí)行，轉(zhuǎn)住院按住院單，護士向家屬解釋轉(zhuǎn)運注意事項，取得家屬配合。2.危重綠色通道病人，護士應(yīng)聯(lián)系電梯組，開放所有直達電梯。3.護士聯(lián)系所轉(zhuǎn)入部門，電話聯(lián)系時間與病人轉(zhuǎn)出時間不能大于15分鐘。4.轉(zhuǎn)出前護士按序評估：A－氣道；B－呼吸；C－循環(huán)；D－藥物；E－設(shè)備。記錄生命體征及填寫術(shù)前/轉(zhuǎn)運交接評估單，同時告知醫(yī)生記錄。（包括補液室轉(zhuǎn)出病人）5.護士協(xié)助取下病人心電監(jiān)護、血壓袖帶、氧飽和度、呼吸機接頭、床邊備用血管鉗等，如有特殊需要外帶必須書面、口頭交班，并督促護送人員帶回物體。6.護士根據(jù)病情選擇轉(zhuǎn)運工具：輪椅、推床、病床等。7.轉(zhuǎn)出前護士必須做好充分準備工作。實施時間：2012-10-04到10-10目標設(shè)定對策（二）：由專人負責危重患者的評估與轉(zhuǎn)運實施時間：2012-10-04到10-10目標設(shè)定對策（三）：添置便攜式急救轉(zhuǎn)運設(shè)備改善前實施時間：2012-10-25到10-31目標設(shè)定對策（四）：設(shè)置專用急救轉(zhuǎn)運簡易搶救盒市售普通塑料儲物箱，放置轉(zhuǎn)運途中應(yīng)急藥品、物品，做好物質(zhì)保障。將所有的用物規(guī)范放置，打印成小卡片，粘貼于搶救盒盒蓋上，便于交接。采用封條形式進行保管，每次使用后

須重新貼上封條，并注明封存日期。實施時間：2012-10-25到10-31目標設(shè)定對策（五）：繪制《急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路線圖》

電梯運行時間不同路線不暢無障礙實施少不良天氣的影響日、夜間開設(shè)時間不同未選擇最安全直的路線室內(nèi)斜坡過多轉(zhuǎn)送工務(wù)員隨意改變路線改善前實施時間：2012-11-15到11-21目標設(shè)定對策（六）：制作《危重患者轉(zhuǎn)運風險知情同意書》改善前：無專用《危重患者轉(zhuǎn)運風險知情同意書》實施時間：2012-11-15到11-21目標設(shè)定對策（七）：制作《患者轉(zhuǎn)運事項告知登記本》實施時間：2012-11-29到12-05目標設(shè)定對策(八):轉(zhuǎn)運前15分鐘電話通知接收科室預(yù)先告知病情及準備物品轉(zhuǎn)運前15分鐘通知接收科室實施時間：2012-11-29到12-05目標設(shè)定對策（九）：制定《接受科室滿意度調(diào)查表》定期向接收科室發(fā)放：《接受科室滿意度調(diào)查表》實施時間：2012-12-13到12-19目標設(shè)定對策（十）：開展轉(zhuǎn)運人員應(yīng)急相關(guān)培訓(xùn)工作開展CPR和各種搬運技能等培訓(xùn)實施時間：2012-12-13到12-19對策實施柱狀圖效果確認效果確認注：由圈員25人評分，每項打分1~5分，每人最高5分、最低1分效果確認效果確認改善63.16%達標率：102.21％目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%

=（3.5-9.5）/（3.63-9.5）×100%=102.21%進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(9.5-3.5)/9.5×100%=63.16%標準化標準化1標準化2標準化3標準化4實施品管，是為了將最好的成果獻給病人因為，生命是無價的……做好醫(yī)院品管，就是尊重生命的表現(xiàn)！敬謝聆聽成果報告精靈圈降低氣管插管意外脫管率品管圈概況圈名：精靈圈成立時間：2013年8月活動時間：2016年7月-2016年12月活動次數(shù)：4次主題選定主題降低氣管插管意外脫管率（UEX)知識補充---UEXUEXUEX概念UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。危害管道維系著患者的生命?；颊呖梢蚴ビ行Ш粑ǖ蓝l(fā)生窒息，完全依賴機械通氣的患者則出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣等。引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管正常拔管治療結(jié)束或者死亡拔管類別活動計劃擬定預(yù)定進度實際進度現(xiàn)況把握

統(tǒng)計臺州市立醫(yī)院急診科2016年1月至2016年6月89例插管病人中共17例意外拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比?，F(xiàn)況把握89例UEX17例2016年上半年插管拔管數(shù)圖例解析現(xiàn)況把握護理操作不當缺乏有效的導(dǎo)管固定及肢體約束

插管不耐受、不舒適缺乏有效的鎮(zhèn)靜護士晚夜班交接時氣道梗阻543221現(xiàn)況把握

目標設(shè)定目標值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）圈能力=圈員對圈能力評價平均值4.0/5×100%=80%現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=17/89=19.1%目標一設(shè)定降低因插管不耐受、不舒適而發(fā)生缺陷的目標值目標值=5-（5×29.42%×80%）=420%目標二設(shè)定降低因缺乏有效的導(dǎo)管固定劑肢體約束而發(fā)生缺陷的目標值目標值=4-（4×52.95%×80%）=2

50%目標三設(shè)定降低因護理操作不當而發(fā)生缺陷的目標值目標值=3-（3×70.06%×80%）=166.6%解析解析對策擬定問題一：插管不耐受、不舒適常用的鎮(zhèn)靜藥物：問題二：缺乏有效的導(dǎo)管固定及肢體約束

氣管插管固定器常用約束工具問題三：護理操作不規(guī)范

對策實施活動后調(diào)查改善后柏拉圖有形成果有形成果有形成果無形成果無形成果

標準化導(dǎo)管意外拔管處理流程

檢討與改進通過精靈圈活動，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風暴法、親和圖、特性要因圖(魚骨圖)、柏拉圖等工具，從排查質(zhì)量缺陷入手，層層剖析，針對要因制定與實施對策，使質(zhì)量管理更加科學化、系統(tǒng)化、精細化，并通過人性化運作，達到了降低非計劃性拔管發(fā)生率的目標。01通過此次品管圈活動，圈員學會了通過評價法選定主題，畫柏拉圖把握現(xiàn)狀，用魚骨圖解析問題等一系列品管手法，為持續(xù)推行品管圈活動奠定了理論基礎(chǔ)。02在執(zhí)行過程中，賦予全體護士真實的參與感，使他們的自身價值得到最佳的發(fā)揮，增強了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，同時，品管圈活動能有效地挖掘護理人員的管理潛能，有利于護理人員為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。03感想與體會THANKS!匯報人：2017.08.11縮短STEMI患者急診綠色通道停留時間圈介紹時間就是心肌，心肌就是生命，救心就是挽救生命！以藍綠色的心形立體大門為主體，以深紅色的院徽表明身份，抬高的ST段穿越大門后立即變?yōu)檎Ｐ碾妶D，急性心肌梗死病人通過中山一院急診科胸痛中心的綠色通道，獲得快速、有效的心臟救治！圈徽的含義

救心圈

爭分奪秒，救治心臟！圈名救心圈活動主題縮短STEMI患者急診綠色通道停留時間活動類型問題解決型成立日期2017.5.8活動時間2017.5-2017.9活動次數(shù)12注冊日期2017.5.8注冊號出勤率100%平均活動時間1小時圈長輔導(dǎo)員成員情況圈員

圈員介紹主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定縮短STEMI患者急診綠色通道停留時間505050241741縮短STEMI患者門藥時間384434361522降低新入科醫(yī)師開具醫(yī)囑的錯誤率324034341403提高急診留觀患者收住?？菩?43834201364提高隱匿性休克患者的診斷率164224381205注：以評價法進行主題評價，共人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。評價說明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重

要迫

切51-75%相

關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)

主題選定主題評價表

主題選定選題背景&理由理想急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標是指在PCI時間窗（發(fā)病12小時）內(nèi)，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間在90分鐘內(nèi)。2015版急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間=[行急診PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間總和]/同期行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者患者總和×100%意義：反映急診綠色通道的效率2016年4月-12月數(shù)據(jù)顯示，STEMI患者在我院D2B平均耗時145min現(xiàn)實

主題選定相關(guān)定義

STEMI患者急診綠色通道停留時間：

包括分診、生命體征測量、第一份心電圖描記、心梗標志物實驗室檢查，聯(lián)系專科會診，早期急救干預(yù)，轉(zhuǎn)運和急救物品配備，人員配備、運送過程、與導(dǎo)管室交接等時間段。衡量指標：從患者院內(nèi)首次醫(yī)療接觸（FirstMedicalContact，F(xiàn)MC）到轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室交接完畢所需時間。12計劃擬定月份周次步驟2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月負責人地點工具1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定…急診會議室頭腦風暴計劃擬定…急診會議室小組討論現(xiàn)狀把握…急診前臺流程圖柏拉圖解析…急診會議室小組討論魚骨圖對策擬定…急診會議室小組討論對策實施與檢討………………………………胸痛中心頭腦風暴小組討論效果確認…胸痛中心柏拉圖標準化……急診會議室頭腦風暴小組討論檢討改進……急診會議室頭腦風暴小組討論成果發(fā)表……急診會議室論文發(fā)表

計劃擬定救心圈活動計劃甘特圖現(xiàn)況把握掌握STEMI患者在綠色通道各環(huán)節(jié)停留時間

現(xiàn)況把握STEMI患者救治流程圖

安全轉(zhuǎn)運導(dǎo)管室準備急性胸痛患者來到分診臺胸痛醫(yī)生初步判定，啟動STEMI患者早期急救干預(yù)分診護士：初步評估，首份心電圖指導(dǎo)通過綠色通道快速辦理入院手續(xù)二值評估病情，確定EPCI，簽同意書報告住院總會診，請心內(nèi)科二值心導(dǎo)管室EPCI胸痛中心高危STEMI時間管理表

現(xiàn)況把握三現(xiàn)調(diào)查STEMI患者時間管理表統(tǒng)計項目到達醫(yī)院-接診時間—首份ECG—吸氧心監(jiān)—開通靜脈通路—血標本送檢時間—床邊心梗時間—實驗室心?！痹\用藥時間通知住院總—到達時間住院總到達時間-會診結(jié)束通知二值—到達時間二值到達時間-會診結(jié)束開始知情同意-簽知情通知導(dǎo)管室-準備完畢準備完畢-開始轉(zhuǎn)運開始轉(zhuǎn)運-到達導(dǎo)管室—開始造影時間—球囊擴張STEMI患者時間管理表

現(xiàn)況把握STEMI患者時間管理表2017.1~4月STEMI患者時間管理統(tǒng)計姓名到達醫(yī)院-接診時間—首份ECG—吸氧心監(jiān)—開通靜脈通路—血標本送檢時間—床邊心梗時間—實驗室心?！痹\用藥時間—開始造影時間—球囊擴張通知住院總—到達時間住院總到達時間-會診結(jié)束通知二值—到達時間二值到達時間-會診結(jié)束開始知情同意-簽知情通知導(dǎo)管室-準備完畢準備完畢-開始轉(zhuǎn)運開始轉(zhuǎn)運-到達導(dǎo)管室3252510203413133353131010101051515173032215103337304422102122410140810077728372570100105155553252540412745573613131533135363381294733331430127098831119410011

23044

31111325253838385338851039208188711227238123140233180110中位時間2471330372892125721.58.594.52047

現(xiàn)況把握回顧分析

安全轉(zhuǎn)運導(dǎo)管室準備急性胸痛患者來到分診臺胸痛醫(yī)生初步判定，啟動STEMI患者早期急救干預(yù)分診護士：初步評估，首份心電圖指導(dǎo)通過綠色通道快速辦理入院手續(xù)二值評估病情，確定EPCI，簽同意書報告住院總會診，請心內(nèi)科二值心導(dǎo)管室EPCI6min125min（實際耗時）83min36min90min（2015版急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標）10min30min50min

現(xiàn)況把握查檢結(jié)果各時間段中位時間（min）百分比累計百分比2017.1~4月D2B125minSTEMI患者急診綠色通道停留時間100min

急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)2222%22%通知-心內(nèi)二值到達-會診-簽字2222%44%導(dǎo)管室準備部分2020%64%通知-內(nèi)總到達-會診1919%83%轉(zhuǎn)運部分1111%94%首份心電圖時間44%98%平均接診時間22%100%導(dǎo)管室手術(shù)部分25

現(xiàn)況把握STEMI患者急診綠色通道停留時間查檢表STEMI患者急診綠色通道停留時間柏拉圖

現(xiàn)況把握柏拉圖目標設(shè)定

目標設(shè)定目標值及改善值

現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=100-（100×83%×88%）=27分鐘改善目標現(xiàn)況值：100分鐘

改善重點：83%；圈能力：88%

改善值/現(xiàn)況值=27/100*100%=27%改善幅度現(xiàn)況值-改善目標=100-27=73（分鐘）目標值原因分析

特性要因解析1.急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)時間長2.心內(nèi)二值到達-會診-簽字時間長3.內(nèi)總到達-會診時間長4.導(dǎo)管室準備時間長柏拉圖分析

原因分析為什么STEMI患者急診綠色通道停留時間長？急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)時間長法問診時間過長醫(yī)療知識缺乏無明確請示急診二值規(guī)定人物STEMI處理經(jīng)驗不足環(huán)醫(yī)務(wù)人員病人要因心電圖需復(fù)查對不典型病人識別不足未快速返回胸痛中心配合程度不足床邊快速檢驗儀器故障血管條件差，抽血困難不能指導(dǎo)患者正確服藥環(huán)境擁擠吵雜影響操作未及時請示上級

原因分析特性要因圖（1）內(nèi)總、心內(nèi)二值到達-會診-簽字時間長法心內(nèi)二值沒有行EPCI能力醫(yī)療知識缺乏人物環(huán)工作范圍廣，路程遠醫(yī)務(wù)人員病人要因配合程度不足家屬長時間不到位搶救無法及時脫身POCT結(jié)果未出無及時接電話無確立有PCI能力醫(yī)生當值復(fù)查心電圖位置不一致，影響判斷內(nèi)總經(jīng)驗不足內(nèi)總會診再心內(nèi)二值會診，職責重復(fù)

原因分析特性要因圖（2）導(dǎo)管室準備時間長法無專職當值留院護士無制定最快速開機策略人物當值護士不在醫(yī)院環(huán)導(dǎo)管室繁忙醫(yī)務(wù)人員要因?qū)Ч苁覚C器未開機占用手術(shù)多

原因分析特性要因圖（3）對策擬定存在問題主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)時間長處理STEMI患者經(jīng)驗不足接診護士培訓(xùn)，胸痛病人優(yōu)先接診并導(dǎo)診至治療室做ECG505050150

梁小玉2017.6~8胸痛中心1治療護士盡快完成上一例心電圖（如有），開始胸痛病人心電圖檢查304050120胸痛中心一線醫(yī)生培訓(xùn)，完善各類時間表統(tǒng)計及連續(xù)性登記，及時請示上級醫(yī)生504745143

陳偉棟2017.6~8胸痛中心1確立及時請示上級醫(yī)生制度及機制504240132

熊艷2017.6~8胸痛中心1配置多一臺心電圖機353040115注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。

對策擬定（1）急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)時間長存在問題主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號內(nèi)總、心內(nèi)二值到達-會診-簽字時間長1.內(nèi)總會診再心內(nèi)二值會診，職責重復(fù)2.無確立有PCI能力醫(yī)生當值明確了STEMI診治流程：如經(jīng)急診科二值考慮STEMI患者，可繞行內(nèi)科住院總直接聯(lián)系心內(nèi)科二值急會診505045145

廖瑾莉2017.6~8胸痛中心2前臺護士做心電圖檢查時需標注第一次胸導(dǎo)聯(lián)電極放置位置，以便心電圖前后動態(tài)對比觀察；405045135

梁小玉2017.6~8胸痛中心2院內(nèi)有EPCI能力醫(yī)生在崗504040130

熊艷2017.6~8心內(nèi)科2科室間密切配合和幫助，每個季度末定期開聯(lián)席會議，總結(jié)并商討下個季度工作安排504545140

熊艷2017.8急診會議室2提高與患者及家屬的溝通能力，盡快完成同意書簽字29252579注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。

對策擬定（2）內(nèi)總、心內(nèi)二值到達-會診-簽字時間長存在問題主要原因分析對策方案迫切性可行性圈能力總分采納負責人完成時間地點對策編號導(dǎo)管室準備時間長無制定最快速開機策略導(dǎo)管室一旦接到通知，二值醫(yī)師或護士立即至導(dǎo)管室開機并做術(shù)前準備504646142

熊艷2017.6~8導(dǎo)管室3急診盡量留左上肢靜脈通道以不影響后續(xù)手術(shù)305042122注：全體全員就每一個評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共人，總分分，以80/20定律分以上為實性對策，共圈選出個對策。

對策擬定（3）導(dǎo)管室準備時間長實施檢討對策一對策名稱縮短急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)時間主要原因處理STEMI患者經(jīng)驗不足改善前STEMI患者時識別早期干預(yù)時間長對策內(nèi)容：1.接診護士崗位職責及胸痛臨床能力培訓(xùn)，強調(diào)胸痛病人優(yōu)先接診并導(dǎo)診至治療室做ECG2.胸痛中心一線醫(yī)生崗位職責及胸痛臨床能力培訓(xùn)，完善各類時間表統(tǒng)計及連續(xù)性登記3.確立及時請示上級醫(yī)生制度及機制對策實施負責人：廖謹莉?qū)嵤r間：2017.6~8實施地點：胸痛中心改善對象：急診分診護士、胸痛班醫(yī)生改善方法與對策實施對策處置

對策效果確認改善STEMI患者平均急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)時間為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘

實施與檢討（1）PCAD對策二對策名稱縮短會診時間主要原因1.內(nèi)總會診再心內(nèi)二值會診，職責重復(fù)2.無確立有PCI能力醫(yī)生當值改善前內(nèi)科老總會診后再通知心內(nèi)二值，會診確定EPCI耗時長對策內(nèi)容：1.經(jīng)急診科二值考慮STEMI患者，直接聯(lián)系心內(nèi)科二值急會診2.做首份心電圖檢查時需標注第一次胸導(dǎo)聯(lián)電極放置位置，以便心電圖前后動態(tài)對比觀察3.院內(nèi)有EPCI能力醫(yī)生在崗4.科室間密切配合和幫助，每個季度末定期開聯(lián)席會議，總結(jié)并商討下個季度工作安排對策實施負責人：廖謹莉?qū)嵤r間：2017.6~8實施地點：胸痛中心改善對象：胸痛醫(yī)生、內(nèi)科老總和心內(nèi)二值改善方法與對策實施對策處置

對策效果確認改善STEMI患者平均會診確定EPCI時間為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘

實施與檢討（2）PADC對策三對策名稱縮短導(dǎo)管室準備用時主要原因無制定最快速開機策略改善前導(dǎo)管室準備時間長對策內(nèi)容：1.導(dǎo)管室一旦接到通知，二值醫(yī)師或護士立即至導(dǎo)管室開機并做術(shù)前準備對策實施負責人：廖謹莉?qū)嵤r間：2017.6實施地點：胸痛中心改善對象：內(nèi)科老總和心內(nèi)二值改善方法與對策實施對策處置

對策效果確認改善STEMI患者平均導(dǎo)管室準備為分鐘，改善后縮短分鐘，為分鐘

實施與檢討（3）PCAD效果確認各時間段中位時間（min）百分比累計百分比2017.6~8月D2B125minSTEMI患者急診綠色通道停留時間？min

急診醫(yī)護初評、早期干預(yù)通知-心內(nèi)二值到達-會診-簽字導(dǎo)管室準備部分通知-內(nèi)總到達-會診轉(zhuǎn)運部分首份心電圖時間平均接診時間導(dǎo)管室手術(shù)部分改善后STEMI患者急診綠色通道停留時間查檢表

效果確認有形成果

效果確認柏拉圖前后對照改善前改善后？改善前D2B時間平均為125分鐘，目標值為90分鐘，改善后為？分鐘。

？

效果確認前后效果對比

效果確認開展QC前后組員能力對比標準化

標準化流程圖修正討論與改進討論與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定以為中心展開相關(guān)內(nèi)容選定針對科室所有的醫(yī)療工作選定主題活動計劃擬定宏觀把握，又注重細節(jié)可結(jié)合臨床，在今后的工作中考慮更多所有干擾因素的處理現(xiàn)況把握胸痛中心將所有胸痛病人做了資料統(tǒng)計，詳實客觀將每一步流程都細化記錄目標設(shè)定所設(shè)目標切合實際最大限度發(fā)揮圈能力解

析通過觀察從細節(jié)著手，正確運用品管手法。結(jié)合臨床，提高品管對策擬訂頭腦風暴，金點子層出，可實施對策一一呈現(xiàn)吸取更多不同層次醫(yī)療人員意見對策實施與檢討對策有序落實，負責的圈長自主帶動同仁，提升管理需要加強與其他部門的合作效果確認圓滿完成目標效果的體現(xiàn)需要持續(xù)不斷的堅持所制定的對策標準化標準化納入科室質(zhì)控指標，長久提升我科醫(yī)療質(zhì)量努力發(fā)現(xiàn)并改善工作中的不足，提升管理水平圈會運作情形圈員認真配合、不計休息時間，圈會精短、質(zhì)高圈的活動形式可以更活潑豐富些殘留問題不是一時的熱情，更應(yīng)長久堅持，成為一種風格和習慣

討論與改進謝謝！彩虹圈單位：急診科縮短急診腦梗塞患者DTN時間01.組織品質(zhì)團隊02.主題選定03.活動計劃擬定04.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定05.解析與真因驗證07.對策實施與檢討06.對策擬定08.效果確認09.標準化10.檢討與改進有效果無效果計劃Plan

實

施

Do確認Check

處

置

ActionQCC活動步驟圈

名：彩虹圈成立日期：2016.01.09圈員人數(shù)：9人平均年齡：33歲圈

長：輔

導(dǎo)

員：所屬單位：第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院主要工作：①監(jiān)測急診科腦?；颊逥TN時間②對數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)、查找原因③針對原因制定相應(yīng)措施④對急診科腦?；颊逥TN時間發(fā)展進行全面評估、評價效果活動期間：2016.01.09～2017.01.26制表人：審核人：制表日期：2016.01.101.組織品質(zhì)團隊組建團隊成

員職

稱年

資學

歷職

務(wù)分

工

主治醫(yī)師15碩士圈

長計劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)醫(yī)師10本

科副圈長收集資料、統(tǒng)計分析醫(yī)師9本

科圈

員資料收集、幻燈片表格制作醫(yī)師3碩士圈

員資料收集、記錄、整理醫(yī)師7碩士圈

員資料收集、記錄、整理醫(yī)師6碩士圈

員

資料收集、記錄、整理主管護師15本

科圈

員資料收集、記錄、整理主管護師10本

科圈

員文字輸入、會議記錄護士2本

科圈

員資料收集、幻燈片表格制作成員信息及分工制表人：審核人：制表日期：2016.01.101.組織品質(zhì)團隊彩虹象征：工作熱情圈名及圈徽寓意1.組織品質(zhì)團隊紐帶象征：健康橋梁蛇杖象征：尊重生命圓形象征：綠色通道圈員能力自評自評項目田小溪王立鶴魏妮李海榮何乾峰任彬昝獻峰張

毳

毳梅潤總分品管手法31333333325團隊精神33333331123創(chuàng)新能力31311111113溝通協(xié)調(diào)33313333123自信心53333331327責任榮譽33333313325制表人：審核人：制表日期：2016.01.101.組織品質(zhì)團隊

9名圈員用L型矩陣給上級重視等4個維度打分。每人以1分為總分，分別評價4個維度，得分越高的維度權(quán)重所占比例越大。4個維度權(quán)重分配調(diào)查表圈

員上級重視重要性迫切性圈能力10.300.200.350.1520.100.400.400.1030.250.200.400.1540.100.400.350.1550.100.350.400.1560.250.250.400.1570.250.250.350.1580.200.200.350.1590.300.200.300.20合

計21%27%37%15%制表人：審核人：制表日期：2016.01.102.主題選定權(quán)重打分迫切性權(quán)重37%、重要性權(quán)重27%、上級重視權(quán)重21%和圈能力權(quán)重15%備注：以評價法進行主題評價，共9人參加選題過程，第一順位為本期改善主題制表人：審核人：制表日期：2016.01.102.主題選定確定主題主題評價題目上級重視程度（21%）重要性（27%）迫切性（37%）圈能力（15%）總分順序選定減少急診科醫(yī)患暴力溝通發(fā)生率3.94.14.13.515.65減少急診新入科醫(yī)師開具醫(yī)囑的錯誤率3.94.33.93.916.04縮短急診腦梗塞患者DTN時間88511321減少創(chuàng)傷性休克患者凝血功能障礙的發(fā)生率5638222降低急診危重癥患者床頭交接班的漏項率2637183評價說明分數(shù)/人數(shù)上級重視程度可行性迫切性圈能力1次相關(guān)不可行半年后再說0～50%3相

關(guān)較可行下次解決51%～75%5極相關(guān)可

行盡快解決76%～100%衡量指標：以平均DTN及DTN≤60min比例（即DTN達標率）為主要終點指標入院至開始進行溶栓時間（DTN）入院至評估時間（door-to-examinationtime，DTE）入院至獲得影像學結(jié)果時間（door-to-imagingtime，DTI）入院至獲得實驗室結(jié)果時間（door-to-laboratory，DTL）溶栓決策時間（decision-makingtime，DMT）計算公式：衡量指標2.主題選定DTN延誤率%=延誤例數(shù)（靜脈溶栓+橋接治療）總例數(shù)×100%名詞定義：腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。參考文獻：1.賈建平、陳生弟.《神經(jīng)病學》第八版，人民衛(wèi)生出版社.2.文婉玲

張從昕等.質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進對急性缺血性卒中患者早期救治率的影響.中國腦血管病雜志..2017年4月18日第14卷第4期169-175.急診科腦?；颊逥TN時間現(xiàn)狀調(diào)查選題背景—調(diào)查現(xiàn)狀2.主題選定調(diào)查時間2016.01.10~2016.03.08不同項目缺陷例數(shù)DTN總例數(shù)213例缺陷總例數(shù)54例總?cè)毕萋嗜毕堇龜?shù)/DTN總例數(shù)×100%＝25.4%缺陷項目缺陷例百分比累積百分比交費辦卡2647%48%檢查結(jié)果回示1731%78%評估患者510%89%取藥用藥510%98%其他12%100%合

計54100%等級醫(yī)院評審相關(guān)標準選題背景—標準要求2.主題選定等級醫(yī)院評審相關(guān)標準選題背景—標準要求2.主題選定參考文獻：[1]文婉玲，張從昕，黃清海等.質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進對急性缺血性卒中患者早期救治效率的影響[J].中國腦血管病雜志.2017,VoL14，No4.[2]張小雪，張京芬.國內(nèi)急性期缺血性卒中的溶栓治療現(xiàn)狀分析[J].中華老年心血管病雜志.2015,17(2),2.[3]國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.2016年5月.[4]AronssonM,PerssonJ,BlomstraandC,etal.Cost-effectivenessofendovascularthrombectomyIpatientswithacuteischemicstroke[J].Neurology,2016,86(11):1053-1059.選題背景—查閱文獻2.主題選定患者家屬同仁醫(yī)院少延誤保生命促康復(fù)少費用保幸福促和諧防意外保安全優(yōu)流程防糾紛樹品牌增信譽選題理由2.主題選定PDCA循環(huán)年份月份周數(shù)步驟2016年2017年品管工具負責人地點1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周P組織品質(zhì)團隊頭腦風暴

矩陣圖學習室主題選定甘特圖學習室活動計劃擬定查檢表柏拉圖學習室現(xiàn)狀把握目標設(shè)定條形圖學習室解析真因驗證魚骨圖學習室對策擬定PDCA學習室D對策實施與檢討PDCA學習室C效果確認柏拉圖學習室標準化PDCA學習室A檢討改進小組討論學習室成果發(fā)表PPT學習室注：表示計劃線表示實施線30%40%20%10%制表人：審核人：制表日期：2016.01.103.活動計劃擬定活動計劃安排患者到達搶救室醫(yī)護評估患者病情醫(yī)生開具申請單辦理就診卡溶栓治療護士陪同做檢查CT結(jié)果不明確4.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定制表人：張毳毳審核人：制表日期：2016.01.10改善前流程圖給予搶救措施相關(guān)科室會診取CT片本次活動改善重點4.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定調(diào)查缺陷情況制表人：張毳毳審核人：制表日期：2016.01.10急診腦?；颊逥TN時間查檢表（改善前）查檢項目查檢日期2016.01.102016.01.112016.01.122016.01.132016.01.142016.01.152016.01.16APNAPNAPNAPNAPNAPNAPN交費辦卡檢查結(jié)果回示評估患者取藥用藥其他合計說明：1.收集數(shù)據(jù)時間2016.01.10-2016.03.082.數(shù)據(jù)收集地點為急診科3.每天安排專人進行查檢項目調(diào)查4.記錄方法為劃“正”，每出現(xiàn)一例，在相應(yīng)時間內(nèi)標記缺陷項目缺陷例百分比累積百分比交費辦卡2647%48%檢查結(jié)果回示1731%78%評估患者510%89%取藥用藥510%98%其

他12%100%合

計54100%注：2016.01.10～2016.03.08調(diào)查急診科腦梗患者DTN時間長短213例調(diào)查急診腦?；颊逥TN時間統(tǒng)計54例制表人：審核人：制表日期：2016.03.084.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定改善前查檢匯總4.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定制表人：審核人：制表日期：2016.03.08計算改善前重點成

員王立鶴任彬昝獻峰李海榮魏妮何乾峰張毳毳梅潤合計分值分

數(shù)55533553337

圈能力（37÷45）×100%≈82%評分標準能自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分數(shù)5分3分1分注：通過5～3～1評價法進行打分，總分為45分，根據(jù)公式計算出圈能力為82%制表人：審核人：制表日期：2016.03.084.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定計算圈能力現(xiàn)況值=25.4%改善重點=78%目標值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

=0.254－（0.254×0.78×0.82）=9.2%改善幅度=[(改善前數(shù)據(jù)－改善后數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]×100﹪=[(0.254－0.092)÷0.254]×100%=63.8%制表人：審核人：制表日期：2016.03.084.現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定確定目標值降幅63.8%人物環(huán)條件有限檢查項目多缺乏考核標準帶教不全面護士因素責任心不強意識障礙自身不夠重視排隊時間長家屬焦急缺乏耐心轉(zhuǎn)運通道不通暢法缺乏相關(guān)培訓(xùn)節(jié)奏緊張疏于溝通活動受限不舒適溝通障礙依從性差患者因素患者評估不全面檢查設(shè)施取藥時間延誤搶救柜無自備藥預(yù)通知不到位時間延誤患者配合性差無照明設(shè)備院內(nèi)噪音收費條件辦卡交費時間延誤轉(zhuǎn)運通道培訓(xùn)因素外出次數(shù)多培訓(xùn)不到位相關(guān)科室會診時間延誤無制度制度不完善患者家屬因素預(yù)見性差人力資源管理欠缺單人護送檢查人員不足人員結(jié)構(gòu)不合理缺少質(zhì)控環(huán)節(jié)病情因素醫(yī)護處置不及時家屬決策時間過長未掌握正確識別方法護士宣教指導(dǎo)不到位夜間轉(zhuǎn)運光線不足動態(tài)監(jiān)測病情排隊等待時間長車輛噪音臺階無斜坡銜接路面凹凸不平年齡、心理因素排班不合理單人護送無招聘計劃人員流動性大設(shè)施單一檢查結(jié)果回示時間延誤溶栓藥物確定劑量人員知識缺乏計算時間長藥物選擇用藥途徑無法確定藥物知識缺乏急診藥房無藥評估不全面會診人員不明確無查檢表無制度準備不足未提前通知人員不足未充分做好搶救準備搶救設(shè)施單一搶救人員到位不及時急救中心缺乏院前通知責任心不夠質(zhì)控不到位缺少卒中評估查檢表未列入培訓(xùn)計劃培訓(xùn)計劃制定不完善未列入培訓(xùn)計劃未列入培訓(xùn)計劃制表人：審核人：制表日期：2016.03.08查找原因為什么腦?；颊逥TN時間會延誤5.解析與真因驗證5.解析與真因驗證要因圈選原因圈員打分情況總分排名選定魚骨中要因魚骨小要因何乾峰王立鶴任彬魏妮李海榮昝獻峰張毳毳梅潤人醫(yī)護自身重視不夠315355531319責任心不強5131333152524評估患者不全面555535535413缺乏相關(guān)培訓(xùn)3153555313110節(jié)奏緊張疏于溝通5333311552913患者依從性差3353313152715醫(yī)護處置不及時3533533333111活動受限不舒適353355333338患者配合性差5535533553939溝通障礙3333131512326意識障礙3333333332716年齡、心理因素3111313111538家屬家屬焦急缺乏耐心3333333332717家屬決策時間過長333355333316未掌握正確的識別方法3131353112131護士宣教指導(dǎo)不到位3333313132327物收費條件辦卡交費時間延誤333331111192排隊等待時間長3133333312328檢查設(shè)施檢查結(jié)果回示時間延誤111311111111設(shè)施單一3111311111344條件有限5535555534134溶栓藥物取藥時間延誤311113131155搶救柜無自備藥3333335332914環(huán)搶救環(huán)境夜間轉(zhuǎn)運光線不足3333333332718轉(zhuǎn)運通道不通暢5355353353712院內(nèi)噪音3133133332329外出次數(shù)多3333333332719檢查多1131111311345動態(tài)監(jiān)測病情3131333132132法人力資源缺乏人員結(jié)構(gòu)不合理3513353132720排班不合理3313133332330單人護送檢查3533111532525人員不足5311313132133人員流動性大1313111131540培訓(xùn)因素缺乏考核制度3333333332721質(zhì)控不到位1131111311346培訓(xùn)不到位555535555434社會支持不夠1131113311541缺少卒中評估查檢表3333333332722預(yù)通知不到位搶救人員到位不及時3553355533748缺乏快速識別能力1311333131935未充分做好搶救準備1131113311542急救中心缺乏院前通知1311131131543制度不完善相關(guān)科室會診時間延誤555555555457無制度1113113511737無查檢表3333333332723無交接單1533311111936注：以5-3-1評價法進行要因圈選，圈員共9人，以20/80定律，要因數(shù)=原因總數(shù)×20%圈選得分最高的7項為要因制表人：審核人：制表日期：2016.03.08人物環(huán)條件有限檢查項目多缺乏考核標準帶教不全面護士因素責任心不強意識障礙自身不夠重視排隊時間長家屬焦急缺乏耐心轉(zhuǎn)運通道不通暢法缺乏相關(guān)培訓(xùn)節(jié)奏緊張疏于溝通活動受限不舒適溝通障礙依從性差患者因素患者評估不全