輸血病案質(zhì)量缺陷分析與改進措施(全文)

精品文檔-下載后可編輯輸血病案質(zhì)量缺陷分析與改進措施(全文)doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2022.14.100

摘要目的：為醫(yī)院的質(zhì)量管理和醫(yī)療安全提供參考。方法：制定輸血病案專項檢查標準，對91份輸血病案進行質(zhì)量分析。結(jié)果：病案合格率：病案首頁54%，知情同意書54%，輸血指征76%，病程記錄52%，輸血前檢查項目98%，輸血評估70%。結(jié)論：輸血病案質(zhì)量影響病案的內(nèi)涵和醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強輸血病案質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞輸血病案質(zhì)量醫(yī)療安全

Analysisofbloodtransfusionmedicalrecordqualitydefectsandtheimprovementmeasures

HaoXiaoping，XiaoChenguang，ZhangLijun

ThestaffhospitalofLanzhouuraniumenrichmentlimitedcompany（LanzhouCity，GansuProvince），730065

AbstractObjective：Toprovidereferenceforqualitymanagementofhospitalandmedicalsafety.Methods：Formulatebloodtransfusionmedicalrecordspecialinspectionstandard，andthenanalyzethequalityof91casesofbloodtransfusionmedicalrecord.Results：Thequalifiedrateofthemedicalrecord：homepageofmedicalrecordwas54%，informedconsentwas54%，transfusiontriggerwas76%，progressnotewas52%，inspectionitembeforebloodtransfusionwas98%，evaluationofbloodtransfusionwas70%.Conclusion：Thebloodtransfusionmedicalrecordqualitycaninfluencetheconnotationofthemedicalrecordandqualityandsafetyofmedicaltreatment.Hospitalsshouldstrengthenthequalitymanagementofbloodtransfusionrecords，toensuremedicalsafetyandavoidthemedicaldispute.

KeywordsBloodtransfusion；Medicalrecordquality；Medicaltreatment；Safety

輸血病案是臨床為了治療疾病，搶救患者實施輸血過程的文學(xué)記錄，是一份客觀的法律文書[1]。加強輸血病案管理，不僅可以對臨床安全用血進行監(jiān)督，同時，規(guī)范的書寫輸血病案還能保障患者及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛。本文對91份輸血病案進行質(zhì)量控制分析，探討輸血病案質(zhì)量狀況，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

資料與方法

2022年1月-2022年8月抽取輸血病案91份，其中手術(shù)50份，非手術(shù)41份，進行質(zhì)量評估。

方法：根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》設(shè)計輸血病案評估標準進行質(zhì)量檢查與評價。

結(jié)果

輸血病案質(zhì)量檢查情況，見表1。

輸血病案書寫的主要缺陷如下：①病案首頁填寫不規(guī)范：首頁中輸血品種、輸血量的填寫與實際用血情況不符，個別病案首頁漏填血型、輸血品種、輸血量等。②輸血知情同意書填寫不規(guī)范：輸血同意書未填寫、輸血前檢查項目結(jié)果未填寫、患者或醫(yī)師未簽字以及項目填寫不完整。③輸血指征掌握不嚴：無輸血指征輸血在我院外科比較常見，多為手術(shù)備血，外科醫(yī)生在術(shù)前預(yù)計術(shù)中可能出血較多，但實際術(shù)中出血量少，無輸血指征，但為避免浪費，術(shù)后給患者輸血，說明醫(yī)生對患者的病情估計不充分、不全面。④輸血記錄有缺陷：《二甲綜合醫(yī)院評審標準》中對輸血管理有明確的規(guī)定：輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中[2]。但我院的病程記錄中普遍缺輸血過程的記錄，有的只泛泛記錄輸血過程順利，而未說明輸血的理由、輸血的成分、輸血量以及有無輸血不良反應(yīng)，個別病歷甚至只有輸血醫(yī)囑而無輸血病程記錄，或記錄與實際輸血量不符，出院記錄中也未記錄住院期間的輸血情況。⑤輸血前檢查項目未查：輸血前未按照規(guī)定進行輸血前檢查項目，或為“熟人”、“老患者”輸血，而這部分患者因自身原因拒絕進行輸血前檢查，而病歷中沒有拒絕檢查的簽字，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，必然舉證艱難，存在很大的安全隱患。⑥輸血評估有缺陷：無輸血后檢查、無輸血療效的記錄與分析。

討論

輸血是對急危重患者有效的治療措施，它可以挽救生命，改善癥狀。但急危重患者病情隨時都可以發(fā)生變化，不恰當(dāng)?shù)妮斞虿l(fā)癥處理不當(dāng)，都有可能導(dǎo)致意外[3]。而輸血病案是反映患者輸血過程的重要記錄，輸血病案的書寫質(zhì)量直接影響到整份病案