負(fù)壓治療一例合并感染的Ⅳ期壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)論文

負(fù)壓治療一例合并感染的Ⅳ期壓瘡患者的護(hù)理體會(huì)壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指在壓力或復(fù)合有剪切力和（或）摩擦力作用下發(fā)生在骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷[1]，目前壓瘡已成為全球性健康問(wèn)題，給患者帶來(lái)了身心痛苦的同時(shí)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本。負(fù)壓傷口治療（negativepressurewoundtherapy,NPWT）是近十幾年來(lái)提出的傷口治療的新方法，通過(guò)填充和封閉傷口，并為傷口提供連續(xù)的或間斷的負(fù)壓，以達(dá)到充分引流滲液，促進(jìn)傷口血液循環(huán)，減輕傷口及周?chē)[，清除細(xì)菌并抑制其生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞生殖及各種生長(zhǎng)因子表達(dá)的效果，促進(jìn)傷口愈合[2]。NPWT應(yīng)用于Ⅲ到Ⅳ期壓瘡已經(jīng)被壓瘡指南所推薦，也得到許多學(xué)者的認(rèn)同[3,4]，由于專業(yè)的負(fù)壓吸引填充材料昂貴，資源獲取不便利，同時(shí)無(wú)抗感染作用，我們根據(jù)負(fù)壓治療原理應(yīng)用磺胺嘧啶銀油紗（優(yōu)拓SSD）作為填充材料設(shè)計(jì)了改良式負(fù)壓治療，應(yīng)用于一例合并感染的Ⅳ期壓瘡患者中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。1病史介紹患者，女，76歲，因“尿液渾濁、尿少1天”于2015年10月18日入院，平車(chē)入病房，被動(dòng)臥位，吞咽困難，嗆咳，大小便失禁，帶入保留導(dǎo)尿管，消瘦明顯，BMI指數(shù)17.0，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓118/80mmHg，血紅蛋白106g/L,白蛋白28g/L,尾骶部有一不可分期壓瘡，可見(jiàn)膿性分泌物流出，予保守性銳器清創(chuàng)后見(jiàn)一3cm×3cm×2cmⅣ期壓瘡，伴多處潛行，大量滲液，有惡臭。入院診斷為泌尿系感染、褥瘡伴感染、惡病質(zhì)、腦梗塞后遺癥、血管性癡呆。壓瘡滲液量多，創(chuàng)面深伴多處潛行，10月19日請(qǐng)傷口?？谱o(hù)士會(huì)診，?？谱o(hù)士清創(chuàng)后予以負(fù)壓傷口治療，9天負(fù)壓治療后，傷口面積明顯縮小，潛行明顯減少，結(jié)束負(fù)壓治療，患者出院，轉(zhuǎn)借社區(qū)門(mén)診繼續(xù)傷口換藥治療。2創(chuàng)面護(hù)理2.1評(píng)估2.1.1全身評(píng)估患者腦梗塞病史10余年，血管性癡呆1年，意識(shí)障礙，無(wú)遵囑動(dòng)作，不能配合肌力檢查，活動(dòng)明顯受限，無(wú)自主活動(dòng)，被動(dòng)體位，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦明顯，BMI17.0，白蛋白28g/L,Hb106g/L，患者大小便失禁，長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿，繼發(fā)尿路感染，大便失禁，尾骶部容易浸漬、污染。2.1.2創(chuàng)面評(píng)估與測(cè)量使用生理鹽水棉球清洗周邊皮膚及傷口，清創(chuàng)后測(cè)量傷口大小3cm×3cm×2cm，根據(jù)國(guó)際傷口評(píng)估TIME原則[5]評(píng)估局部傷口,T（tissue）為組織類型：保守性銳器清創(chuàng)后創(chuàng)面75%為黃色腐肉組織，25%為紅色組織。I（infection/inflammation）指感染或炎性反應(yīng)：傷口周邊組織輕微發(fā)紅，無(wú)腫脹，觸之皮溫高，有壓痛，傷口大量滲液，黃綠色膿性分泌物，惡臭明顯，取組織分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)示：綠膿桿菌陽(yáng)性，大腸桿菌陽(yáng)性。M(moisturebalance)為潮濕度：創(chuàng)面大量漿液性滲液，潮濕明顯，有惡臭。E(edge)為傷口邊緣：傷口周邊浸漬明顯，無(wú)卷邊，無(wú)竇道，多處潛行：12點(diǎn)方向潛行2cm，10點(diǎn)方向潛行3.5cm，9點(diǎn)方向潛行4.5cm，8點(diǎn)方向潛行5cm，7點(diǎn)方向潛行4cm，6點(diǎn)方向潛行3cm。2.2創(chuàng)面處理2.2.1第一次創(chuàng)面處理使用生理鹽水棉球由外向內(nèi)清洗傷口3-4次，采用機(jī)械清創(chuàng)及保守性銳器清創(chuàng)去除腐肉及組織碎片，用干紗布擦干傷口周?chē)つw，并噴涂皮膚保護(hù)劑保護(hù)傷口周?chē)つw免受滲液刺激，根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果修剪吸引管的長(zhǎng)度，修剪大小適宜的優(yōu)拓SSD包裹管道頭端，放置于傷口床內(nèi)，尾端松散的優(yōu)拓SSD填塞于傷口周邊潛行內(nèi)，外用3M泡沫敷料八爪魚(yú)封閉傷口，調(diào)節(jié)負(fù)壓和鏈接管道，儀器管道鏈接吸引管，調(diào)整吸引壓力150mmHg[6]，觀察吸引情況，保證創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)。2.2.2.第二次創(chuàng)面處理三天后，打開(kāi)創(chuàng)面，生理鹽水棉球清洗傷口，測(cè)量傷口大?。?cm×2cm×2cm，較前縮小，基底：50%紅色組織，50%黃色組織，滲液：中到大量，吸引瓶?jī)?nèi)引流液有20ml膿性液體，創(chuàng)面無(wú)明顯異味，傷口邊緣整齊，無(wú)浸漬、無(wú)卷邊，潛行較第一次換藥明顯縮?。?2點(diǎn)潛行1cm，10點(diǎn)潛行2cm，9點(diǎn)潛行3.5cm，8點(diǎn)潛行4cm，7點(diǎn)潛行4.0cm，6點(diǎn)潛行1.5cm，周邊皮膚無(wú)明顯紅腫熱痛，有色素沉著，評(píng)估后繼續(xù)采用第一次負(fù)壓治療方法處理傷口。2.2.3第三次創(chuàng)面處理五天后，再次打開(kāi)創(chuàng)面，清洗后測(cè)量傷口大小2.5cm×2cm×1cm，肉芽生長(zhǎng)明顯，基底75%紅色組織，25%黃色組織，滲液量中量，吸引瓶?jī)?nèi)引流有5ml膿性液體，創(chuàng)面無(wú)異味，傷口邊緣整齊，無(wú)浸漬、無(wú)卷邊，潛行較第二次換藥明顯縮小，9點(diǎn)潛行3.2cm，8點(diǎn)潛行3.5cm，7點(diǎn)潛行3.0cm，6點(diǎn)潛行1cm，潛行部位組織為100%紅色組織，周邊皮膚色素沉著，無(wú)紅腫，皮溫正常。予停止負(fù)壓治療，以藻酸鹽銀覆蓋創(chuàng)面，藻酸鹽銀吸收滲液、控制感染、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，藻酸鹽銀不填塞潛行部位，告知家屬可適當(dāng)給予平臥位，以壓迫局部組織，利于潛行閉合，外用含硅異形泡沫敷料，吸收滲液的同時(shí)，封閉傷口，避免大便污染傷口，減少尾骶部皮膚摩擦，同時(shí)，含硅敷料黏膠較柔和，避免老年患者皮膚撕裂傷，因患者出院，轉(zhuǎn)交社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)換藥治療。3結(jié)果經(jīng)過(guò)9天負(fù)壓治療后，傷口床肉芽生長(zhǎng)明顯、無(wú)滲液積聚，創(chuàng)面無(wú)異味，感染控制，傷口面積明顯縮小，潛行明顯減少，結(jié)束負(fù)壓治療，患者出院，轉(zhuǎn)借社區(qū)門(mén)診繼續(xù)傷口換藥治療。4討論目前國(guó)內(nèi)外對(duì)負(fù)壓治療技術(shù)的填充敷料和負(fù)壓下保護(hù)層的應(yīng)用，常選有醫(yī)用紗布和泡沫敷料[1]泡沫敷料成分多為聚乙烯醇(PVA)或聚氨酯（PU）,其孔徑大小在0.2-1.0mm,有多種規(guī)格可供選用，有研究發(fā)現(xiàn)，泡沫敷料的開(kāi)放式分子結(jié)構(gòu)有利于傷口肉芽組織生長(zhǎng)，較于醫(yī)用紗布，傷口微觀改變更為明顯，可正因?yàn)槿绱?，肉芽組織容易長(zhǎng)入敷料，更換敷料時(shí)會(huì)增加傷口床的損傷及患者的疼痛[7]，醫(yī)用紗布作為NPWT的另一常用填充材料，雖沒(méi)有泡沫敷料對(duì)傷口肉芽組織生長(zhǎng)促進(jìn)方面的優(yōu)勢(shì)，可是因其取材方便，價(jià)格低廉，更換敷料時(shí)患者疼痛度降低等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用也相當(dāng)廣泛，尤其對(duì)于傷口滲液較為稠厚時(shí)，醫(yī)用紗布不易堵塞，便于引流。而優(yōu)拓SSD作為磺胺嘧啶銀油紗，除了像紗布填充敷料有著相同的引流作用外，還有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：第一，優(yōu)拓SSD敷料網(wǎng)孔0.05mm，間隙較小，新生肉芽組織不會(huì)越過(guò)敷料而生長(zhǎng)，避免了敷料揭除時(shí)的創(chuàng)傷而引起的疼痛和出血，又因其緊貼創(chuàng)面，與創(chuàng)面不粘連，換藥時(shí)避免粘連刺激創(chuàng)面出血和疼痛。第二，優(yōu)拓SSD由浸漬著水膠體顆粒、凡士林和磺胺嘧啶銀的聚酯網(wǎng)組成，與創(chuàng)面的分泌物接觸，水膠體顆粒吸收滲液變成水凝膠并與凡士林相互作用，形成脂質(zhì)-水膠體接觸界面，形成有益于創(chuàng)面愈合的最佳濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[8]。第三,有專家[9]認(rèn)為負(fù)壓治療3-10天可見(jiàn)傷口床潔凈、無(wú)滲液積聚，異味控制，有助于傷口感染控制，但負(fù)壓治療不能替代抗感染治療，建議對(duì)感染傷口實(shí)施間斷負(fù)壓治療的患者每次負(fù)壓治療后局部使用有效的抗感染敷料填充或覆蓋，對(duì)于感染傷口給予持續(xù)負(fù)壓治療時(shí)，本研究顯示使用強(qiáng)效、廣譜、抗菌敷料磺胺嘧啶銀作為填充敷料，具有控制創(chuàng)面感染的作用。第四，竇道型壓瘡的特殊性，很難引流深部組織滲液及促進(jìn)深部組織肉芽的生長(zhǎng)，而磺胺嘧啶銀油紗作為新型、親水敷料，柔軟，易于創(chuàng)面結(jié)合，引流效果更好[10]。綜上所述，以磺胺嘧啶銀作為填充敷料的改良式負(fù)壓治療能有效的吸引傷口多余滲液，促進(jìn)組織增生，尤其對(duì)于感染傷口，可以有效的控制感染，為后期傷口閉合縮短時(shí)間。參考文獻(xiàn)[1]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009,：1-4.[2]朱禮霞，蔣琪霞.負(fù)壓封閉輔助閉合技術(shù)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010,23（6）：658-661.[3]AshbyRL,DumvilleJC,SoaresMO,etal.ApilotrandomisedcontrolledtrialofnegativepressurewoundtherapytotreatgradeⅢ/Ⅳpressureulcers[ISRCTN69032034][J].Trials,2012,28(13):119.[4]VigS,DowsettC,BergL,etal,Evidence-basedr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