膀胱白斑并腺性膀胱炎計(jì)個(gè)案護(hù)理

護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理題目： 膀胱白斑并腺性膀胱炎 √姓名： 陶加利 專(zhuān)業(yè)： 護(hù)理 學(xué)號(hào)： 實(shí)習(xí)醫(yī)院： 市一人民醫(yī)院 空間賬號(hào)：臨床帶教老師： 校內(nèi)指導(dǎo)老師： 日期： XX年4月8日 二零XX年制膀胱白斑并腺性膀胱炎患者的護(hù)理一、患者基本情況住院號(hào)******科室移植泌尿床號(hào)34醫(yī)院市一醫(yī)院東院姓名袁**性別女年齡23歲民族漢職業(yè)學(xué)生婚姻未婚文化程度本科入院時(shí)間：2016.10.2815:15記錄時(shí)間：2016.10.2815:40二、病情簡(jiǎn)要(一)主訴與現(xiàn)病史主訴反復(fù)尿頻、尿急一年現(xiàn)病史患者訴一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)尿頻、尿急癥狀，無(wú)尿痛，無(wú)腹痛及腰痛，無(wú)肉眼血尿及膿尿，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、咳嗽等不適，患者遂至我院門(mén)診就診，門(mén)診行膀胱鏡檢示:1.膀胱白斑?2.尿道處女膜融合癥。病理結(jié)果回報(bào)示:(膀胱)符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，門(mén)診以“1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道處女膜融合癥”收入我科。(二)體格檢查體格檢查T(mén)37.0℃P81次/分R20次/分BP100/65mmHg神志清醒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，體型適中，步入病房，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。專(zhuān)科檢查腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)腫物，雙腎未觸及，肋脊角無(wú)扣擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙腎動(dòng)脈血管無(wú)雜音。季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。腹部平坦，恥骨上區(qū)無(wú)壓痛，叩診呈濁音。尿道外口與陰道間距約1mm。（三）輔助檢查1.血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.46×1092.血小板計(jì)數(shù)219×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.24×103.心電圖:1竇性心律2正常心電圖。彩超示:雙腎及膀胱未見(jiàn)明顯異常聲像。4.膀胱鏡檢示:1.膀胱白斑?2.尿道處女膜融合癥。病理結(jié)果回報(bào)示:(膀胱)符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。（四）醫(yī)療診斷1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道處女膜融合癥三、入院評(píng)估（一）入院評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單姓名：袁**科別：移植泌尿床號(hào)：34住院病歷號(hào)：******一、一般資料性別：女年齡：23職業(yè)：學(xué)生名族：漢籍貫：湖南文化程度：本科婚姻狀況：□已婚□未婚□離異□其他宗教：無(wú)家庭地址：湖南省市聯(lián)系人：袁**與患者關(guān)系：本人聯(lián)系電話：150****0088入院時(shí)間：2016年10月28日15時(shí)15分入科時(shí)間：2016年10月28日15時(shí)40分通知醫(yī)師時(shí)間：2016年10月28日15時(shí)40分入院方式：t步行□扶助□輪椅□平車(chē)□背送□抱送□其他入院陪送：t家人□朋友□其他入院診斷：1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道處女膜融合癥二、健康評(píng)估既往病史：t無(wú)□住院□手術(shù)□所患疾病名稱(chēng)過(guò)敏史:t無(wú)□有過(guò)敏藥物：過(guò)敏食物：其他：飲食習(xí)慣：□正?！醍惓Ｊ群茫骸鯚煛蹙啤跗渌撸簍正?！跞胨щy□易醒□藥物□其他大便：t正?！醣忝亍醺篂a□造瘺□便血□陶土便□失禁□其他小便：t正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跬庖鳌跗渌w活動(dòng)：t自如□障礙□癱瘓生命體征：體溫37.0℃脈搏81次/分呼吸20次/分血壓100/65mmHg意識(shí)狀態(tài)：t清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整性：t完整□破損□壓瘡□其他自理能力：t無(wú)需依賴(lài)□輕度依賴(lài)□中度依賴(lài)□重度依賴(lài)壓瘡評(píng)估：t無(wú)危險(xiǎn)□低度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□高度危險(xiǎn)□極度危險(xiǎn)跌倒/墜床評(píng)估：t低度危險(xiǎn)□中度危險(xiǎn)□高度危險(xiǎn)評(píng)估護(hù)士：/陶加利評(píng)估時(shí)間：2016年10月28日16時(shí)（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Morse量表）姓名：袁**性別：女年齡：23科別：移植泌尿床位：34_住院號(hào)：******評(píng)估內(nèi)容評(píng)分評(píng)估日期10-281.跌倒/墜床史無(wú)00有252.有超過(guò)1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷1項(xiàng)001項(xiàng)以上153.使用助行器具無(wú)/臥床且不能主動(dòng)轉(zhuǎn)移00使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針無(wú)0有20205.步態(tài)正常/臥床且不能主動(dòng)轉(zhuǎn)移00虛弱無(wú)力//慢行/跛行10功能受損（殘疾或功能障礙）206.認(rèn)知/意識(shí)狀態(tài)意識(shí)正常/量力而行00高估自己或忘記自己受限制/躁動(dòng)不安、譫妄15總分（滿分）100分20跌倒危險(xiǎn)分級(jí)：評(píng)分0-24分低度危險(xiǎn)；25-44分中度危險(xiǎn)；≥45高度危險(xiǎn)。評(píng)估護(hù)士：/陶加利評(píng)估時(shí)間：2016年10月28日16時(shí)數(shù)字疼痛評(píng)分表(NRS)科室移植泌尿床號(hào)34姓名袁**性別女住院號(hào)：******疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無(wú)痛0無(wú)痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3安靜平臥時(shí)痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：靜臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10翻轉(zhuǎn)不安、無(wú)法入睡、全身大汗、無(wú)法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無(wú)法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死評(píng)估時(shí)間評(píng)分評(píng)估人2016-10-2815:403/陶加利2016-10-3011:404/陶加利說(shuō)明：小于或等于3分，無(wú)需用藥；大于或等于4分，根據(jù)WHO三階梯止痛原則給藥。口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)性化、注意具體細(xì)節(jié)。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden量表）姓名：袁**性別：女年齡：23科別：移植泌尿床位：34住院號(hào)：******等級(jí)量表日期日期日期10-28評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分4分評(píng)分評(píng)分評(píng)分感覺(jué)：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失不受損壞4潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕4活動(dòng)度：體力活動(dòng)的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行3可動(dòng)性：改變和控制體位的能力完全不能?chē)?yán)重限制輕度限制不限制3營(yíng)養(yǎng)：通常的攝食情況惡劣不足適當(dāng)良好4摩擦力和剪切力有危險(xiǎn)有潛在危險(xiǎn)無(wú)危險(xiǎn)3總分21簽名/陶加利注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分是發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的臨界值。15-18分提示低度危險(xiǎn)，13-14分提示中度危險(xiǎn)，10-12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。評(píng)估護(hù)士：/陶加利評(píng)估時(shí)間：2016年10月28日16時(shí)四、護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)2.焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥:血尿、感染。4.有感染的危險(xiǎn):與手術(shù)切口、引流置管、機(jī)體抵抗力下降等有關(guān)。五、病情觀察及護(hù)理護(hù)理記錄單姓名：袁**科別：移植泌尿床位：34入院日期2016-10-28住院病歷：號(hào)******日期時(shí)間生命體征病情觀察、護(hù)理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg10-2815：4036.48218100/65患者，女，23歲，反復(fù)尿頻、尿急一年，于15:15步行入院。介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)師,和負(fù)責(zé)護(hù)士，行入院宣教。10-2911:0036.57620116/72遵醫(yī)囑給予備皮，術(shù)前準(zhǔn)備及宣教：禁食、禁水、心理護(hù)理。10-3011:4036.87920118/70患者于上午8時(shí)在全麻下行右PCNL術(shù)，術(shù)畢安返病房。遵醫(yī)囑予中心吸氧2L/min，心電監(jiān)測(cè)，引流管、導(dǎo)尿管均引流通暢，已告知相關(guān)注意事項(xiàng)。14：0036.57120106/74生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度：98%17:0036.86819108/70患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停氧、停心電監(jiān)護(hù)，改血壓QD。10-3108：0036.67820112/70遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿管、引流管及會(huì)陰消毒，尿量850ml，切口無(wú)滲血,引流管通暢，引流血紅色液體350ml。10-3114:00遵醫(yī)囑拔出尿管。16：00患者自行排尿200ml。11-0111:0036.68220108/65患者已下床活動(dòng)，切口無(wú)滲血,引流管通暢，引流血紅色液體120ml。11-0211:0036.57920109/68患者肛門(mén)恢復(fù)排氣，囑其飲食改為流質(zhì)飲食。傷口無(wú)滲血液，引流管通暢，引流黃色渾濁液體55ml。11-0311:0036.56618切口無(wú)滲血液，引流通暢，引流黃色渾濁液體15ml。11-0411:0036.08220120/69患者切口無(wú)滲血，引流通暢，無(wú)明顯引流液。遵醫(yī)囑今天拔除引流管。11-0511:0036.87420106/62患者各項(xiàng)體征正常，無(wú)特殊不適。11-0611:0036.66919109/71患者各項(xiàng)體征正常，無(wú)特殊不適。11-0711:0036.77720108/77患者今日出院，告知出院帶藥服藥飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，告知不適隨診。六、出院指導(dǎo)1.近期注意休息，避免劇烈活動(dòng)。休息3個(gè)月。2.多飲水，勤排尿，注意外陰清潔衛(wèi)生。3.少吃辛辣、油膩等刺激性食物。4.定期復(fù)查5.不適時(shí)及時(shí)就診七、個(gè)案護(hù)理反思1.患者在全麻下行膀胱白斑電切+腺性膀胱炎電切+尿道外口整形術(shù)。因?yàn)椴辶藢?dǎo)尿管就要進(jìn)行會(huì)陰消毒，保持會(huì)陰清潔，預(yù)防感染。我跟我老師去跟患者進(jìn)行會(huì)陰消毒的時(shí)候，病人應(yīng)該比較傳統(tǒng)不好意思，就拒絕消毒。老師說(shuō)不行，不消毒到時(shí)候感染了就麻煩了。老師一直很有耐心的跟病人說(shuō)，最后病人同意消毒。我一直站在旁邊看著我老師跟病人耐心的解釋。想著如果是我，我會(huì)這么有耐心的去跟病人解釋嗎？我想應(yīng)該不會(huì)。回到護(hù)士站后我就問(wèn)老師，剛才那個(gè)病人不肯消毒就算了，為什么要跟她說(shuō)那么多。老師跟我說(shuō)，病人來(lái)醫(yī)院是治病的，我們就要對(duì)她負(fù)責(zé)，要是到時(shí)候因?yàn)椴∪瞬缓靡馑季芙^消毒而感染了，就是我們護(hù)理不到位了。聽(tīng)到老師這么說(shuō)，我突然發(fā)現(xiàn)我好像錯(cuò)了，因?yàn)楫?dāng)護(hù)士要有耐心。我想等以后我自己上班了，碰到不配合的病人，我也會(huì)