醫(yī)院風險評估和控制管理制度

醫(yī)院風險評估和控制管理制度為預防和減少社會矛盾，規(guī)范醫(yī)院風險評估和控制管理工作，維護正常的醫(yī)院工作秩序，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。一、醫(yī)院風險評估和控制管理內(nèi)涵（一）概述1.醫(yī)院風險是指所有可能影響醫(yī)院目標實現(xiàn)的事項。2.醫(yī)院風險評估和控制管理是醫(yī)院通過風險組織建設(shè)、風險識別、風險評估、風險控制、風險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、了解、處理風險，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確定事項、實現(xiàn)目標的一種方式。它是由一個不同部門不同層次人員共同參與的過程。醫(yī)院風險評估和控制管理，是指在我院工作范圍內(nèi)與社會群眾、廣大患者和醫(yī)院職工切身利益密切相關(guān)的重大決策、重要改革措施、重大工程建設(shè)項目，以及與社會公共秩序相關(guān)的重大活動等重大事項在制定出臺、組織實施或?qū)徟鷮徍饲?，對可能影響社會穩(wěn)定的因素開展系統(tǒng)的調(diào)查，科學的預測、分析和評估，制定風險應對策略和預案。這是醫(yī)院風險評估和控制管理的最重要的工作。二、醫(yī)院風險評估和控制管理堅持的原則風險評估和控制管理工作要堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持穩(wěn)定是硬任務，建立健全醫(yī)院風險化解制度，準確預測、提示、規(guī)避和化解風險，防止和克服因決策、政策、項目、改革、醫(yī)患糾紛等引發(fā)不穩(wěn)定隱患，實現(xiàn)由被動保穩(wěn)定向主動創(chuàng)穩(wěn)定的轉(zhuǎn)變。三、建立醫(yī)院風險評估和控制管理制度醫(yī)院風險評估和控制管理制度應包括風險評估和控制管理的組織架構(gòu)、組織人員、制度設(shè)計（修訂）流程及方法、評估流程和處置方法及措施、控制管理制度及職責等內(nèi)容。（一）統(tǒng)一領(lǐng)導、分級負責醫(yī)院風險評估和控制管理實行統(tǒng)一領(lǐng)導、分級負責制度。醫(yī)院建立風險評估和控制管理委員會。委員會分三級機構(gòu)組成，一級管理機構(gòu)為領(lǐng)導小組，二級管理機構(gòu)為專業(yè)組，三級管理機構(gòu)在二級機構(gòu)下根據(jù)工作職能由若干部門構(gòu)成。1.領(lǐng)導小組：由院長任組長，分管院領(lǐng)導任副組長，相關(guān)職能部門負責人任成員；負責醫(yī)院風險評估和控制管理整體組織的建立，并督促落實。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，具體負責風險評估和控制管理的綜合協(xié)調(diào)、組織工作的落實。辦公室設(shè)在社會治安綜合治理辦公室。2.專業(yè)組：根據(jù)分管領(lǐng)導分工各負其責，由各分管院領(lǐng)導任組長，相關(guān)職能部門負責人為成員，分別成立醫(yī)療管理、護理管理、行政后勤管理、經(jīng)濟管理、黨群工團及服務管理等5個專業(yè)組，負責所屬專業(yè)組范圍內(nèi)的風險評估和控制管理。3.工作小組：在二級管理機構(gòu)下，由分管領(lǐng)導牽頭，由主辦部門負責人任組長，協(xié)同部門及相關(guān)工作人員任成員，根據(jù)實際工作需要成立具體的工作小組。如成立醫(yī)療管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療缺陷管理、感染管理、外科管理、內(nèi)科管理、醫(yī)技管理工作小組；黨群工團及服務管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)德醫(yī)風管理、星級服務進行評估，制定風險控制處理的具體計劃措施并加以實施。（一）風險的控制處理過程可選擇的模式不繼續(xù)進行可能產(chǎn)生風險的活動；降低發(fā)生的可能性；減小后果；風險轉(zhuǎn)移；保留風險。選擇最適合的實施方法，使其成本需要與所得到的利益相稱。如果風險程度很高，但此風險可能得到相當大的機會（如新技術(shù)、新業(yè)務的開展），此時需要根據(jù)對風險處理的成本和糾正風險潛在后果的成本，相對此情況可通過增加對風險損失的提前告知、嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、嚴格的工作流程，來減少風險及風險到來時的損失。例如在高危患者手術(shù)及新技術(shù)應用時，為了治愈病人及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展均采取接受風險方法來處理；在考慮其風險的大小及可能原因后，可采取嚴格的操作流程，由高水平富有經(jīng)驗的專家來實施，以減少風險發(fā)生的可能性；并在事先實施會診簽字、知情同意簽字等，一方面讓患者了解發(fā)生風險的可能性、達到理解支持及轉(zhuǎn)移風險，另一方面進一步加強實施者的責任感，準確預見可能發(fā)生風險的情況，以分解轉(zhuǎn)移風險，使風險降到最低。（二）風險的實時監(jiān)控處置充分發(fā)揮風險工作小組的作用，適時了解掌握風險發(fā)生時的實際情況，隨時掌控風險發(fā)生的進程，適時發(fā)布處置命令，以化解風險或減少風險可能帶來的不良后果。六、風險評估和控制管理的持續(xù)改進（一）修訂完善通過對風險評估和控制管理實際效果進行評估，對達到控制效果、減少或降低風險后果的辦法、措施，予以保留；對未達到控制效果的，總結(jié)產(chǎn)生的問題所在及形成原因，每年進行修訂完善。（二）考核獎懲對風險事后評估的情況納入考核獎懲或績效考核，及時予以兌現(xiàn)（具體細化納入獎懲體系統(tǒng)一管理）。（三）標準固化對經(jīng)過實際運行，較為成熟的管理制度、工作措施納入醫(yī)院管理標準的工作手冊，規(guī)范為管理辦法、工作指南，使風險處理納入規(guī)范化、標準化處置程序。七、相關(guān)工作要求加強工作協(xié)調(diào)，建立工作機制。（一）整體聯(lián)動，協(xié)調(diào)配合。各部門、科室要牢固樹立風險防范的工作觀念，相互配合、相互協(xié)調(diào)，建立整體分析、評估、處置、改進的風險評估和控制管理工作格局。（二）信息預警超前，做好苗頭問題及早發(fā)現(xiàn)。實現(xiàn)信息預警工作制度化、經(jīng)?；?；領(lǐng)導小組辦公室、相關(guān)工作組、工作小組及部門要注意收集整理風險信息資料，供領(lǐng)導決策參考，切實做到隨時掌握情況、隨時報送信息、隨時解決問題。（三）將風險評估和控制管理工作納入綜治季度工作會議，實行信息預警工作制度化，定排查風險，建立工作臺賬、目錄。做到每月必須排查突出性矛盾和普遍性問題。（四）嚴格考核，嚴明獎懲。加大對風險評估和控制管理制度執(zhí)行情況的督促檢查力度，確保工作順利開展。領(lǐng)導小組辦公室將風險評估和控制管理工作納入綜治目標管理內(nèi)容，對不認真履行職