復(fù)蘇后的心肺功能支持

復(fù)蘇后的心肺功能支持生存鏈1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療綜合的復(fù)蘇后處理心肺腦核心的目標(biāo)器官心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo)1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3.識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。這包括避免過(guò)度通氣和氧過(guò)多。心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標(biāo)在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計(jì)劃進(jìn)行治療，以恢復(fù)正常或基本正常的功能狀態(tài)。懷疑患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入）的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護(hù)多器官功能障礙的患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且可及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度(FiO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過(guò)多并確保輸送足夠的氧?？傊?，我們建議對(duì)初始心律為室顫的院外心跳驟停經(jīng)復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)后的昏迷（例如對(duì)語(yǔ)言命令沒(méi)有有意義的響應(yīng)）成年病人實(shí)施32℃-34℃低溫治療12-24小時(shí)（證據(jù)級(jí)別Ⅰ級(jí)，LOE

B）。同樣的治療方案對(duì)院內(nèi)心搏驟停（初始心律為任何心律），院外非室顫驟停的病患亦同樣應(yīng)用實(shí)施（證據(jù)級(jí)別Ⅱb，LOE

B）。治療性低溫保護(hù)作用機(jī)制1降低機(jī)體代謝，減少腦組織對(duì)氧氣和葡萄糖的消耗產(chǎn)生保護(hù)作用；保持脂膜流動(dòng)性、抑制破壞性酶反應(yīng)、降低再灌注期腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒等。減少細(xì)胞色素C釋放和抑制caspase活性，從而減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減少腦梗死面積。低溫治療還可能通過(guò)抑制Ca2+依賴(lài)性中性蛋白酶（calpain）而減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡。抑制羥基、過(guò)氧化氫等活性氧的產(chǎn)生，其機(jī)其機(jī)制尚未明確，但可帶來(lái)神經(jīng)保護(hù)作用。H?gerdalM,etal.JNeurochem.1975;24(2):311-316.SterzF,etal.Resuscitation.1992;24:27-47.治療性低溫保護(hù)作用機(jī)制2抑制

缺血后由NFκB激活、細(xì)胞因子釋放、白細(xì)胞浸潤(rùn)、小膠質(zhì)細(xì)胞活化以及內(nèi)皮粘附分子表達(dá)等所激發(fā)的炎癥反應(yīng)過(guò)程的作用。糾正再灌注期腦血流失調(diào)，在腦充血期和低灌注期均有調(diào)節(jié)作用。低溫治療不僅對(duì)神經(jīng)元具有保護(hù)作用，還可減輕腦白質(zhì)損傷和抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖。ZhengZ,YenariMA.NeurolRes.2004;26:884-892.KaribeH,etal.JCerebBloodFlowMetab.1994;14:620-627.RoelfsemaV,etal.JCerebBloodFlowMetab.2004;24:877-886.提高心搏驟停動(dòng)物復(fù)蘇成功率（1）長(zhǎng)時(shí)間（15分鐘）VF家豬模型0

minUntreatedVFPCPost-resuscitation15

min20

min4hrsEpiIntra-arrestcoolingWangH,etalIntra-arrestselectivebraincoolingimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest..Resuscitation.2010;81(5):617-21.低溫組（n=7）常溫對(duì)照組（n=7）存活例數(shù)對(duì)比（ROSC）72提高心搏驟停動(dòng)物復(fù)蘇成功率（2）長(zhǎng)時(shí)間（15分鐘）PEA家豬模型0

minUntreatedPEAPCPost-resuscitation15

min20

min4hrsEpiIntra-arrestcooling低溫組（n=8）常溫對(duì)照組（n=8）存活例數(shù)對(duì)比（ROSC）761ChoJH,etal.Earlyselectivetrans-nasalcoolingduringCPRimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedpulselesselectricalactivitycardiacarrest.Resuscitation.2011;82(8):1071-5.提高心搏驟停動(dòng)物復(fù)蘇成功率（3）15分鐘VF家豬模型Intra-nosalcoolingVsColdsalineinfusionYu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.72頭部低溫組（n=7）冰鹽水輸注組（n=7）存活例數(shù)對(duì)比（ROSC）Yu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.改善復(fù)蘇后動(dòng)物生存預(yù)后長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）VF家豬模型Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.改善長(zhǎng)時(shí)間生存預(yù)后（96小時(shí)存活率）提高冠脈灌注壓（CPP）—VF模型（1）WangH,etalIntra-arrestselectivebraincoolingimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest..Resuscitation.2010;81(5):617-21.提高冠脈灌注壓（CPP）—VF模型（2）Yu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.提高冠脈灌注壓（CPP）——PEA模型ChoJH,etal.Earlyselectivetrans-nasalcoolingduringCPRimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedpulselesselectricalactivitycardiacarrest.Resuscitation.2011;82(8):1071-5.改善復(fù)蘇后動(dòng)物心功能——VF模型Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.選擇性頭部低溫保護(hù)機(jī)制探討長(zhǎng)時(shí)間（11分鐘）VF家豬模型0

minUntreatedVFPCPost-resuscitation11

min16min6hrsEpiIntra-arrestcoolingYuT,etal.2013.ICPCRSUMS微球法檢測(cè)腦部和心肌的微循環(huán)測(cè)量復(fù)蘇后外周血兒茶酚胺的濃度改善復(fù)蘇后動(dòng)物腦部皮層的血流灌注*p<0.05YuT,etal.2013.ICPCRSUMS改善復(fù)蘇后動(dòng)物心肌的血流灌注YuT,etal.2013.ICPCRSUMS降低外周血的兒茶酚胺的濃度*p<0.05YuT,etal.2013.ICPCRSUMS正常缺血再灌注心跳驟停后復(fù)蘇的損傷實(shí)質(zhì)：

缺血再灌注損傷心搏驟停前心跳驟停期復(fù)蘇及自主循環(huán)恢復(fù)后治療性低溫應(yīng)用的時(shí)機(jī)：越早越好亞低溫治療的方法學(xué)①表面低溫：冰袋、裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、冷空氣體表冷卻、冰帽等；②血管內(nèi)低溫：血管內(nèi)通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行血管內(nèi)冷卻、頸動(dòng)脈冷卻液體灌注、一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注和4℃生理鹽水灌注冷卻降溫等；③選擇性頭部低溫：含-30℃溶液的冰帽、冰水鼻腔灌洗、鼻咽噴射誘導(dǎo)腦部低溫技術(shù)等；④體外循環(huán)低溫技術(shù)：體外膜肺（ECOMA）、血液透析等；⑤其他技術(shù)：例如藥物誘導(dǎo)低溫、體腔冰凍液體灌洗等技術(shù)。TheHypothermiaAfterCardiacArrest(HACA)studygroup.NEnglJMed.2002;346:549-556.BernardSA,etal.NEnglJMed.2002;346:557-563.LaurentI,etal.JAmCollCardiol.2005;46:432-437.________________(1) HoedemaekersCW,EzzahtiM,vanderHoevenJG,"Comparisonofdifferentcoolingmethodstoinduceandmaintainnormo-andhypothermiainICUpatients:aprospectiveinterventionalstudy,"CriticalCare,2007,11:R91.(2) ThermoSuitDoc#PN51005Ver.A(3) "TheSmartSolutionforTemperatureManagement,"EMCOOLS,Vienna,Austria(4) BeneChillpresentationmaterials(5) BrochureforMedi-ThermIII,ModelNumberMTA6900,datafor"simulated”170lbperson(6) SteinbergGK,OgilvyCS,ShuerLM,etal."Comparisonofendovascularandsurfacecoolingduringunrupturedcerebralaneurysmrepair.Neurosurgery.2004;55:307-315.(7) MeanofdatafromVelomedixCAMAROfeasibilitytrial12?C/hrCoolingRate(?C/hr)目前常用亞低溫技術(shù)的降溫速率CourtesyofVelomedix,USAHolzerM.NEnglJMed2010;363:1256-1264治療性低溫可能的并發(fā)癥心臟功能保護(hù)與支持策略盡早發(fā)現(xiàn)ACS并實(shí)施急診PCI復(fù)蘇后心功能不全（缺血-再灌注損傷、電擊除顫、兒茶酚胺等）策略：藥物——多巴胺等

器械——IABP其他？CallawayCW,SchmickerRH，BrownSP,etal.Earlycoronaryangiographyandinducedhypothermiaareassociatedwithsurvivalandfunctionalrecoveryafterout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2014May;85(5):657-63.機(jī)械通氣策略血流動(dòng)力學(xué)狀況大潮氣量低頻率無(wú)

PEEP炎癥狀態(tài)小潮氣量高頻率高PEEP氣管插管病人確定氣管插管位置（CO2波形圖）SBP<90mmHgSBP

90mmHgSBP

90mmHgSpO2

<90%SBP<90mmHg降低通氣頻率EtCO2

>45mmHgEtCO2

<35mmHg提高

FiO2檢查環(huán)路吸痰

肺保護(hù)通氣模式容量控制(TV=6cc/kg)Ppeak=40cmH2OVentilationrate=12/minPEEP=5cmH2O(2cmH2OforTBI)降低

FiO2至

50%

復(fù)蘇通氣模式壓力控制(Ppeak=40cmH2O)or容量控制(TV=12cc/kg)通氣頻率=6/min無(wú)

PEEPSpO2

>97%SpO2

>97%SpO2

<90%提高吸氣頻率降低

FiO2至

50%提高

FiO2檢查環(huán)路吸痰提高PEEP增加吸氣時(shí)間肺功能的支持與保護(hù)注意復(fù)蘇后心功能不全避免高濃度氧抗感染治療（高危因素：誤吸、治療性亞低溫、PPI的使用等）早期預(yù)防使用？急診初始經(jīng)驗(yàn)治療的理想抗生素組織穿透力強(qiáng)，靶組織濃度高不良反應(yīng)低，安全性和依從性好抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體迅速清除致病菌，快速緩解癥狀符合國(guó)際、國(guó)內(nèi)相關(guān)指南的推薦應(yīng)具備以下特點(diǎn)肺巨噬細(xì)胞123.25mg/kg皮下組織2.7mg/kg膽汁16.90mg/l莫西沙星廣泛分布于人體組織，且對(duì)各組織均有良好的組織穿透力腦脊液4.07mg/l鼻竇黏膜8.19mg/l胃黏膜10.9mg/kg胰腺3.6mg/kg唾液3.75mg/l小腸黏膜5.4mg/kg結(jié)腸黏膜7.8mg/kg皮膚水泡液2.62-63.23mg/l急診科常用抗生素的抗菌譜MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties肖永紅主編。臨床抗生素學(xué)。2004年。主要藥物G+菌G-菌厭氧菌a非典型病原體b頭孢菌素類(lèi)

頭孢曲松+++++-

頭孢克洛++