急性肺栓塞溶栓的利與弊

急性肺栓塞溶栓的利與弊肺栓塞——潛伏的致命殺手?肺栓塞是最常見的致命性急癥，美國尸體 解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病 人中，大約有60%死于肺栓塞，誤診率高 達70%。機構中文指南名稱最新指南ESC歐洲心臟病學會急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指 南2008ACCP美國胸科醫(yī)師學會靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南2008美國醫(yī)師協(xié)會/美家庭醫(yī)師委員會靜脈血栓栓塞性疾病的診斷和療指南2007AAOS美國骨科醫(yī)師協(xié)會AAOS全髖或膝關節(jié)置換術后癥性肺栓塞預防指南2007NCCN美國國立綜合癌癥網(wǎng) 絡NCCNVTE臨床治療指南2009ASCO美國臨床腫瘤學會ASCOVTE防治指南2007已有的國際指南概念介紹?肺栓塞（PE）是因各種內源性或外源性栓

子阻塞肺動脈系統(tǒng)而引起的肺循環(huán)障礙的 臨床病理生理綜合征。?肺血栓栓塞癥：最常見?非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞， 空氣栓塞，膿毒性栓塞（菌栓），腫瘤性 栓塞（瘤栓），異物栓塞等。決定肺栓塞預后的關鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動力學的改變?APE病情的嚴重程度與肺動脈內血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。?急性肺栓塞相關的早期死亡風險（即住院或30天死亡率）是評估其嚴重程度的主要指標。?而血流動力學的改變與肺栓塞短期預后密切相關。ESC2008指南AHA2011指南高危大塊中危次大塊低危低危PE的臨床分型短期死亡率總死亡率?ICOPER研究?共2392例，其中大塊

PE108例，占4.5%。?90天死亡率：心血管的死

大塊PE為52.4%（95%CI，43.3%-62.1%）

非大塊PE為14.7%（95%CI，13.3%-16.2%）亡率KucherN,RossiE,DeRosaM,etal.circulation.2006;113:577-582預測指標積分流行病學特點 年齡（歲） 男性合并疾病 癌癥 心衰 慢性肺病臨床特征 脈搏≥110bpm SBP＜100mmHg R≥30bpm T＜36℃

神志改變

SaO2＜90%年齡數(shù)+10+30+10+10+20+30+20+20+60+201.肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）

備注：括號內為30天死亡率

?≤65分（0-1.6%），Ⅰ級，極低危；

?66-85分（1.7-3.5%），Ⅱ級，低危；

?86-105分（3.2-7.1%），Ⅲ級，中危；

?106-125分（4.0-11.4%），Ⅳ級，高危；

?＞125分（10.0-24.5%），Ⅴ級，極高危。溶栓？抗凝？空間越多，爭論越多對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓，但中危患者在充分評估出血風險的前提下，可選擇性溶栓。關于溶栓……藥物介紹對早期預后的影響？對中危PE的影響對中期預后的影響？綜合決策溶栓藥物是否獲FDA批準用于PE？是否直接激活血漿纖維蛋白溶酶原？用法纖維蛋白特異性（相對于纖維蛋白原）血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI）抵抗鏈激酶是否25萬單位IV，10萬單位/h靜點維持1212-2424小時––尿激酶是否4400U/kgIV，4400U/kg.hU/g靜點維持12-24小時––alteplase是是100mg靜點2小時++++Reteplase否是兩次10UIV，間隔30’++Tenecteplase否是IV:<60kg者，30-50mg，每增加10kg增加5mg。++++++溶栓藥物抗凝是消極地預防血栓擴大而溶栓則是積極地分解血栓溶栓的利?更快地緩解癥狀：比如呼吸困難、胸痛以 及精神痛苦；?在不需要機械通氣或血管活性藥物的條件 下穩(wěn)定呼吸和心血管功能；?減輕右室擴張；?改善運動耐力；?預防PE再發(fā)生?提高生存率溶栓的弊?出血風險增加：包括致命性出血，如顱內 出血?輸血?費用增加?住院時間延長溶栓能使肺灌注更快地恢復????JAmCollCardiol.1992.9;20(3):520-6.溶栓組20例，t-PA100mg2h；抗凝組16例，1750U/h。結果： ①用藥2小時后，肺血管阻塞面積：溶栓組顯著下降，（28.3%→24.8%）;而抗凝組無變化。 ②用藥2小時后，平均肺動脈壓：溶栓組顯著下降，（30.2%→21.4%），而抗凝組較前上升（22.3%→24.8%）。 ③肺CT掃描：發(fā)病當天、第7天及第30天復查肺CT掃描，在隨訪過程中，兩組無顯著性差異，但均較發(fā)病時有顯著降低。結論：與單用肝素相比，聯(lián)用r-PA對血流的改善更快、更明顯。對象PE再發(fā)或30天死亡率OR(CI)溶栓組抗凝組所有PE6.7%67%9.6%96%0.67067大塊PE*9.4190.45非大塊PE5.34.81.07對PE再發(fā)率或早期死亡率的影響?Ameta-analysis，Circulation2004,110:744-749.?11家研究，共748例注：*有顯著性差異中危PE的早期死亡率不到3%?EMPEROR研究（2008年）：在正常血壓的PE中直接由PE導致的30天死亡率為0.9%(CI0-1.6)。?注冊研究顯示，單用肝素抗凝的次大塊PE， 其直接由PE導致的短期死亡率可能在3.0%

以下。?因此，即便是聯(lián)合溶栓治療高度有效，比 如死亡率相對下降30%，但對于次大塊PE

來講，其死亡率的降低可能不到1%。中危PE的治療目的不是降低死亡率?因此，應用PE導致的繼發(fā)性改變，如持續(xù) 的右室功能不全、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）以及生活質量變差等來替代死亡率作為治療的目的。溶栓對中期預后的影響?溶栓能否降低由持續(xù)性肺動脈高壓導致的呼吸困難及運動耐力下降？?在APE患者中，右室收縮壓（RVSP）和慢 性阻塞性肺動脈高壓（CTEPH）的發(fā)生率？?隨訪研究——隨訪6個月或更長的時間中期預后——改善生活質量?僅見4篇文獻報道了隨訪結果?數(shù)據(jù)表明，在隨訪期間，與單用肝素相比，溶栓能有效降低右室收縮壓（RVSP）和肺動脈壓（PASP）。參考文獻肝素組溶栓組發(fā)病時PASP隨訪PASP變化病例數(shù)發(fā)病時PASP隨訪PASP變化病例數(shù)142，14347±1333±730±241361±1424±561±22714427±222±1417±71128±1.917±1.339±71214523±2117±1826±9914440±2120±1450±6118匯總32±1224±925±4316843±1220±750±3037隨訪研究結果溶栓治療能降低CTEPH的發(fā)生率?????chest.2009;136:1202-1210前瞻性，入院時血壓正常的PE患者抗凝組：共144例，39例（27%）出現(xiàn)右室壓力升高，18例（46%）表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下呼吸困難或運動耐力下降。溶栓組：無一例患者出現(xiàn)右室壓力升高。平均6分鐘步行距離：溶栓組為364米，抗凝組為334米。溶栓組抗凝組溶栓治療的禁忌癥?因為樣本量有限以及各研究標準不一，目 前的臨床研究對制定PE溶栓禁忌癥作用有 限。因此，PE溶栓治療的禁忌癥必須根據(jù) 作者的經(jīng)驗以及借鑒STEMI的指南。禁忌 癥包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥。但臨床 醫(yī)生是能否溶栓的最佳決策者。結果溶栓（發(fā)病人數(shù)/總病例數(shù)，百分比）肝素（發(fā)病人數(shù)/總病例數(shù)，百分比）OR（95%CI）嚴重出血34/374（9.1）23/374（6.1）1.42（0.81-2.46）輕微出血**53/233（22.7）22/221（10.0）2.63（1.53-4.54）顱內出血2/374（0.5）1/374（0.3）1.04（0.36-3.04）溶栓的安全性?ameta-analysis?circulation.2004,110:744-749.**有統(tǒng)計學差異治療決策的綜合評判?低危PE患者從溶栓中獲益的可能性較小，?合并低血壓的患者最有可能從溶栓中獲益。?中危PE的治療爭議最大，需要臨床醫(yī)生根據(jù)臨床情況進行決策。?兩個標準可有助于判定患者是否能從溶栓 中獲益：（1）有循環(huán)或呼吸功能衰竭；或 （2）右室損傷為中至重度。?循環(huán)衰竭：包括任何階段的低血壓或休克指數(shù)持續(xù)大于1。?呼吸功能不全：判定標準為低氧，即不吸氧時SpO2<95%，或病人自感呼吸窘迫。在這個世界上，智者總是謹言，而庸人則常常更肯定自己是對的?！_素大塊PEAPE伴下列情況之一：1、持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg至少持續(xù)15

分鐘或需要應用升壓藥，并除外其他原因 引起的低血壓，如心律失常、低血容量、 膿毒癥或左室功能不全；2、無脈；3、持續(xù)的嚴重心動過緩（<40次/分，伴休克的癥狀或體征）

次大塊PEAPE伴下列情況之一：?右室功能不全：至少出現(xiàn)下列中的一項

超聲心動圖提示右室擴張（在四腔心切面RV/LV>0.9）或右室收縮 功能異常

CT提示右室擴張（RV/LV>0.9）

BNP升高（>90pg/mL）

NT-pro-BNP升高(>500pg/mL);or

心電圖異常（新出現(xiàn)的完全性/不完全性RBBB，前間隔導聯(lián)ST段 抬高或壓低，或T波倒置）2.有心肌壞死的證據(jù)：

TnI>0.4ng/mLor TnT>0.1ng/mL低危PE1.定義：血壓正常無右室功能不全的證據(jù)無心肌壞死的證據(jù)2.短期死亡率≈1%，33.低危之中也有高危（高齡，基