一例車禍外傷致全身多發(fā)骨折患者的個案護(hù)理

一例全身多發(fā)骨折患者的個案護(hù)理內(nèi)容：前言背景病例介紹護(hù)理評估護(hù)理診斷、護(hù)理措施、效果評價總結(jié)與反思參考文獻(xiàn)病例介紹一般資料XX，女，80歲，住院號：433234，2017年7月28日車禍外傷致全身多處骨折在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后于8月2日轉(zhuǎn)華僑醫(yī)院ICU治療，8月4日轉(zhuǎn)骨科西區(qū)繼續(xù)治療主訴全身多處疼痛不適入院診斷車禍外傷，全身多發(fā)傷：1、左枕部顱內(nèi)板下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血2、右側(cè)顴骨、顴弓及翼突外側(cè)板骨折3、雙肺下葉背段肺挫傷；右側(cè)第2-10肋骨多發(fā)骨折4、右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折5、右側(cè)恥骨上下支骨折6、右側(cè)額顳頂及左頂部頭皮血腫7、左足背皮膚挫裂傷既往史無個人史無家族史無輔助檢查頭顱CT左枕部顱內(nèi)板下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顴骨、顴弓及翼突外側(cè)板骨折，右側(cè)額顳頂及左頂部頭皮血腫胸部CT右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折；雙肺下葉背段肺挫傷；右側(cè)第2-10肋骨多發(fā)骨折胸腔彩超雙側(cè)胸腔積液肝膽脾彩超肝大小正常，肝內(nèi)多發(fā)囊腫；脾胰未見異常心臟彩超主動脈瓣返流（輕）、三尖瓣返流（中）視神經(jīng)MR右側(cè)眼眶外側(cè)壁及顴弓骨折并骨髓水腫3／84／85／88／8臨床意義血紅蛋白（g/L）71.87987.4紅細(xì)胞壓積(%)21.5491.4626.48嗜中性粒細(xì)胞百分比(%)83.8969.41降鈣素原（ng/ml）0.14白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）10.711.54體內(nèi)存在感染灶D-二聚體（ng/ml）6130超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）37.15體內(nèi)存在感染灶總蛋白（g/L）60.1BNP（ng/L）心功能差輔助檢查：胸片治療經(jīng)過：ICU予降顱壓、止痛、抗感染、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持等治療。請神經(jīng)外科、骨科、胸外科、眼科、耳鼻喉科等會診。8月3日行胸腔穿刺引流術(shù)，首次引出600ml淡紅色血性液體，留置胸腔閉式引流瓶。轉(zhuǎn)入骨科后于8月10日拔除胸腔閉式引流管并行右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開植骨內(nèi)固定術(shù)。護(hù)理評估：功能及系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估轉(zhuǎn)入時生命體征T：36.5℃，P：94次/分，R：14次/分，Bp:115/57mmHg,Spo2:95%循環(huán)系統(tǒng)主動脈瓣返流（輕）、三尖瓣返流（中）呼吸系統(tǒng)右下肺呼吸音偏低，左下肺可聞及濕羅音，留置右側(cè)胸腔閉式引流管神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，瞳徑約3.0mm，對光反射靈敏消化系統(tǒng)腹平軟，肝脾肋下未捫及，全腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音3～4次/分泌尿系統(tǒng)傷后未解大便，留置導(dǎo)尿管個人史及社會關(guān)系患者育有四女一子，平日能獨(dú)立生活，身體健康，與親朋維持良好的關(guān)系。有社會保險心理及情感患者焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后。子女每天床邊陪護(hù)，照顧周到項(xiàng)目指標(biāo)轉(zhuǎn)入時評估1、SPICES評估睡眠難入睡、易醒進(jìn)食協(xié)助進(jìn)食，進(jìn)食量少失禁留置導(dǎo)尿意識清醒跌跤跡象（MORSE評估）55分，屬跌倒高風(fēng)險皮膚（Braden評估）13分，屬中度風(fēng)險2、專科評估肌力評定右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，左上肢及左下肢肌力正常疼痛評分（面部表情評分法）6分，屬中度疼痛格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）14分洼田飲水試驗(yàn)3級咳嗽反射試驗(yàn)減弱深靜脈栓塞風(fēng)險評估（Autar評分）14分（中度風(fēng)險）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）7分，屬于營養(yǎng)危險狀態(tài)3、社會功能生活自理能力（BADL評分）10分，屬極嚴(yán)重功能缺陷護(hù)理問題：現(xiàn)存的護(hù)理問題：疼痛氣體交換受損軀體移動障礙排尿障礙自理能力缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識缺乏焦慮潛在的護(hù)理問題：1、有誤吸的危險有感染風(fēng)險有皮膚完整性受損的危險有發(fā)生肺栓塞及深靜脈栓塞的風(fēng)險護(hù)理問題1：疼痛日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價疼痛與全身多處骨折有關(guān)患者的疼痛感有緩感1、為患者擺放舒適的功能體位2、為患者翻身時動作要輕柔3、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間4、遵醫(yī)囑予止痛藥，觀察用藥效果患者自訴疼痛感減輕護(hù)理問題3：氣體交換受損日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價氣體交換受損與多處肋骨骨折及胸腔積液、留置胸腔閉式引流管有關(guān)1、保持正常呼吸功能2、血氧飽和度正常3、無發(fā)生肺部炎癥1、為患者擺舒適的體位，床頭抬高30°2、進(jìn)行早期呼吸功能訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸運(yùn)動3、予胸帶保護(hù)4、遵醫(yī)囑予中流量吸氧及霧化吸入患者掌握呼吸功能訓(xùn)練方法，無發(fā)生肺部炎癥護(hù)理問題3：軀體移動受限日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價軀體移動受限患者全身多處骨折、關(guān)節(jié)運(yùn)動功能受限1、患者在少量幫助下進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移2、四肢活動逐步恢復(fù)正常功能1、向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)2、與醫(yī)生一起制訂康復(fù)計(jì)劃，鼓勵患者克服疼痛及心理顧慮，堅(jiān)持主動運(yùn)動及被動運(yùn)動相結(jié)合：踝泵運(yùn)動、伸指握拳運(yùn)動每次20分鐘，每天4～5次患者可以自行翻身護(hù)理問題5：排尿障礙日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價排尿障礙患者留置導(dǎo)尿管在拔除尿管后患者能自行排尿1、與醫(yī)生溝通，盡早拔除尿管2、進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練7/8拔除尿管后，患者解小便困難，尿潴留。再次留置尿管護(hù)理問題6：自理能力缺陷日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價自理能力缺陷生活自理能力（BADL評分）10分，屬極嚴(yán)重功能缺陷1、患者臥床期間生活需要得到滿足2、患者生活逐步自理1、留專人照顧，協(xié)助生活自理2、鼓勵患者最大程度自理，由陪護(hù)協(xié)助準(zhǔn)備用物，自己洗漱、進(jìn)食、如廁等3、加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，擺放肢體功能位患者在家屬協(xié)助下可自行刷牙、洗臉、吃飯護(hù)理問題7：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）7分，屬于營養(yǎng)危險狀態(tài)2、血紅蛋白71.8g/L3、總蛋白60.1g/L患者的營養(yǎng)狀況得到改善1、指導(dǎo)家人為患者提供高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，如肉、蛋、魚類、豆制品、脫脂奶粉、等2、與醫(yī)生溝通進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)3、邀請營養(yǎng)科會診并作飲食指導(dǎo)1、患者營養(yǎng)狀況得到改善，胃納情況較前增多2、總白蛋白值升高護(hù)理問題8：知識缺乏日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價知識缺乏缺乏所患疾病的相關(guān)知識基本掌握所患疾病知識1、耐心向患者講解有關(guān)疾病的知識，告知病情的進(jìn)展與預(yù)后、康復(fù)訓(xùn)練的重要性等2、與醫(yī)生合作做好宣教工作患者對疾病有一定的認(rèn)識，家屬表示理解，配合治療護(hù)理問題9：焦慮日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價焦慮1、患者車禍意外突然發(fā)生，生活狀態(tài)改變2、擔(dān)心疾病預(yù)后31、患者焦慮感減輕，能夠積極配合治療1、多關(guān)愛患者，了解患者的心理狀態(tài)，為患者講解疾病相關(guān)知識及預(yù)后2、取得家屬的配合，支持和鼓勵患者3、正確引導(dǎo)患者，提供成功案例，樹立康復(fù)信心4、與患者一起制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃調(diào)動患者的積極性患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療潛在護(hù)理問題1：有感染的風(fēng)險日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價有感染風(fēng)險與留置胸腔閉式引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)沒有發(fā)生管道相關(guān)性感染1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持胸腔穿刺口無菌狀態(tài)，保持會陰部清潔衛(wèi)生2、做好二次固定，避免損傷粘膜3、防止引流液及尿液逆流4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素1、10/8順利拔除胸腔閉式引流管2、尿液分析結(jié)果正常潛在護(hù)理問題5：有誤吸的危險日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價有誤吸的危險洼田飲水試驗(yàn)3級不發(fā)生吸入性肺炎1、進(jìn)食時抬高床頭30°，進(jìn)食頭頸稍前屈體2、指導(dǎo)進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽，一口量不宜過大3、不要選擇過硬食物，也不要選擇過流質(zhì)食物，可選擇面條、面羹等4、進(jìn)食后保持口腔清潔衛(wèi)生洼田飲水試驗(yàn)2級，無發(fā)生吸入性肺炎潛在護(hù)理問題3：有皮膚完整性受損的危險日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)局評價有皮膚完整性受損的危險皮膚（Braden評估）：13分，屬中度風(fēng)險2、患者偏瘦，皮膚薄沒有發(fā)生皮損、壓瘡1、使用氣墊床，翻身枕，定時翻身2、床上擦浴時動作輕柔，保持皮膚清潔、干爽3、骨隆突處加強(qiáng)保護(hù)，予按摩及墊海綿墊4、大小便污染后隨時更換，并用溫水清洗臀部皮膚7/8患者腹瀉5次，骶尾部出現(xiàn)約8cm×10cm皮炎，予外涂爐甘石后皮炎漸消褪；全身無發(fā)生壓瘡潛在護(hù)理問題4：有發(fā)生肺栓塞及深靜脈栓塞的風(fēng)險日期護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施結(jié)