巡診嬰幼兒腹瀉

巡診嬰幼兒腹瀉郝寶寶（化名），女，2Y2M，發(fā)熱伴腹瀉16天

急診轉來，一般情況可現(xiàn)病史3月19日，無明顯誘因發(fā)熱，T38.5℃，伴黃綠色稀便，12-13次/天，無惡心、嘔吐、腹痛、便血、流涕、咳嗽等，就診于當地婦幼保健院，血常規(guī)提示“細菌感染、病毒感染”3月20日，就診于北京兒研所，查血常規(guī)提示“細菌感染”，便常規(guī)示：WBC20/HPF，RBC150/HPF，OB（+）；予頭孢呋辛靜注抗感染及退熱等對癥處理，無明顯好轉，出現(xiàn)黃綠色稀水樣便3月21日，換為頭孢曲松靜注8天，病情好轉，排黃色糊便，7-8次/天，無發(fā)熱現(xiàn)病史3月29日，換為頭孢克肟干混懸劑口服，再次發(fā)熱，T38.5℃，出現(xiàn)黃綠色絮狀便，6-7次/天，伴嘔吐，為胃內容物，非噴射性，5-6次/天4月2日，就診于我院門診，查血常規(guī)：WBC17.66×10^9/L↑，NEU%71.8%↑，LY%18.2%；CRP38mg/L↑；便常規(guī)：WBC20/HPF↑，RBC0/HPF，快速輪狀病毒鑒定（+）；CK-MB60U/L↑。急診予對癥補液、止瀉、保心肌治療，現(xiàn)患兒排黃綠色稀水樣便，12-14次/天，伴發(fā)熱，T38.2℃，無嘔吐4月4日，收入院發(fā)病以來，精神、食欲較差，睡眠可，大便如上述，小便可，體重減輕約1.5kg既往史：無殊，否認過敏史，按計劃接種疫苗個人史：第2胎第2產，足月剖宮產，無窒息缺氧史，出生后有新生兒黃疸史，母孕期健康；人工喂養(yǎng)（配方奶）24月，5月開始按計劃添加輔食；生長發(fā)育同正常同齡兒家族史：父母體健，有一姐姐10y，幼時有濕疹、鼻炎、哮喘史，現(xiàn)好轉；否認家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史體格檢查T38.2℃，P114次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，Wt10kg神志清楚，精神稍差，輕度脫水貌全身皮膚黏膜稍干燥，彈性稍差，雙眼窩無明顯凹陷，哭時淚稍少，卡疤陽性，手腳不涼心、肺查體未及異常全腹平軟，觸診無哭鬧，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），叩診鼓音，肝、腎區(qū)無叩痛移濁（-），腸鳴音正常，2-3次/分肛周皮膚發(fā)紅脊柱四肢、神經查體未見異常輔助檢查2016-04-02腹部超聲：胰腺不腫，目前未見腸套疊及腸梗阻征象，腸管積液淤張，未見膿腫及包塊，未見腹水。2016-04-04血常規(guī)+CRP：WBC13.60×10^9/L↑，NEU7.36×10^9/L↑，NEU%54.1%，LY%36.9%，HGB99g/L↓，CRP48mg/L↑2016-04-04便常規(guī)：黃綠色稀軟便，WBC2/HPF，RBC0/HPF，OB（-），未見蟲卵、阿米巴原蟲2016-04-04大便球桿比：1:202016-04-04尿常規(guī)：正常輔助檢查2016-04-04血氣分析（靜脈血）：pH7.440↑，pCO226.0mmHg↓，pO239.0mmHg，HCO3-17.7mmol/L↓2016-04-04肝腎脂全+心肌酶：K3.26mmol/L↓，Na133.9mmol/L↓，Alb33.4g/L↓，Cr26.1umol/L↓，CK-MB51U/L↑，余正常病例特點女性幼兒，急性起病，亞急性病程腹瀉伴發(fā)熱，為黃綠色稀水樣便，無膿血便，抗生素治療有效但病情反復既往史無殊；個人史：新生兒黃疸史；家族史：姐姐幼時患濕疹、鼻炎、哮喘查體：中度發(fā)熱，余生命體征平穩(wěn)；精神稍差，輕度脫水貌；心肺腹（-）；脊柱四肢、神經（-）輔助檢查：血象高，以中性粒為主，輕度貧血；大便：快速輪狀病毒鑒定（+），球桿比：1:20；CRP↑；低血鉀、低血鈉、代酸合并呼堿；CK-MB↑；腹部超聲：腸管積液淤張初步診斷遷延性腹瀉輪狀病毒感染細菌感染？抗生素相關性腹瀉？輕度等滲性脫水低鉀血癥、低鈉血癥代酸合并呼堿輕度貧血心肌損害治療補液：予0.9%氯化鈉200ml擴容，后予1/2張含鉀溶液補充累積丟失量，根據腹瀉情況補充繼續(xù)丟失量對癥退熱、止瀉、保心肌拉氧頭孢0.5gbid抗感染調節(jié)腸道菌群，補充維K（不常規(guī)），予免牛奶幼兒飯嬰幼兒腹瀉在我國嬰幼兒發(fā)病率占第二位6個月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高特點：大便次數增加和大便性狀改變嬰幼兒易感因素：消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，水代謝旺盛生長發(fā)育需要大，胃腸道負擔重機體防御功能差腸道菌群失調人工喂養(yǎng)病因（感染性因素）病毒：輪狀病毒、諾如病毒等細菌侵襲性細菌：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、志賀氏菌、沙門氏菌等產毒性細菌：霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌等真菌：念珠菌、毛霉菌等寄生蟲：隱孢子蟲，腸賈第鞭毛蟲，溶組織型阿米巴，環(huán)孢子蟲腸道外感染也可產生腹瀉抗身素相關性腹瀉：耐藥金葡、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌、真菌等輪轉病毒腸炎：秋冬季，6個月-2歲多見，最早表現(xiàn)為發(fā)熱，便次多、量多、蛋花湯樣便，無腥臭，常伴脫水、酸中毒，鏡檢基本正常侵襲性細菌（侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等）引起的腸炎：多夏季，高熱、腹痛、嘔吐、頻瀉、里急后重，粘液便伴膿血，鏡檢大量紅白細胞，可培養(yǎng)出致病菌產毒性細菌（產毒性大腸桿菌、霍亂弧菌等）：多夏季，嘔吐、頻瀉、水樣伴粘液便，常伴脫水和電解質紊亂，鏡檢少量或無白細胞幾種常見類型腸炎抗生素誘發(fā)的腸炎金葡：繼發(fā)于大量使用抗生素后，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、中毒癥狀、脫水、電解質紊亂，暗綠色大便，量多伴粘液鏡檢：膿細胞、Gram（+）球菌便培養(yǎng)：凝固酶（+）的葡萄球菌偽膜性腸炎（難辨梭狀芽胞桿菌腸炎）：用藥1w或停藥4~6周發(fā)病，頻瀉，黃綠色水樣便，脫水、腹痛、腹脹、全身中毒癥狀。大便厭氧菌培養(yǎng)（+）真菌性腸炎幾種常見類型腸炎病因（非感染性因素）飲食因素喂養(yǎng)不當：多為人工喂養(yǎng)過敏性腹瀉雙糖酶缺乏或活性低：乳糖不耐受氣候因素受涼口渴多飲……發(fā)病機制滲透性腹瀉—腸腔內食物淤積分泌性腹瀉—腸毒素使電解質分泌過多滲出性腹瀉—侵襲性感染致炎癥腸道功能異常性腹瀉—蠕動功能異常多種機制共同作用臨床表現(xiàn)急性vs慢性<2w：急性2w-2m：遷延性>2m：慢性急性腹瀉共同表現(xiàn)：輕型：飲食因素、腸道外感染引起；納差、溢乳、嘔吐、便頻但量不多、水樣便，無脫水及全身中毒癥狀重型：腸道內感染；較重的胃腸道癥狀，明顯脫水、電解質紊亂、全身感染中毒癥狀（發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊、昏迷、休克）遷延性和慢性腹瀉：可由急性腹瀉遷延不愈而來需全面體格檢查及輔助檢查診斷和鑒別診斷急性/慢性？輕型/重型？感染性疾??？腸道外感染？感染性腹瀉？抗生素？闌尾炎？……非感染性疾??？食物過敏？炎癥性腸病？先天畸形？……評估脫水（程度、性質）？酸堿失衡和電解質紊亂（如酸中毒、低鉀、低鈣）？治療（急性腹瀉）一般治療：鼓勵進食，可少吃多餐，避免粗纖維蔬菜、水果、高糖食物嚴重嘔吐者可禁食4~6h預防/糾正脫水、水電解質紊亂和酸堿失衡抗感染治療病毒及非侵襲性細菌所致的水樣瀉：一般不用抗生素非侵襲性細菌性腸炎導致明顯中毒癥狀、新生兒、體弱嬰兒、重癥兒：根據藥敏選抗生素侵襲性細菌所致：抗G-桿菌及大環(huán)內酯類抗生素經驗性治療、結合糞便培養(yǎng)及藥敏結果選用抗生素（經驗性：三代頭孢）抗生素大腸桿菌：慶大、諾氟沙星、三代頭孢空腸彎曲桿菌：紅霉素、慶大、氯霉素、諾氟沙星鼠傷寒：氨芐、慶大、諾氟沙星、三代頭孢金葡：萬古霉素、鄰氯青霉素偽膜腸炎（難辨梭狀芽胞桿菌）：萬古霉素、滅滴靈真菌：制霉菌素注：兒童多選三代頭孢、萬古霉素，對氨基糖苷類、喹諾酮類慎用。治療（急性腹瀉）對癥治療腸粘膜保護劑：如蒙脫石粉腸道微生態(tài)療法：如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑抗分泌治療：腦啡肽抑制劑消旋卡多曲WHO推薦常規(guī)補鋅，尤其是5歲以下的孩子：20mg/d；<2m：10mg/d，均需補充10d避免用止瀉劑（e.g.洛哌丁胺）脫水與液體療法有無脫水？程度與性質？伴隨的電解質紊亂？酸堿失衡？脫水程度輕中重丟失體液≤5%5%~10%≥10%精神狀態(tài)稍差萎靡/煩躁淡漠/昏迷眼淚有少無口渴輕明顯煩渴皮膚稍干燥干燥，彈性差干燥，彈性極差粘膜稍干燥干燥極干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿休克征無不明顯脈細，BP↓（等滲性）脫水程度判斷脫水性質低滲等滲高滲丟失的液體細胞外液↓，且向細胞內液轉移細胞外液細胞內液↓，且向細胞外液轉移病因營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉、低鹽并利尿急性腹瀉、嘔吐、胃腸引流高熱、大汗、腹瀉輸高張液血鈉mmol/L<130130~150>150口渴早期不明顯一般早期即有，煩渴皮膚彈性極差、濕冷干燥、彈性差干燥、彈性正常循環(huán)衰竭早且嚴重重癥才有循環(huán)衰竭一般無衰竭精神極度萎靡萎靡煩躁興奮激惹，后昏迷尿量早期不減少減少早期即明顯減少酸堿失衡代酸：pH<7.30糾酸：pH<7.30可給堿性液

重度脫水伴酸中毒需糾酸輕度中度重度HCO3-13~18mmol/L9~13mmol/L<9mmol/L癥狀無明顯癥狀呼吸深大、嘔吐、煩躁昏睡心率減慢、低血壓、心力衰竭、死亡注：新生兒、小嬰兒呼吸改變不典型電解質紊亂低鉀：血清K+<3.5mmol/L（正常3.5-5.5）表現(xiàn)：心血管、神經肌肉、泌尿系統(tǒng)注意：脫水酸中毒未糾正時血鉀相對不低，注意復查血鉀低鈣：<1.75~1.88mmol/L（正常2.25-2.75）表現(xiàn)：手足搐搦、喉痙攣、全身驚厥低鎂：補鈣后癥狀不緩解要考慮低鎂液體療法—口服補液（ORT）預防脫水及治療輕~中度脫水輕度脫水：50~80ml/kg中度脫水：80~100ml/kg8~12h補足累積損失禁忌：新生兒、明顯腹脹、嘔吐及其他嚴重并發(fā)癥者口服補液鹽（ORS）：傳統(tǒng)配方為2/3張，新ORS糖和鈉各75mmol/L，約1/2張（適合等滲脫水）液體療法—靜脈補液中度以上脫水、吐瀉重或腹脹者原則：三定定量、定性、定速三先先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢兩補見尿補鉀、見痙補鈣補液分步累積丟失繼續(xù)丟失生理維持定量、定性、定速（第一天補液）輕度中度重度第1天補液總量ml/kg90-120120-150150-180累積丟失ml/kg30-5050-100100-150總量的一半，8-12h內補完，8-12ml/kg/h繼續(xù)丟失剩余的一半在第12-16h補完，5ml/kg/h生理維持注：對于營養(yǎng)不良、體質衰弱兒應適當減少補液量定量、定性、定速低滲等滲高滲溶液張力2/3張1/2張1/3張注：1）脫水糾正后張力改為1/4~1/5張2）脫水性質不能確定時（非重度脫水）：1/2張（按等滲性脫水補液）液體張力等張：NS、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸鈉0張：GS按體積比計算液體張力：3:2:1（GS：NS：1.4%NaHCO3）擴容適應癥：重度脫水有明顯周圍循環(huán)衰竭定量：10-20ml/kg，總量≤300ml定性：等張液，常用2:1等張液定速：30-60min內輸入擴容所用液體包括在最初8-12h的累計丟失補液里，剩下的繼續(xù)輸，約5ml/kg/h糾酸pH<7.3用堿性液擴容時用1.4%碳酸氫鈉代替2:1液堿量公式不用記，首次補半量（考慮機體代償）補鉀、補鈣見尿加鉀/有尿補鉀（6h內有尿/膀胱有潴留尿算有尿）靜脈K