2023復發(fā)性宮頸癌盆腔廓清術中國專家共識01

摘要宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，在規(guī)范性治療后，仍有15%～30%的患者在2~3年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。對于這些腫瘤復發(fā)的患者，特別是放療后患者，缺少有效的治療方案，除了化療、免疫治療等方式，手術治療主要是盆腔廓清術。盆腔廓清術可延長患者無疾病生存期及總的生存期，但也存在手風險大、費用高及患者的生活習慣改變等問題。因此，中國研究型醫(yī)院學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會組織專家制定了《復發(fā)性宮頸癌盆腔廓清術中國專家共識》,旨在為復發(fā)性宮頸癌患者實施盆腔廓清手術提供指導性意見。一、盆腔廓清術的臨床意義在既往放療后盆腔復發(fā)的宮頸癌患者中，化療的應答率相對較差，治療方法受限，這使得盆腔廓清術成為了這些患者潛在可行的治療手段，用于治療腫瘤及改善患者生活質(zhì)量。目前已有報道顯示，盆腔廓清術對婦科惡性腫瘤的治療有效，5年生存率可達41%。2022年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南中指出，對于放療后盆腔中心性復發(fā)的宮頸癌患者可以采用盆腔廓清術進行治療。二、盆腔廓清術的分類根據(jù)手術切除器官位于盆腔的位置，分為了前盆腔廓清術、后盆腔廓清術和全盆腔廓清術。①前盆腔廓清術：對于累及膀胱的患者，切除整個膀胱(尿道)、子宮和陰道；②后盆腔廓清術：對于累及直腸的患者，切除陰道、子宮和累及的直腸(肛門);③全盆腔廓清術：對于累及膀胱和直腸的患者，切除膀胱(尿道)、陰道、子宮和直腸(肛門)。根據(jù)切除范圍與肛提肌的關系，又分為三型：I型切除范圍在肛提肌以上，II型切除范圍為肛提肌水平以下不包含外陰切除，III型則切除范圍在肛提肌水平以下包含外陰切除。表1盆腔廓清術的手術切除范圍子宮陰道外陰直腸+十++_+++_+++十十十+一十十十+十+十十十注：+:需要切除；-:不需要切除；+/-:需要評估后決定是否三、盆腔廓清術的適應證1、盆腔廓清術的適應證目前國內(nèi)外專家認為盆腔廓清術的患者需滿足以下條件：①放療后和(或)盆腔中心性復發(fā)的宮頸癌；②復發(fā)腫瘤直徑小于5cm;③患者身體狀況、以及內(nèi)科合并癥經(jīng)評估可以耐受手術者。2、姑息性盆腔廓清術的適應證姑息性盆腔廓清術是指對無法進行根治性切除的復發(fā)或晚期宮頸癌患者，而出現(xiàn)嚴重的癥狀影響生活質(zhì)量時而選擇的姑息性手術。該手術可能改善患者生活質(zhì)量，不一定改善患者生存預后，且容易出現(xiàn)術后嚴重并發(fā)癥，應當謹慎選擇。3、盆腔廓清術的禁忌證目前認為出現(xiàn)盆腔以外的腫瘤轉(zhuǎn)移、腹膜播散、坐骨神經(jīng)或腰骶叢神經(jīng)侵犯、盆腔外淋巴結轉(zhuǎn)移的患者是盆腔廓清術的絕對禁忌證。專家推薦：盆腔廓清術是一種可用于放療后盆腔中心性復發(fā)性宮頸癌的手術治療方案，姑息性盆腔廓清術有可能改善患者癥狀及生活質(zhì)量、不一定改善患者生存預后。不建議將盆腔廓清術作為晚期子宮頸癌患者的初始治療。四、盆腔廓清術的術前評估1、腫瘤臨床評估宮頸/陰道脫落細胞學檢查通常對于腫瘤的復發(fā)有一定價值，但首選活檢組織病理學檢查。進行婦科檢查時，需要評估復發(fā)腫瘤與鄰近組織、側(cè)盆壁的關系，同時需要進行腹股溝及鎖骨上淋巴結的檢查，以除外發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。2、腫瘤影像學評估正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT)能夠區(qū)分盆腔病灶是否存在腫瘤活性，還是放療后的盆腔組織纖維化改變。增強CT掃描也可以發(fā)現(xiàn)肺、縱隔和肝等部位的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。盆腔磁共振成像(MRI)可以更準確地評估腫瘤與周圍臨近器官、骨盆壁之間的關系。還有一些侵入性內(nèi)鏡檢查，如膀胱鏡、腸鏡等，有助于明確腫瘤是否侵犯相關臟器。3、營養(yǎng)狀況評估NutritionandMetabolism)建議手術患者應特別注意營養(yǎng)風險情況，如6個月內(nèi)體重減輕大于10%,體質(zhì)量指數(shù)小于18.5kg/m2,主觀整體營養(yǎng)評估程度C,或血清白蛋白小于34、多學科團隊評估在對于放療后盆腔中心性復發(fā)的患者需要進行多學科團隊會診，進行腫瘤臨床評估、影像學評估，充分討論并制定手術方案，圍手術期病情及并發(fā)癥的監(jiān)測。高分辨率MRI工圖1復發(fā)性宮頸癌盆腔廓清術前評估流程五、盆腔廓清術的手術要點1、術中腫瘤可切除的情況術中首先要進行全面探查，進一步明確手術切除范圍，以及盆腔廓清術類型。在難以區(qū)分是腫瘤累及盆壁還是放療后組織纖維化使得腫物與盆壁相對固定時，應當充分游離腫物周圍邊緣后，以保證手術切緣陰性。當腫瘤未累及陰道下1/3或外陰時，可以考慮在提肛肌水平以上保留足夠的直腸進行腸吻合。2、術中腫瘤不可切除的情況建議在發(fā)現(xiàn)術中存在不可切除的情況下，應當充分考慮患者的臨床癥狀，殘余腫瘤負荷和其他替代治療方案的選擇，并盡量降低患者術后并發(fā)癥。3、臟器功能重建手術(1)泌尿系統(tǒng)重建：在全盆腔廓清患者中，可選擇濕性結腸雙腔造口同時進行泌尿系統(tǒng)及腸道重(2)腸道功能重建：在后盆腔廓清或全盆腔廓清的患者中需要切除直腸及部分乙狀結腸。若在既往治療過程中接受全量放射治療的患者，通常選擇乙狀結腸永久性經(jīng)皮造瘺，以避免出現(xiàn)腸吻合口瘺；未接受放射治療，且提肛肌水平以上的盆腔廓清術患者，可以考慮行腸吻合術。(3)盆底功能重建：目前國內(nèi)外均有報道，通過采用自體組織以及材料組織方法等進行盆底功能重建后，填充修補缺失的盆底、會陰組織，可以改善患者生活質(zhì)量及生存預后。六、盆腔廓清術的圍手術期管理及并發(fā)癥防治在盆腔廓清術后，患者通常轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房(ICU)進行術后護理。在圍手術期需要積極糾正貧血，通過輸注血制品及凝血物質(zhì)，同時需要保證患者術后的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的輸注?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可以轉(zhuǎn)到普通病房進行后繼康復治在盆腔廓清術后，多達40%的患者出現(xiàn)一個或多個嚴重并發(fā)癥(Clavien-DindoIII/IV級),如膿毒血癥、心肺并發(fā)癥和傷口感染等并發(fā)癥等。此外，盆腔廓清術患者還存在一些相對特殊的并發(fā)癥，包括”空盆腔綜合征”的后遺癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、術后營養(yǎng)等方面。1、空盆腔綜合征空盆腔綜合征是指以會陰/陰道切口愈合不良、會陰疵、復雜性痿等為表現(xiàn)的一系列并發(fā)癥的統(tǒng)稱。在盆腔廓清術中需要進行盆底功能重建，如游離大網(wǎng)膜瓣、游離肌瓣/肌皮瓣、可吸收材料等進行盆底填充，利用大網(wǎng)膜吸收包裹能力，可吸收材料的腹膜化，以及肌瓣/肌皮瓣隔離腸管與骨質(zhì)粘連，降低術后腸梗阻、腸痿等空盆腔綜合征的發(fā)生風險。2、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥各種泌尿系重建后的早期和晚期并發(fā)癥相似，主要是下尿路感染和腎盂腎炎、輸尿管狹窄、尿石癥、尿瘺，更罕見的是維生素B12缺乏和代償性酸中毒。超過一半的泌尿系重建存在無癥狀菌尿，這些病例不需要抗生素治療?；啬c代膀胱與濕性結腸雙腔造瘺相比，泌尿系瘺的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別，但濕性結腸雙腔造瘺的總體并發(fā)癥較少，比如敗血癥、盆腔積液，這可能與術中無小腸切除吻合相關。3、消化系統(tǒng)并發(fā)癥盆腔廓清術后的消化系統(tǒng)重建并發(fā)癥主要有腸梗阻、腸瘺、造瘺口相關并發(fā)癥。造瘺口相關的并發(fā)癥如造口狹窄、出血、內(nèi)陷、皮炎等，通過選擇合適的造口位置、大小，嚴密縫合腸管與筋膜、皮下組織，保持造口皮膚干燥等措施可以降低相應并發(fā)癥的發(fā)生。對于放療后患者，通常不建議回腸代膀胱，可能會增加腸瘺風險。4、盆腔廓清術患者的營養(yǎng)管理與其他腹部大手術的患者比，盆腔廓清術后患者通常在術后第一天開始全腸外營養(yǎng)，一旦患者胃腸道功能恢復，建議盡早恢復飲食，可適當增加腸內(nèi)營養(yǎng)補充。有證據(jù)表明，與未接受口服營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良患者相比，口服營養(yǎng)支持可改善患者術后體重減輕。七、盆腔廓清術的術后輔助治療從復發(fā)性宮頸癌的輔助治療上來考慮，主要分為放療、化療和免疫靶向治療。放射治療在復發(fā)性宮頸癌患者中關注熱點在于術中放療(IORT),如果術中對于切緣陽性的部位進行IORT,可顯著降低腫瘤復發(fā)率,提高術后生存率。雖然NCCN指南等國際指南針對晚期復發(fā)婦科腫瘤推薦了多種化療方案，包括紫杉類、鉑類、拓撲替康等單藥或聯(lián)合方案，但盆腔廓清術術后輔助化療的研究較少。國內(nèi)外的研究在術后輔助化療與患者預后的影響也不一致，因此對盆腔廓清術術后輔助化療指征、方案、劑量及療程等尚需進一步研究。對有盆腔廓清術后的患者來說，隨訪的目的不僅僅是關于腫瘤情況的隨訪，還需要包括對于患者術后的生活質(zhì)量以及并發(fā)癥的隨訪及處理，提供社會心理和教育培訓以改善生活質(zhì)量。建議在盆腔廓清術后，前2年應每3個月進行一次復診，第2～5年每6個月檢查一次,需要根據(jù)每個患者的具體情況評估實驗室以及影像學檢查。盆腔廓清術是一種復